El Test de Evitación Conductual (TEC) más ampliamente utilizado es uno en que el sujeto intenta ascender a través de una jerarquía de situaciones crecientemente temerarias y que requiere un mayor contacto íntimo con el objeto temido. Por ejemplo, se le puede requerir al sujeto que permanezca a una cierta distancia de una serpiente, después que permanezca al lado de un tanque que contenga la serpiente, después que toque a una serpiente llevando un guante grueso en la mano y a través de varios pasos intermedios, acabar con la serpiente encima de él.
Es posible elaborar un escalonamiento Guttman, de la jerarquía de situaciones de manera que todos los sujetos que consigan realizar un ítem determinado de la jerarquía pueda también conseguir todos los ítems más fáciles. De esta manera, es posible registrar el número de ítems realizados antes y después del tratamiento y obtener una medida directa de la conducta fóbica. Además, las medidas del estado subjetivo del sujeto y de la activación fisiológica pueden ser realizadas durante el trascurso del test conductual de manera que los componentes de la ansiedad puedan ser medidos antes y después del tratamiento y puedan así evaluarse los cambios.
La mayoría de los mayores grupos de investigación que investigan sobre la agorafobia han intentado usar alguna forma de test conductual, pero no se ha elaborado hasta la fecha ningún método que sea plenamente satisfactorio. Los miedos de los agorafóbicos no caen dentro de una dimensión universal que sea trasladable a un escalonamiento tiempo Guttman. Los pacientes temen diferentes cosas e incluso si temen un grupo común de situaciones, pueden no coincidir en el ordenamiento de tales situaciones en función del miedo que puedan provocarles. Además, las situaciones que los agorafóbicos temen son complejas y no pueden ser controladas fácilmente, de manera que el examen de tales miedos supone una pérdida de tiempo y una fuente de error.
Se han intentado diferentes abordajes, Emmelkamp y sus colaboradores basaron su medida conductual en el tiempo que los pacientes se mantenían alejados de un lugar seguro. Ellos pedían al paciente que se mantuviera fuera de su casa o del hospital tanto tiempo como les fuera posible sintiéndose tranquilos y sin tensión. Este tiempo era considerado como una medida de miedo. La medida ha probado ser sensible a los efectos del tratamiento en los estudios que este grupo ha llevado a cabo. Sin embargo, la medida tiene al menos dos desventajas: la primera es que el tiempo invertido fuera de casa no es lo esencial en el caso de la agorafobia, tan solo está relacionado con el problema del paciente. En general, cuanto más tiempo estén los pacientes fuera de casa, con más probabilidad se puede esperar que se hayan alejado de ella y con más probabilidad pueden haberse enfrentado a situaciones difíciles y temerarias. Sin embargo, esto no tiene por qué ser siempre así. La segunda desventaja en esta forma de examen es que el paciente sea enseñado a permanecer en el exterior hasta que empiece a sentirse incomodo o tenso y tenga que volver al sitio seguro rápidamente. Estas instrucciones son simples. Es muy probable que muchos pacientes se sientan tensos e incómodos durante gran parte del tiempo y por lo tanto tiendan a sentirse así antes de que abandonen su casa para realizar el test conductual. Por lo tanto, los pacientes deben tomar la decisión de forma inevitable sobre el nivel de tensión o incomodidad que es aceptable para ellos mismos y para el terapeuta. No se trata simplemente de la presencia o ausencia de tensión. Tal valoración puede sin duda verse fácilmente alterada por las características implícitas en la situación, y por esta razón, cualquier cambio observado después del tratamiento podría reflejar no tan solo reducciones en la evitación fóbica sino también alteraciones en la valoración que realice el paciente respecto a lo que está preparado para tolerar antes de que él califique sus sensaciones como tensión.
