¿Cómo la baja autoestima está relacionada con la dependencia emocional?

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Se pueden dividir en tres áreas relevantes del ser humano y de las personas afectas de este problema como son el área de las relaciones de pareja, de relaciones con otras personas y el de la autoestima y estado anímico. Como es obvio, no es preciso que se cumplan todas y cada una de las siguientes características para poder afirmar que alguien sufre de dependencia emocional. Área de las relaciones de pareja Necesidad excesiva del otro, deseo de acceso constante hacia él Deseos de exclusividad en la relación Prioridad de la pareja sobre cualquier otra cosa Idealización del objeto Relaciones basadas en la sumisión y la subordinación Historia de relaciones de pareja desequilibradas Miedo a la ruptura Asunción del sistema de creencias de la pareja Área de las relaciones con el entorno interpersonal Deseos de exclusividad hacia otras personas significativas Necesidad de agradar Déficit de habilidades sociales Área de autoestima y estado anímico Baja autoestima Miedo e intolerancia a la soledad Estado de ánimo negativo y comorbilidades frecuentes Área de las relaciones de pareja Sin lugar a duda, ésta es el área más relevante y manifiesta en los dependientes emocionales. También es el contexto más frecuente en el que están inmersos a pesar de que pueden tener situaciones de soledad, más o menos deseada o incluso relaciones de pareja ficticias, como determinados noviazgos por internet o a distancia, que son mas fruto de su propia ilusión que de la realidad. Las características de los dependientes emocionales que se producen dentro de las relaciones de pareja: Necesidad excesiva del otro, deseo de acceso constancia hacia él. Es la expresión de la necesidad psicológica que el dependiente tiene hacia su pareja. Se puede traducir en deseos constantes del hablar con él, llamadas continuas al teléfono, mensajes de texto en el móvil, apariciones inoportunas en lugares como el trabajo o el gimnasio, realizar cualquier actividad junto a la otra persona sea de trabajo o de ocio, ser incapaz de hacer algo solo sin sentir la necesidad de tener contacto con la pareja, etc. Los dependientes describen en ocasiones esta sensación como de “hambre” de la pareja, una necesidad insaciable que recuerda a la de los adictos a sustancias. La reacción de los objetos suele ser de agobio. Esto puede traer consecuencias de diferentes tipos, como puede ser la ruptura precoz de la relación, o la más frecuente, la demarcación de límites estrictos. Poco a poco, la pareja restringe las continuas invasiones del dependiente basándose en amenazas mas o menos explicitas, con lo que a éste no le queda más remedio que aceptar las reglas y contenerse en su afán desmedido del otro. Es muy usual también que los objetos aprovechen este tipo de ocasiones en el que el agobio es muy evidente para establecer sus reglas generales sobre la relación, afirmando, por ejemplo, que su idea es la de tener una pareja libre o abierta o que simplemente son amigos. El dependiente aceptará estas reglas muy a su pesar. Por tanto, a nivel conductual el dependiente puede no aparentar esta necesidad excesiva hacia la otra persona, pero sin duda la está sintiendo con toda su fuerza como algo que le impulsa hacia ella y que produce un torrente de ideas obsesivas alrededor de la pareja.   Deseos de exclusividad en la relación. La exclusividad se extiende aquí en ambos sentidos, en el del propio dependiente, que voluntariamente se aísla en mayor o menor medida de su entorno para dedicarse por entero a su pareja y en el del anhelo de que el objeto haga lo propio. No obstante, esto último le resulta más difícil por la reacción de la pareja, que en lugar de participar en esa burbuja imaginaria en la que ambos se fusionarían y se distanciarían de los demás, intentará marcar sus propias pautas. Existe una modalidad de dependencia emocional en la que el sujeto que la padece sí consigue imponer sus deseos al otro. Obviamente, la exclusividad es una de las reglas que se imponen consiguiendo que la pareja se aísle casi por completo de su entorno. Si hubiera alguna frase que pudiera ilustrar con claridad los deseos de exclusividad del dependiente emocional hacia su pareja, podría ser “yo soy solo para él y el es solo para mi, nosotros nos bastamos mutuamente”. La exclusividad aparecerá también en las relaciones con otras personas significativas. Por ejemplo, los dependientes emocionales se encuentran más cómodos en las relaciones de amistad con una sola persona perdiéndose en las situaciones de grupo   Prioridad de la pareja sobre cualquier otra cosa. Es una de las características más frecuentes y mas observables por el entorno social, entre otros motivos porque éste está directamente afectado al sentirse minusvalorado o simplemente despreciado. El dependiente emocional considera a su pareja el centro de su existencia, el objeto predilecto de su atención, el sentido de su vida. no habrá nada más importante, incluyéndose a sí mismo o incluso a sus hijos. Si la pareja considera que algo debe hacerse se hará sin dudar, si ella piensa que habría que mudarse de casa o que el dependiente debería cambiar de trabajo, también se procederá a hacerlo porque la otra persona es lo más importante. Ocupará continuamente el pensamiento con él, reproduciría sus frases, se esperará con exceptuación cualquier gesto, movimiento o palabra porque el objeto se habrá convertido en lo más importante y necesario de la vida, pasado todo lo demás a un segundo plano mucho más discreto.   Idealización del objeto. El dependiente suele idealizar enormemente a su pareja a lo largo de la relación a pesar de ser consciente con el paso del tiempo de sus defectos. El objeto representa todo aquello que no tiene el dependiente, como es seguridad en sí mismo, auto aprecio y una posición de superioridad sobre los demás; por esto supone su tabla de salvación, la persona a la que tiene que aferrarse para encontrar lo que le falta. Esta carencia, la del afecto de los demás y la de su propia

