La enfermedad de Alzheimer (EA) se define clínicamente por las alteraciones cognoscitivas, que son precoces e intensas y predominan durante todo el curso de la enfermedad. Se piensa que la exploración neurológica habitual es normal y en consecuencia, la aparición de signos neurológicos convencionales se considera un dato en contra de este diagnóstico. A pesar de esta noción clásica, los enfermos pueden presentar precozmente signos extra piramidales y durante el curso del proceso aparecen alteraciones de la marcha, reflejos de liberación, paratonía y otras alteraciones.
Parkinsonismo
Los pacientes con EA tiene manifestaciones clínicas que se pueden interpretar como parkinsonianas sin serlo, y así, la indecisión al dar el paso se puede confundir con una marcha parkinsoniana lenta, la paratonía con una rigidez y el aspecto “parado” de un demente inatento, inseguro o deprimido con una bradicinesia. De hecho, esto y otros problemas dificultan la revisión de los trabajos que tratan de las manifestaciones extra piramidales en la EA, por lo que se ha propuesto definiciones más rígidas de cada signo.
Puede además ocurrir que un signo aparezca en ambas, EA y enfermedad de Parkinson (EP), pero su significado difiera, y así, el reflejo de parpadeo, aumentado en la EA, cuando la afectación cognoscitiva empieza a ser severa, disminuye al empeorar más la enfermedad mientras que persiste y se acentúa al avanzar la EP, lo que sugiere una naturaleza distinta en ambas enfermedades.
En cualquier caso, la enfermedad causa signos parkinsonianos auténticos. La rigidez y bradicinesia se pueden detectar mediante técnicas neurofisiológicas, incluso antes de que sean evidentes clínicamente y los signos clínicos mediante escalas habituales, como la Escala Unificada o con otras más simples de concordancia interobservador elevada. Los signos parkinsonianos más frecuentes son la inexpresividad, la disminución de la velocidad de la marcha, y braceo y la rigidez, mientras que el temblor de reposo o no aparece o es infrecuente.
Un punto de interés es saber si estos signos se deben a la propia enfermedad o al envejecimiento. La frecuencia de los signos parkinsonianos es baja en una población normal de edad avanzada 61 años, y el síndrome parkinsoniano no aparece en los controles o es muy infrecuente en la población general (49,59), de forma que los signos y síndromes parkinsonianos son mucho más frecuentes en la EA que en el control en la mayoría de los estudios, con alguna excepción, y su intensidad aumenta al progresar la enfermedad, lo que sugiere claramente su relación con la enfermedad.
Una de las razones que puede justificar el parkinsonismo de la EA son los neurolépticos (NL), medicamentos capaces de causar numeroso efectos adversos, quizás en relación con las modificaciones que provocan en el sistema extra piramidal experimentalmente. Por otra parte, los pacientes que desarrollan un parkinsonismo por neurolépticos tienen mayor bradicinesia previamente y como ambos, psicosis y parkinsonismo son más frecuentes conforme la enfermedad avanza y la intensidad del parkinsonismo se correlaciona con la severidad de las alteraciones conductuales, es más probable que sean los pacientes con signos parkinsonianos quienes reciban neurolépticos.
En cualquier caso, los signos parkinsonianos son más frecuentes cuando se utilizan NL, en especial si el examen se realiza al poco de introducirlos y su aparición es, al menos en parte, dosis dependiente: las dosis bajas de haloperidol no aumentan su incidencia, mientras que las dosis altas los causan en el 75 al 100% de los pacientes.
Discinesias
La discinesia buco facial (DBF) aparece en el 13% de los enfermos en una serie con demencia de EA moderada sin tratamiento neuroléptico (10), cifra en el extremo alto de la población no demenciada, lo que puede hacer pensar en una simple coincidencia. Sin embargo, otros datos sugieren una interrelación y por ejemplo, la frecuencia de la DBF aumenta conforme avanza la EA, llega a ser del 67% en estadios tardíos y puede extenderse entonces a otros territorios. La discinesia no suele ser llamativa, ni precisar tratamiento.
Mioclonias
Las mioclonías de la EA se han atribuido a la pérdida celular de los núcleos serotonérgicos dorsal del rafe y noradrenérgico del locus coeruleus. No obstante, esta MC comparte muchos datos con la de origen cortical, de forma que aparece con más frecuencia si existen ondas trifásicas en el EEG y las anomalías paroxísticas y las crisis epilépticas son más frecuentes en los pacientes con MC.
Las MC de la EA aparecen en el sueño con el sobresalto o se recogen solo durante la vigilia, pero la mayoría de los estudios se refiere a la MC diurna, generalmente parcelar, asíncrona, asimétrica y distal, que puede estar potenciada por el movimiento, la actitud y la postura. La supervivencia del paciente con miclonías está acortada, de forma que la vida del enfermo se prolonga solo una media de 0,8 años a partir de la aparición de la mioclonía, con una supervivencia máxima de 3 años, aunque muchos de los enfermos fallecen en el año de su aparición.
Epilepsia
La interrelación entre crisis epiléptica y EA es evidente. La incidencia de una CE única sintomática de una demencia es del 7,2/100.000 en personas mayores de 60 años. Cuando una CE aparece después de los 60 años aumenta la posibilidad de que ese paciente padezca una demencia y nada menos que el 11,5% de las epilepsias aparecidas a partir de los 64 años se deben a una afectación degenerativa cerebral, en gran medida una demencia. De la misma forma, una demencia sextuplica el riesgo de tener una CE a partir de los 55 años de edad y es la causa del 4% de las CE tardías asistidas en medio hospitalaria. La influencia de la EA en la aparición de CE es todavía mayor que la de una simple demencia, de forma que esta enfermedad duplica el riesgo de padecer una epilepsia.
