Artrosis
Es una afección sobre el cartílago hialino de la articulación a través de su desgaste o deterioro, así como también de los tejidos articulares y periarticulares blandos o debido a su uso. Una vez que el desgaste o deterioro se encuentra avanzado, el cartílago puede llegar a desaparecer, desgastándose el hueso y apareciendo osteofitos debido a que el cuerpo intenta compensar el deterioro de la articulación. Generalmente, estas condiciones son usuales en personas mayores o de atletas que han sometido su cuerpo a un gran desgaste durante un breve periodo de tiempo.
Cuando se lesiona el cartílago, produce dolor, rigidez e incapacidad funcional, localizado normalmente en la columna cervical y lumbar, hombro, dedos de las manos, metacarpianos, cadera, rodilla y metatarsianos.
Los osteofitos suelen aparecer en la columna vertebral, aunque también pueden presentarse en otras partes del cuerpo, creando una presión adicional sobre los nervios de la articulación, produciendo dolor y debilitando su movimiento.
Las causas que generan la aparición de la artrosis pueden resumirse en las siguientes:
- Sobrecarga de presión en las articulaciones.
- Inflamación y sinovitis que lesiona el cartílago y acelera la aparición de la artrosis
- Componente hereditario, endocrino o metabólico
Por otra parte, existen una serie de factores de riesgo o variables que pueden desencadenar problemas de movilidad como la obesidad, la falta de ejercicio o alteraciones en la postura.
Los síntomas que aparecen en la artrosis son progresivos y dilatados en el tiempo, mostrando en un primer momento el dolor asociado al movimiento y esfuerzo al que se someten las articulaciones y remitiendo ese dolor tras un periodo de descanso. Una vez que aumenta, el dolor persiste tras el reposo, apareciendo el malestar y reduciendo su calidad de vida. Otro síntoma que se encuentra asociado a la patología son las deformaciones de los huesos, las contracturas musculares y la atrofia de la musculatura que rodea la articulación.
La artrosis en las manos aparece acompañada de dolor e inflamación o puede surgir de forma lenta e indolora, mayoritariamente en las manos. Las articulaciones interfalángficas distales suelen ser las más afectadas generalmente a través de los nódulos de Heberden, llegando a incapacitar laboralmente. En ocasiones surgen en un dedo, mientras que en otras, en todos los dedos, por lo que no sigue un patrón para desarrollar un tratamiento preventivo.
A través de un control radiológico, el desgaste de las articulaciones se puede prever, aunque dependerá del estilo de vida del usuario y de su profesión. En las fases tempranas de la enfermedad aparece con el nombre de rigidez matutina, que surge en las primeras horas de la mañana con inflamación de la mano e incapacidad de mover totalmente la mano. Dicha rigidez va desapareciendo conforme pasa el día con el inicio de la actividad diaria.
Existen diferentes formas con las que aparece la artrosis en las articulaciones, siendo las más frecuentes las siguientes:
Rizartrosis
Es una alteración del dedo pulgar que se encuentra asociada a la inflamación de las zonas blandas periatriculares. El cartílago que cubre esta articulación se degenera, provocando dolor, rigidez y limitación en el movimiento, dificultando la realización de uno de los movimientos esenciales de la mano, el gesto de la pinza y repercutiendo en el desempeño de las actividades de la vida diaria.
El dolor se centra en la base del pulgar pudiendo, aparecer en ambas manos, siendo mayor en la mano dominante debido a su mayor uso. Mejora tras el reposo y aumenta con el movimiento. Una vez el movimiento se ha iniciado, las molestias se reducen. Cuando se encuentra avanzada la enfermedad, puede llegar a provocar una grave deformidad que imposibilita la realización de movimientos, pudiendo de forma progresiva la fuerza muscular.
Debido al dolor, el usuario emplea de manera incorrecta el pulgar con el objetivo de evitar dicho dolor con la movilización, lo que no ayuda a estabilizar la articulación metacarpiana. De este modo restringe la amplitud de los movimientos e imposibilita que el usuario pueda apoyar la palma completamente sobre una superficie, dibujando una concavidad permanente debido al dolor.
Nódulos de Heberden
Es un engrosamiento de las protuberancias óseas en las articulaciones distales de los dedos a través de inflamación y dolor. Pueden aparecer tanto en un dedo como en varios, además de bilateral, no siendo necesario que sea asimétrico
Aparece a través de un enrojecimiento súbito, hinchazón, dolor y sensibilidad en las articulaciones afectadas, hormigueo en la yema de los dedos y entumecimiento que provoca la pérdida de habilidades manipulativas, pudiendo durar meses. Debido a la inflamación, la articulación se dispone en ligera flexión.
