Durante el sueño, el individuo permanece en un estado de inacción y de suspensión de la conciencia del que es posible despertar. Cuando el despertamiento es parcial o insuficiente, la inacción se convierte en acción, pero la suspensión de los sentidos se mantiene, en particular la capacidad crítica para sopesar y enjuiciar la racionalidad del momento. Este divorcio crea situaciones conflictivas, algunas que conllevan riesgo grave, otras de violencia accidental y las más de agresión no intencionada contra uno mismo o contra el compañero de cama.
La actividad motora durante el sueño parcial o en los estados de su vigilia puede ser compleja e incluye de ambulación, conversación, manipulación de instrumentos y hasta conducción de vehículos, pero siempre manifiesta confusión, irracionalidad y despropósito. La violencia y la agresión sugestivas de un planteamiento inteligente y premeditado, no tienen cabida dentro del sueño o de sus formas parciales y patológicas, por lo que debe considerase alevosas, malintencionadas y cargadas de responsabilidad.
Estados disociados
Son estados del ser con expresión incompleta de su fenomenología, intrusión de fenómenos típicos de un estado en otro o mezcla de uno o varios estados. El concepto permite explicar los comportamientos extraños de las fantasmagorías, en las que existe generación o expresión incompleta de sueño-REM por falta de atonía muscular, los fenómenos parapléjicos por intrusión de la atonía muscular de la vigilia, el sonambulismo y otros episodios menos conocidos como la ensoñación lucida o de más compleja explicación, como los automatismos y los despertamientos confusos.
La arquitectura del sueño requiere una secuencia de estados y de ciclos, cada uno con límites fenomenológicos, de orden eléctrico y de comportamiento muy preciso. Cada estadio presenta múltiples variables electrofisiológicas y neurobiológicas, cuyos núcleos rectores residen en diferentes partes del tronco cerebral, diencéfalo y tálamo.
Los estados disociados mejor conocidos son las intrusiones de sueño REM en la vigilia, las expresiones incompletas de sueño REM, las intrusiones de la vigilia en el sueño REM, las oscilaciones o mezclas de sueño no REM y de vigilia y los trastornos del despertamiento, bien por ser incompleto o por intrusión de la vigilia en el sueño no REM.
Las incursiones del sueño REM o de alguno de sus fenómenos en la vigilia, permiten explicar fenómenos alucinatorios, que se interpretan como episodios oníricos invasores de la conciencia del sujeto despierto. Ondas PGO descarriadas pueden en un momento dado, estimular vivencias fragmentarias en el sujeto despierto, independientemente de la estimulación sensorial real, dando lugar a alucinaciones predominantemente en orden visual. La cataplejía es una intrusión de la atonía muscular del sueño REM en el sujeto despierto. Las expresiones incompletas del sueño REM o sueño REM defectuoso, tienen su máximo exponente en las fantasmagorías que son comportamientos motores en reacción a ensueños intensos, facilitados por la presencia de tono muscular durante el sueño REM. En ausencia de la parálisis muscular habitual y normal del sueño REM, el sujeto conserva la capacidad de reaccionar a sus ensueños con comportamientos motores.
Las invasiones de la vigilia en el sueño REM nos permiten entender esos misteriosos fenómenos de control de los ensueños, que refieren algunos individuos. Quienes así sueñan tienen conciencia de sus ensueños y pueden dirigir la actividad del contenido onírico, llegando incluso a determinar su desenlace.
Las oscilaciones o mezclas de sueño no REM y de vigilia en individuos hipersomnes explican estados automáticos en los que hay solución de continuidad de la vigilia por intrusión abundante de micro sueños. Los despertamientos incompletos o imperfectos ayudan a comprender la fenomenología de los despertamientos confusos durante los cuales el individuo actúa de manera incoherente, al ser despertado de un sueño no-REM profundo.
Las intrusiones del sueño REM en el sueño no-REM explican las erecciones del pene que a veces se observan en el trascurso del sueño no-REM cuando normalmente esa actividad es habitual en el sueño REM. Hay situaciones casi caóticas, en las que se identifican fenómenos característicos de cada uno de los tres estados, como sucede en el delirium tremens y en el insomnio familiar fatal, en que los individuos entran en un estado de sopor con episodios oníricos típicos de las fantasmagóricas, pero conservando un trazado de vigilia.