Las crisis epilépticas de la EA son generalizadas tónico-clónicas y se considera que un estado de mal o crisis focales inequívocas obligan a investigar una causa distinta de la demencia. No obstante, las crisis focales pasan fácilmente desapercibidas en el paciente demenciado: en un amplio estudio anatomoclínico se vio que el 12% de las CE fueron focales, en especial parciales complejas, en otro estudio poblacional controlado el porcentaje de crisis generalizadas y focales fue similar y existen casos de estado de mal con crisis parciales complejas. El índice de repetición de crisis no es ni mucho menos elevado y las tres cuartas partes de los casos de Méndez y cols solo tuvieron una o dos crisis a lo largo de toda la evolución, pero a pesar de ello la mayoría de los enfermos recibe tratamiento después de la primera crisis, porque se supone que puede empeorar el procesos.
Alteraciones de la marcha
La marcha se altera en la persona de edad a través de diferentes mecanismos, recientemente revisados, alteraciones que pueden coincidir con la EA. De hecho, el paciente con EA moderada tiene caídas y fracturas relacionadas con un complejo sincrónico donde participan la debilidad muscular, la alteración del signo de Romberg, la dificultad para la marcha en tándem y otros factores de comorbilidad independientes, como las medicaciones, cataratas, vagabundeo, artritis y el ingreso en una residencia.
En un pequeño porcentaje de casos la EA da lugar a una marcha de tipo parkinsoniano, dubitativa, con congelación del paso, de aparición tardía. La lentitud y disminución del braceo son prácticamente constantes, el paso corto aparece en 6 de cada 10 casos, rara vez arrastran los pies y no existe festinación. Pero además, la EA causa por ella misma una alteración de la marcha independiente del parkinsonismo. La interrelación entre EA y AM parece clara, porque la reducción del braceo y la AM en la persona mayor de 65 años se asocian a un riesgo mucho mayor de padecer la EA. Esta AM se caracteriza por indecisión al caminar, dificultad para mantener el equilibrio y para evitar obstáculos y pérdida de la postura erecta. El enfermo anda más despacio que el sujeto control, se aproxima más al obstáculo al sobrepasarlo, tiende a contactar con él y le es difícil guardar el equilibrio cuando cambia la superficie de apoyo por la alteración del reflejo postural, de forma que la dificultad para mantener la estabilidad aparece sobre todo en situaciones que requieren respuestas posturales complejas prolongadas.
Signos de liberación, paratonia, signos piramidales e incontinencia emotiva
La relación de estos signos con el envejecimiento y su valor diagnóstico en la EA son muy discutidos. Algunos autores encuentran que la frecuencia de los reflejos de liberación y la paratonía aumenta progresivamente con la edad y piensan que no son más comunes entre los pacientes con EA que en los controles, de manera que su existencia no diferencia con claridad la EA leve del envejecimiento normal. Sin embargo, la opinión mayoritaria es justo la contraria, en el sentido de que la EA causa estos signos mientras que apenas aparecen durante el envejecimiento normal. Los signos de liberación, el déficit olfativo, la afectación de la estereognosia o grafoestesia, las alteraciones de la marcha, las anomalías en las pruebas cerebelosas y el temblor tienen valor decreciente para el diagnóstico de EA frente al de normalidad.
Los signos de liberación son cinco veces más frecuentes en el paciente con EA que en el control y su frecuencia e intensidad aumentan conforme el proceso avanza, independientemente de la edad. Su aparición sigue una secuencia determinada: primero el palmomentoniano, luego el de hociqueo y el nasopalbebral, a continuación el de chupeteo y finalmente el de prensión. El mayor riesgo relativo de padecer la enfermedad se relaciona con el reflejo de hociqueo.
La mayoría de estos signos parecen ser marcadores de una afectación no cognoscitiva causada por la EA. En concreto, están más correlacionados con la intensidad de la rigidez; con el síndrome parkinsoniano y con la dilatación ventricular que con el grado de afectación cognoscitiva y la atrofia cortical.
El significado de la paratonía es oscuro. Algunos autores la relacionan con una patología del tipo EP extremo no comprobado en otros trabajos. El signo aparece tardíamente, cuando el grado de afectación ya es moderado, y su frecuencia aumenta cuando el paciente es incapaz de realizar las actividades rutinarias de la vida diaria, estadio en el que comienza a surgir el reflejo de prensión.
La alteración de la mirada conjugada aparece generalmente en momentos tardíos y se asocia a intensos trastornos apráxicos. Hay primero una dificultad para la fijación ocular e inhibición del nistagmus optocinético vertical, luego se reduce la motilidad espontánea ocular y finalmente existe un síndrome de Balint degradado. En ocasiones, el síndrome de Balint es relativamente precoz e intenso y otras veces el enfermo tiene una afectación supra nuclear de la mirada vertical u horizontal que recuerda la alteración referida en la degeneración córtico-basal. Las estereotipias se presentan en la EA moderadamente avanzada y consisten en movimientos constantes de amasar y cogerse la ropa. Las sincinesias normales, como el braceo, desaparecen progresivamente mientras que las anormales van apareciendo. Si la dispraxia es intensa resulta imposible realizar determinados movimientos y el intenso de llevarlos a cabo hace surgir sincinesias. En este estadio tardío se pueden ver movimientos de tipo “miembro alienígena” parietal, junto a otras alteraciones. La incontinencia emotiva es infrecuente en la EA leve, no se relaciona con la alteración cognoscitiva y puede depender de cambios vasculares.
(Información extraída de Enfermedad de Alzheimer y otras demencias / [coordinadores], R. Alberca, S. López-Pousa, 1998)