Los nódulos se desarrollan durante la fase activa de la enfermedad y de forma subcutánea localizada en puntos de presión, asociados con síntomas de inflamación, que pueden remitir con el tiempo. Bajo la óptica de la terapia ocupacional, la aparición de este tipo de nódulos supone un deterioro a nivel funcional, debido al dolor a causa del roce durante la actividad y de la manipulación.
La intervención de los nódulos de Heberden se compone de ejercicios para potenciar la amplitud articular de los movimientos en termoterapia y crioterapia, facilitando el movimiento de la flexibilidad de las articulaciones con ayuda de férulas de posicionamiento. Ayudan a prevenir deformidades y antiinflamatorios para calmar dolor e inflamación. El objetivo principal es alinear las falanges en extensión completa, reduciendo el uso de la férula cuando el dolor disminuye para usarlas únicamente durante la noche. El estiramiento de las partes blandas palmares y masajear la zona de los nódulos ayuda a reducir la inflamación.
Nódulos de Bouchard
Es un engrosamiento localizado en las articulaciones interfalángicas distales y su aparición es menor que los nódulos de Heberden. La inflamación, dolor y destrucción del cartílago suele ser de mayor intensidad que en los nódulos anteriores, limitando de forma importante el movimiento del dedo, haciendo hincapié en la flexión y en la prensión total a la hora de coger objetos con todos los dedos. Al igual que en la anterior, se encuentra asociada a una rigidez matutina, siendo la sensación de dolor mayor en las primeras horas de la mañana.
El tratamiento para los nódulos de Bouchard debe ser prologando por la evolución de la patología para evitar que la articulación termine rígida y se reduzca la amplitud articular. Por lo tanto, hay que enseñar al usuario a cerrar la mano en momentos de rigidez, flexionando de forma progresiva los dedos. La colocación de un vendaje comprensivo ayudará en los momentos de mayor rigidez. Si continua, podría usar o colocarse la férula de reposo para descanso de la articulación
Artritis
Es una enfermedad crónica que afecta a las articulaciones a través de brotes de dolor e inflamación localizada, generalmente en manos y muñecas, afectando al liquido sinovial y lesionando los tejidos articulares y periatriculares de forma bilateral, provocando una reducción de la movilidad de la articulación afectada debido a la inflamación. No existe determinación de la causa de la enfermedad, pero va acompañada de fiebre y puede aparecer tanto en niños como en adultos.
Al ser una enfermedad crónica, conforme va avanzando las deformidades se muestran con una mayor gravedad siendo en muchos casos irrecuperables. Aparecen reducciones importantes de rango articular y fuerza para realizar actividades
Las deformidades que pueden presentar las articulaciones dependen del dedo y la articulación, siendo las siguientes las más frecuentes:
Desviación de la mano con los dedos en ráfaga
Se muestra en estadios avanzados de la enfermedad, en los que se produce una desviación cubital de todos los dedos, desalineamieto del eje de los metacarpianos y del eje de tracción de los tendones flexores de los dedos junto con una desigualdad en la longitud de los ligamentos laterales de las articulaciones metacarpo falángica.
Dedos en cuello de cisne
Es una deformación de las falanges de las manos frecuente en la artritis. Se caracteriza por una hiperextensión de la articulación interfalángica proximal, forzando la flexión de la articulación interfalángica distal.
Es común encontrar este tipo de patología junto a una deformación de la mano con los dedos en ráfaga, debido al acortamiento de los flexores de los dedos. Según el grado de deformidad, existen algunos tipos que llegan incluso a provocar en la rotuna del tendón flexor superficial
Dedo en ojal
Es una deformación que se produce debido a la sinovitis progresiva de la articulación interfalángica proximal, provocando la flexión en la IFP y la hiperextensión en la articulación IFD. Aparece tras un traumatismo de la articulación o cursar junto a una artritis reumatoide. La incapacidad va acompañada de dolor a la hora de movilizarla, aunque permite la realización de la pinza, por lo que mantiene parte de su autonomía.
Debido a la posición que adoptan los dedos, dificulta la realización de las actividades de la vida diaria, llegando a una deformidad severa con una flexión fija de la articulación IFP con destrucción del cartílago, necesitando una intervención quirúrgica para solucionarlo.