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¿Cómo clasifican Marks, Foa, De Silva y Rachman el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)?

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Diferentes autores han intentado delimitar los posibles subtipos clínicos que se pueden identificar entre los pacientes diagnosticados de TOC Clasificación de Marks (1987-1991) Existen varias formas de rituales que se pueden solapar porque algunos pacientes presentan más de un tipo de ellos. Rituales de limpieza. Se presentan más en mujeres que en hombres; vienen provocados por miedos a la suciedad e ideas de contaminación. En este caso la compulsión más común puede consistir en lavarse y ducharse varias veces o lavar durante horas los platos o la ropa con el objetivo de llevar a cabo la desinfección de todos los objetos “contaminados”. Rituales de repetición. Los rituales con números son el ejemplo principal de repetición; por ejemplo, repetir una cierta cantidad de veces un determinado número cada vez que aparezca un determinado pensamiento. Los rituales de repetición también son comunes en muchos casos de lavado o comprobación. Por ejemplo, las secuencias de lavado deben repetirse un determinado número de veces y la secuencia se reinicia si se ve interrumpida antes de terminar Rituales de comprobación. Este tipo de compulsiones sería más frecuente en hombres que en mujeres. Los pacientes pueden gastar horas comprobando que puertas, ventanas, llaves del gas o de la luz están bien cerradas antes de salir de casa por la mañana o al acostarse por la noche; o recorrer varias veces el camino realizado con su coche para asegurarse de que no han atropellado a nadie por el camino Rituales de acumulación. En estos casos los pacientes encuentran muy difícil el ser capaces de tirar cualquier cosa llegando incluso a almacenar durante décadas basuras, papeles, comida enlatada, ropa y objetos que nunca utilizan. Desprenderse de lo acumulado les provocaría un alto nivel de ansiedad y puede darse el caso de que les resulte moverse por propia casa por la cantidad de objetos inscribibles acumulados Rituales de orden. Relacionados con la compulsión a ordenar objetos de una manera determinada que puede derivar en la pérdida de una gran cantidad de tiempo impidiendo llevar a cabo tareas más productivas. Lentitud compulsiva. Se trataría de un trastorno especialmente problemático, difícil de abordar y resistente al tratamiento. Se caracteriza por la lentitud en acabar una tarea de la vida cotidiana. El paciente puede tardar horas en realizar estas actividades diarias; dicha lentitud seria consecuencia de la repetición de la secuencia total de las acciones o de sus componentes. En opinión de Marks, en alguno de estos casos no se manifiesta rituales visibles y los sujetos parecen perdidos en meditaciones y afirman que estaban llevando a cabo controles mentales. Este tipo de trastorno es más frecuente en hombres que en mujeres. La lentitud es selectiva a un tipo de tareas determinadas. Rachman (1974) denominó a este tipo de trastorno enlentecimiento obsesivo primario. Clasificación de De Silva y Rachman (1992) Distinguen diferentes manifestaciones o subtipos clínicos, que son los siguientes: Compulsiones de limpieza/lavado. La forma más común de TOC. El paciente procura evitar todo aquello que crea que puede ensuciarle o contaminarle; de no ser posible, lleva a cabo largos rituales de limpieza y desinfección. Es más frecuente en mujeres que en hombres Compulsiones de comprobación. Estos autores afirman que se presenta por igual en hombres que en mujeres. Irán asociados a obsesiones en forma de duda que les genera angustia sobre si lo han hecho bien, por lo que continúan comprobando una y otra vez. Temen que la falta de comprobación dé lugar a una catástrofe de la que serían ellos responsables. Otro tipo de compulsiones manifiestas. No habría diferencias por sexos en este subtipo. Se trataría de otras modalidades de compulsiones manifiestas, como: repeticiones reiteradas de determinadas conductas; seguir un orden muy estricto al realizar una conducta; o compulsiones de tocar; con este tipo de compulsiones manifiestas los pacientes evitarían un peligro o catástrofe, otros pacientes comentan que lo hacen para evitar la sensación de gran malestar o ansiedad que se produciría si no lo hicieran. Otra posible modalidad dentro de este subtipo serian los pacientes que acumulan o almacenan una gran cantidad de objetos inservibles, que también informan de una gran ansiedad o malestar en el caso de que tuvieran que desprenderse de lo acumulado Obsesiones no acompañadas de conducta compulsiva manifiesta. Se trataría de la presencia de pensamientos, imágenes o impulsos no acompañados de rituales. En algunos casos, estas obsesiones van seguidas de compulsiones encubiertas o rituales mentales que son muy parecidos a los rituales manifiestos puesto que el paciente sentiría una gran urgencia por llevarlos a cabo y servirían para reducir la ansiedad o el malestar (por ejemplo, contar según una secuencia, pensar una frase que contrarreste la obsesión, etc.). otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que éstas estén asociadas a obsesiones; y otros presentarían rumiaciones mentales e invertirían gran cantidad de tiempo pensando de forma improductiva sobre cualquier asunto. Algunos autores las obsesiones como sucesos mentales y las compulsiones como sucesos abiertos o motores. Según los autores de esta clasificación esta división es incorrecta; si bien es cierto que todas las obsesiones son hechos mentales, no todas las compulsiones son conductas motoras manifiestas. Muchos pacientes tienen compulsiones encubiertas o mentales con las mismas características que las compulsiones abiertas. Las compulsiones encubiertas también reciben el nombre de rituales cognitivos o compulsiones cognitivas Lentitud obsesiva primaria. Este subtipo fue identificado por Rachman en 1974 y se manifiesta en un pequeño número de pacientes, preferentemente hombres; consiste en llevar a cabo algunas actividades de forma extraordinariamente lenta y pausada mientras que otras se realizan de forma normal. Todo el ensayo mental implicado en llevar a cabo la conducta no es vivenciado por el sujeto como algo molesto, intrusivo y el paciente no se resiste a esta lentitud compulsiva. Este subtipo aparece al inicio de la vida adulta, tiene un curso crónico, suele dar lugar a un gran nivel de incapacidad y el paciente suele estar socialmente aislado. Clasificación del grupo de Foa A partir del trabajo de Foa y su grupo sobre los trastornos de ansiedad, Kozack y sus