Los autores de este libro obtuvieron una jerarquía de situaciones fóbicas de cada paciente. Esta jerarquía intentaba representar la total variedad de situaciones fóbicas desde las más fáciles hasta las más difíciles y luego fueron utilizadas como la base de un test conductual individual. La jerarquía fue elaborada pidiendo primero a cada paciente que describiera dos situaciones en una de las cuales se sintiese totalmente relajado mientras que la otra debe ser la situación más difícil que él/ella pudiera imaginar. Después se le pedía al paciente que elaborara un intervalo entre estas dos situaciones y describiera una tercera situación que ocupara la posición central dentro de la dimensión de miedo. Después él/ella proporcionaría dos situaciones centrales entre el límite superior e inferior de la mitad de la dimensión original, y así hasta que se elaborara una jerarquía de 15 ítems. Después el paciente debía confirmar que los 15 ítems elaborados de tal manera estuvieran distribuidos en un orden de dificultad ascendente y que ningún aspecto significativo de su miedo hubiera sido omitido. Si alguno se hubiera omitido, se intentaría sustituir uno de los ítems existentes por otro de la fobia. También se intentó asegurar que antes de que comenzase el tratamiento, el paciente pudieses llevar a cabo tres o cuatro ítems de la jerarquía, dejando así espacio para una deterioración significativa o por el contrario una mejora. Esta jerarquía fue utilizada después como base para un test conductual real en las situaciones descritas por el paciente.
Jerarquía del test conductual de un agorafóbico
- Estar en casa con los niños y hacer los quehaceres domésticos
- Caminar hasta la tienda más próxima a fin de comprar algo en un momento tranquilo del día y retroceder
- Coger el autobús solo, recorrer tres paradas y volver andando a casa
- Ir sola en el autobús hasta el centro de una ciudad y volver en autobús
- Caminar hasta la tienda más próxima a fin de comprar algo en un momento concurrido del día y tener que hacer cola para apagar
- Ir sola en el autobús hasta el centro, comprar sola durante media hora y volver
- Subir a una planta en el ascensor
- Subir cinco plantas con el ascensor
- Ir sola en el autobús a visitar a los amigos y ser acompañada en un coche después hasta casa
- Ir con alguien más al cine y sentarse en medio de la sala
- Ir sola en el tren y ser recogida en la estación
- Ir sola en el autobús hasta la estación y volver sola
- Un viaje en tren con los niños
- Viajar en avión con la familia de vacaciones
Ya que estas situaciones son a menudo complejas y el someterlas a examen puede requerir un tiempo considerable, no resultaba práctico al examinar cada ítem de la jerarquía hasta que el paciente alcanzaba uno en el que faltaba. En su lugar, se le pedía al paciente que nombrase los ítems más difíciles de la jerarquía que él o ella se sintiera capaz de enfrentarse en aquel momento. Este ítem se intentaba realizar; si no lo conseguía, entonces el próximo ítem al que se intentaba enfrentar estaba por debajo del anterior. El test se terminaba cuando el paciente o bien fracasaba en un ítem, habiendo realizado el anterior o rehusaba el intentar un ítem superior. Inmediatamente después de haber abandonado la situación, el paciente también valoraba según una escala del 0 al 10 la ansiedad experimentaba. Después del tratamiento, el paciente era sometido a un nuevo test y el ítem intentado antes del tratamiento era repetido de nuevo a fin de comprobar cualquier alteración en el estado subjetivo en una situación constante pero diferente. El ítem más difícil posible era determinado por lo tanto de la misma forma que antes.
El método de valoración más satisfactorio como es el caso del test conductual parece consistir en un simple recuento del número de ítems que el paciente puede llevar a cabo, aunque este método ignore la posición en la jerarquía de los ítems realizados.
La ventaja de esta forma de test conductual consiste en que mide diferentes aspectos del problema del paciente y lo hace de una forma tan objetiva como le resulta posible. No es una medida indirecta de la agorafobia sino un test directo de lo que el paciente puede o no puede hacer y de lo que siente antes las situaciones fóbicas. La desventaja más importante de esta forma de evaluación es que con tales medidas ideográficas es difícil comparar los resultados de diferentes sujetos.
Una medida razonablemente representativa puede ser obtenida pidiendo a los pacientes que realicen registros diarios de las conductas que realizan durante el día. El tiempo invertido fuera de casa es la medida más satisfactoria posible. La validez de esta medida puede ser mejorada si el tiempo invertido en el trabajo o en actividades sociales como visitas a los amigos es excluido debido a que estas situaciones resultan menos temerarias para el paciente y por tanto pueden no ser medidas validas de la agorafobia.
(Información extraída de Agorafobia: Naturaleza y tratamiento / Andrew M.Mathews, Michael G.Gelder, Derek W.Johnston, 1985)