Dedo en resorte o dedo en gatillo
Es una inflamación de los tendones flexores de los dedos, causando dolor y dificultad en el movimiento de flexión. El dedo permite la flexión fácilmente, pero a la hora de extenderlo no se consigue realizar del todo, impidiéndolo el extensor. Al usuario le cuesta la extensión del dedo, teniendo que ayudarse de la otra mano.
Es una disfunción que dificulta la realización de muchas actividades de la vida diaria, concretamente todas aquellas en las que se necesite cerrar y abrir la mano de forma autónoma, ya que el dedo sin previo aviso se queda en gatillo inesperadamente. Al realizar la flexión del dedo, el nódulo sale de la vaina del tendón y las bandas transversales, proponiendo resistencia a la hora de volver a introducirse en la extensión.
Tenosinovitis de De Quervain
Afecta a los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar en los que se produce una inflamación y un engrosamiento en la vaina por donde se deslizan estos músculos, generando dolor agudo. Este aparece cuando se realizan movimientos de apertura de la mano, separando el pulgar del objeto que se ha cogido, o movimientos de inclinación subital de la muñeca. Dicha patología puede apreciarse en los picos de inflamación que actúan durante un periodo de tiempo en el que se recomienda la inmovilización de la articulación.
El tratamiento por parte del servicio de terapia ocupacional consiste en el uso de una férula de reposo, con el objetivo de evitar movilizaciones que impliquen la separación del pulgar y la muñeca.
Una vez finalizado el pico del dolor de la enfermedad, es necesario iniciar la intervención con movilizaciones periódicas, para reducir el acortamiento de los tendones, debido al periodo en el que se ha encontrado inmovilizada la articulación, con la finalidad de mantener las funciones del pulgar y alargar los tendones.
Úlceras por presión
Son una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros.
Es uno de los problemas más frecuentes a los que se enfrentan las personas que han permanecido un tiempo en una postura determinada sin haber realizado los cambios de postura oportunos. La gran mayoría de las UPP son evitables, siendo el papel del cuidador o auxiliar determinante. Las UPP pueden ocasionar graves situaciones como:
- Reducción de la calidad de vida
- Pérdida de autonomía, independencia y autoestima
- Prolongación de la estancia hospitalaria
- Sobrecarga de trabajo para el técnico-sanitario
- Aumento del gasto sanitario
- Ser un indicativo negativo de la calidad asistencial
Se producen donde los huesos están más cerca de la piel (tobillos, talones, caderas) y aumentan en personas que utilizan sillas de rueda o no pueden cambiar de posición por sí mismos y evitar apoyar al usuario allá donde tenga lesiones. Las ulceras pueden causar graves infecciones, llegando a poner en peligro la vida del paciente.
El terapeuta ocupacional deberá fomentar la movilidad y la actividad a través del uso de dispositivos de ayuda como barandillas, bastones, andador, silla de ruedas, etc. según sus necesidades para evitar el posicionamiento prolongado. Es aconsejable realizar los cambios posturales cada 2 o 3 horas durante el día y cada 4 o 6 horas durante la noche, siguiendo un patrón de rotación programado
Una de las variables a tener en cuenta es el entorno del usuario y el cuidador principal encargado, ya que será muy importante dotarle de los conocimientos necesarios que ayuden a prevenir su aparición. Algunas de las medidas en las que puede intervenir el terapeuta ocupacional para prevenir las ulceras por presión junto con el resto de personal sanitario son:
Cuidados de la piel
- Revisar diariamente el estado de la piel, con especial consideración a las prominencias óseas y el estado general de la piel
- Prestar atención a las zonas donde existieron anteriormente UPP
- Higiene diaria corporal con agua tibia y secado por contacto
- Mantener la ropa de cama y del usuario limpia, seca y sin arrugas
- No utilizar vendajes protectores
- No usar cualquier tipo de alcohol aplicado sobre la piel
- Aplicación de crema hidratante en la superficie evitando pliegues
- Control de la humedad
- Controlar la incontinencia a través de dispositivos indicados y a través de la programación de cambios de pañales, uso de colectores y correcta higiene tras un episodio
Controlar el exceso de sudoración
- Mantener la piel limpia y seca
- Evitar maceraciones
Hemiplejia
Tal y como su nombre indica, plegia significa debilidad y hemi implica la afectación de un lado del cuerpo, siendo secundaria a cualquier enfermedad o lesión a nivel motor en el cerebro
Una de las causas más comunes de la hemiplejia es el accidente cardiovascular. Debido a un derrame cerebral se forma un coagulo que obstruye el flujo de la sangre, privando de sangre esa parte del cerebro o también afectando a los vasos sanguíneos a través de la inflamación.