Terrores nocturnos y sonambulismo
Ambos son trastornos típicos de la infancia, caracterizados por actividad motora que surge en los estadios 3 y 4. Son más comunes en la primera mitad del sueño nocturno y raramente aparecen durante la siesta. En los terrores nocturnos, el niño parece agitado, con sudoración profusa, pilo erección y llanto desconsolado; a veces agita los brazos e intenta salir de la cama. En el sonambulismo predomina la de ambulación tranquila, sin propósito fijo. Los terrores nocturnos y el sonambulismo pueden aparecer en el mismo individuo, son de incidencia familiar y tienden a desaparecer en el adulto. No se asocian a fenómenos oníricos y generalmente no existe recuerdo del episodio al día siguiente.
El individuo sonámbulo no resuelve resistir las indicaciones o incluso la suave coacción de regreso al lecho. La violencia y los accidentes surgen cuando existen obstáculos en el camino, ventanas que pueden ser confundidas con puertas y escaleras sin barreras. Por regla general, no es necesario el tratamiento medicamentoso, pero cuando los episodios son muy frecuentes se controlan con benzodiacepinas, en dosis bajas administradas al acostarse.
Con relativa frecuencia, los adultos con episodios residuales de sonambulismo y terrores nocturnos tienen alguna forma de psicopatología asociada, que complica el diagnóstico del episodio nocturno, si hubo violencia. El estudio polisomnográfico puede ayudar a partir de los estados 3 y 4, y confirma el diagnóstico si se recoge un episodio en video. El diagnostico diferencial se hace con las fantasmagorías, que tienen ensueños asociados y sueño REM sin atonía en el polisomnograma, con los despertamientos confusos, cuya actividad motora es mucho más compleja, generalmente en respuesta a un despertamiento inducido, y con los episodios epiloptoides como el errabudismo que con frecuencia presenta descargas epileptiformes en el electroencefalograma e historia de crisis epiléptica.
La literatura recoge casos de sonambulismo inducido por medicación tranquilizante, sedante o hipnótica, incluso uno de ellos con homicidio y de graves accidentes en carretera ocasionados por un individuo con antecedentes de terrores nocturnos que habían consumido alcohol. Sin embargo, el análisis crítico de estos casos hace pensar en despertamientos confusos, facilitados por la medicación psicotrópica o por el alcohol.
Errabundismo
Son episodios de de ambulación sin rumbo fijo, que ocurren durante el sueño nocturno. A diferencia del sonambulismo, los pacientes con errabundismo actúan con vigor, resisten los intentos de devolverlos a la cama, presentan un semblante desfigurado, chillan, realizan actos de gran complejidad y tienen en muchos casos antecedentes de epilepsia o EEG anormal. Los pacientes suelen ser varones en edades comprendidas entre los 10 y 20 años. En el trascurso de los episodios, los pacientes no responden a los estímulos y actúan como guiados por una fuerza interna, desconectados del exterior.
Las situaciones de peligro son numerosas, por la capacidad de llevar a cabo actividades tan complejas como abrir puertas, encender hornillos y hasta conducir automóviles. No existe contenido onírico conocido y al día siguiente los enfermos no recuerdan el incidente. A lo sumo, hay rastros en la memoria de imágenes estáticas, sin trama ni ilazon.
Los episodios suceden en relación con el estadio 2 del sueño, típicamente en la segunda mitad de la noche y el polisomnograma es normal, pero en el EEG intercrítico se recogen a veces descargas epileptiformes de origen temporal. La respuesta favorable a los anticonvulsivantes, como la carbamazepina y la fenitoína refuerzan la sospecha de un origen epiléptico.
Fantasmagorías
Son figuraciones vanas de los sentidos e ilusiones de la inteligencia que van acompañadas de actividad motora excesiva y comportamientos extraños, que sugieren un intento de actuar el propio ensueño.
Las fantasmagorías ocurren en relación con sueño REM patológico, en el que falta el componente de atonía muscular. En consecuencia, al no haber restricción de movimientos, el sujeto responde a sus propios ensueños con reacciones motoras y comportamientos desvariados, en consonancia con el contenido onírico.
Con relativa frecuencia, las ensoñaciones proyectan temas de huida y persecución, recurrentes noche tras noche, en los que el sujeto debe escapar o realizar algún acto violento para evitar el peligro. Obviamente, al no estar retenido por la atonía muscular, corre el riesgo de abandonar el lecho en reacción a la fantasmagoría o de confundir al cónyuge con el objeto del peligro.