Otra presentación es la llamada hemiparesia. La hemiplejia se caracteriza por una afectación de un hemicuerpo, parálisis, paresia muscular o espasticidad, produciendo en el cuerpo un déficit en la simetría postural, acompañada por rotación hacia el lado afecto por falta de control postural.
La alteración que produce en el cuerpo de la persona supone un cambio drástico en la calidad de vida y de forma de vivir, siendo uno de los síntomas más evidentes a simple vista la marcha típica llamada marcha del segador, en la que el usuario evita el apoyo sobre el miembro afecto en la de ambulación compensando a través del cuerpo con su lado sano, siendo más rápido el miembro sano que el miembro afecto. El motivo principal es la incapacidad de flexionar la rodilla y el tobillo para realizar una marcha normal, quedando el pie afecto en hiperextensión tendiendo a equino, obligando al usuario a dibujar en el aire un arco cada vez que va a realizar un paso adelante.
La falta de armonía entre los dos hemicuerpos conlleva una desorganización del cuerpo, acompañada de falta de confianza, ya que la composición del cuerpo se encuentra disociada, y si a ello se le suma la falta de control tanto de la cintura escapular como de la cintura pélvica, favorece una asimetría postural, provocando una mayor dificultad a la hora de llevar cualquier tipo de actividad.
Otra de las partes del cuerpo que se ve afectada por la aparición de una hemiplejia son los miembros superiores, a través de la pérdida de movilidad funcional, favoreciendo que se utilice más el lado sano que el afectado y llegando a producirse una heminegligencia, perdiendo la constancia, cuidado y existencia de este a favor del lado sano.
Cuando se produce una hemiplejia suelen aparecer diferentes posturas reflejas propias que se deben vigilar para reducir déficits futuros como son:
- Mano con la palma hacia arriba
- Brazo sin apoyo colgando
- Brazo en cabestrillo
- Pierna sin apoyar la planta del pie
- Mano descansado sobre la rodilla contraria
- Piernas extendidas
Cambiando dichas posturas por otras correctas como son:
- Mano con la palma hacia abajo
- Mano en férula de posicionamiento o reposo
- Mano descansado sobre la rodilla del mismo lado
- Piernas alineadas y pies ligeramente separados
- Brazo descansando sobre la mesa con el codo correctamente apoyado
El terapeuta ocupacional cumple un papel fundamental en la intervención de la movilidad funcional, analizando al usuario de forma global y priorizando el tratamiento de cada una de las partes afectadas, y cómo el lado pléjico afecta al desarrollo de las actividades de la vida diaria.
Los ejercicios realizados durante el tratamiento deben estar centrados en la búsqueda de la simetría postural para iniciar el trabajo desde la posición de sedestación. Una vez controlado, se iniciarán actividades que potencien el tono muscular, equilibrio estático y dinámico, movilidad de miembros superiores, reacciones de apoyo normalizadas. Se realizarán ejercicios de bipedestación, aumentando así la dificultad de la actividad dependiendo del grado de progresión del usuario. Una vez conseguida la simetría postural, el paso siguiente es la recuperación de la funcionalidad de los miembros superiores, a través del control de la estabilización, coordinación y fuerza con el fin de incrementar la autonomía. Asimismo se utilizarán férulas posturales y vendajes de posicionamiento para ayudar en el cuidado de la mano pléjica, según las necesidades del usuario y el estado en el que se encuentre el miembro.
Además del trabajo con una mano, el uso del trabajo bimanual, con el fin de integrar el hemicuerpo afectado en la realización de actividades de la vida diaria.
Una intervención centrada en el usuario será un paso clave en el programa de tratamiento para potenciar la implicación del usuario. En ocasiones, no siempre el único centro del tratamiento es el usuario, también existe la posibilidad de hacer partícipe a la familia o cuidador para el cuidado del miembro afecto.
(Información extraída de Terapia ocupacional en geriatría María del Carmen Rodríguez Martínez, Abel Toledano González, Uxía Bermúdez Bayón, 2019)