Epilepsia
Existe una intima relación entre la epilepsia y el sueño. La falta de sueño reduce el umbral de aparición de crisis epilépticas y el sueño en sí es inductor de ciertas formas de epilepsia. Las crisis tienen tendencia a aparecer en las transiciones de la vigilia al sueño y durante las fases de sueño no-REM ligero. El sueño REM produce un estado refractario para la aparición de epilepsia. Las formas de epilepsia típicamente asociadas al sueño son las crisis tónico-clónicas del despertar, la epilepsia juvenil mioclónica de Janz, la epilepsia rolándica o centro temporal benigno y la epilepsia con puntas-ondas continuas durante el sueño lento.
La epilepsia nocturna no causa violencia, pero puede ser origen de accidentes. Es necesario conocer sus formas para hacer el diagnóstico diferencial con otros trastornos del comportamiento nocturno. Se sospechará una crisis epiléptica cuando el trastorno vaya acompañado de incontinencia urinaria, mordedura de lengua, hematomas inexplicados, cefalea matutina y respuesta favorable a los anti convulsionantes.
Automatismos
Son episodios de comportamiento semiintencional, que aparecen en pacientes con hipersomnia grave. El 80% de neurolépticos refieren episodios de automatismo. El cuadro dura segundos, minutos e incluso horas, aparece durante el trascurso del día y se caracteriza por continuación de la actividad motora, con poca habilidad y precisión, lenguaje incoherente, escritura ilegible, comportamiento irracional pero no agresivo y tendencia a los accidentes por actuación errónea y errática.
Los pacientes pierden la noción del tiempo y tienen amnesia del contenido del episodio, aunque se dan cuenta de que, durante un tiempo mal definido para ellos, actuaron anormal. Los pacientes refieren que conduciendo su automóvil, de repente se dieron cuenta que iban por un barrio desconocido o que se habían pasado muchos kilómetros de la salida de la autopista. Los estudiantes cuentan cómo, tras tomar apuntes en clase, su cuaderno muestra escritura ilegible, anotaciones incoherentes e indicios de haber escrito más allá de la página, en el pupitre. Guilleminault refiere cómo una de sus pacientes, ama de casa, introdujo los platos en la secadora de ropa con el consiguiente estropicio. Las actividades monótonas, habituales y diarias son las más propensas a derivar en un estado automático. Los accidentes son consciencia de la falta de destreza, en un paciente sin resortes mentales para enjuiciar rápidamente la situación incoherente, ni con la habilidad cognitiva suficiente para variar el rumbo de la actuación, sorteando el riesgo o solucionando el hecho imponderable.
Los enfermos con síndrome de apnea del sueño pueden presentar automatismo por la mañana, mientras que los narcolépticos tienen tendencia a presentarlos a medida que progresa el día.
Despertamientos incompletos o confusos
Se caracterizan por un estado de confusión que persiste durante varios minutos, o excepcionalmente una o dos horas, tras haber despertado el sujeto del primer sueño profundo; los despertamientos confusos no ocurren al despertar espontáneamente. El individuo presenta lentitud mental y de palabra, con acciones torpes y a veces inapropiadas, como confundir una ventana con una puerta, o tratar de encender una luz manipulando el teléfono.
Durante los despertamientos confusos hay poco registro en la memoria y dada la escasez de juicio crítico, existe riesgo de accidente o incluso de violencia. Los episodios son frecuentes en la primera infancia, pero raros en la edad adulta, presentándose en personas con deuda de sueño, bien por dormir escasas horas o por sufrir una hipersomnia intrínseca que mantiene un estado deficitario continuo. Algunos medicamentos como los sedantes, tranquilizantes, e hipnóticos y productos como el alcohol; también se pueden ver en enfermos con encefalopatías que causan letargo o sopor, como son, en general, las encefalopatías metabólicas. Durante el episodio, el polisomnograma muestra un ritmo alfa poco reactivo y ondas lentas dispersas, contra un fondo de vigilia. El riesgo de accidente o de violencia durante un estado confuso, en el que el individuo conserva cierta habilidad motora, es manifiesto.
(Información extraída de La medicina del sueño / Antonio Culebras, 1994)