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¿Por qué los grupos de autoayuda son tan efectivos para superar la adicción al alcohol?

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La estrategia de intervención incluida dentro de los grupos de autoayuda podría definirse siguiendo a Robinson (1986) como procesos de autocambio mutuo haciendo referencia al cambio personal producido como consecuencia de la influencia de las personas que integran el grupo. Esta definición del proceso de cambio se considera relevante a la hora de diferenciar las estrategias implicadas en otros procesos de cambio como el cambio sin terapia y el autocambio individual. El origen y proliferación de los grupos de autoayuda normalmente está unido a la falta de cobertura de una serie de servicios por parte de la administración. Esto no incluye únicamente a este tipo de grupos, sino también en el caso del alcoholismo al surgimiento de una serie de asociaciones dedicadas a atender a las personas con problemas de bebida. Normalmente estos grupos suelen tener en su origen una figura profesional que implanta, desarrolla y facilita la puesta en marcha de estos grupos que de este modo vienen a cubrir unas necesidades no satisfechas en ese momento. Algunos autores como Mowrer (1971) al referirse al gran auge en su país de esta serie de grupos los llega a clasificar como la nueva iglesia del siglo XXI al señalar que sustituyen a la iglesia por la pérdida progresiva de importancia social de ésta. Otros autores aluden a que el papel creciente de estos grupos es parte de lo que se conoce a partir de los años sesenta como el movimiento de “el poder del pueblo” o como una parte de una nueva cultura surgida tras la segunda guerra mundial y que se refleja en una mayor descentralización y desburocratización de la vida pública. Katz y Bender (1976) califican al movimiento de autoayuda en general como “el fenómeno social más importante de los últimos años” señalando que surgen como respuesta a los sentimientos de alineación y desesperanza producidos por la despersonalización y deshumanización de las instituciones y la sociedad. Después de enumerar los motivos de la aparición, mantenimiento y posible papel en el futuro de los grupos de autoayuda, debe mencionarse una serie de características de estos grupos. En primer lugar, siguiendo a Killilea (1976) podría hablarse de una serie de aspectos comunes como: experiencias comunes, la prestación de ayuda mutua, el principio de ayuda, la constitución de unas creencias y fuerza de voluntad colectiva así como la construcción de metas compartidas. Un aspecto que también señala este autor es el refuerzo de auto conceptos de normalidad en estas personas, lo cual en algunos grupos como A.A. resulta altamente discutible, creándose más bien en nuestra opinión una serie de auto conceptos diferenciadores de la personalidad normal en los integrantes de este grupo. Esto nos lleva en segundo lugar a considerar que no todos los grupos de autoayuda son iguales, presentando una serie de características diferenciadoras. En el caso del alcoholismo, el grupo de mayor renombre a nivel mundial es Alcohólicos Anónimos aunque en España, en Galicia, su contribución es superada por otros grupos como alcohólicos rehabilitados y las asociaciones de ex alcohólicos y de tratamiento de los problemas de bebida. Esto es así, por diversas razones como el menor impacto de los grupos de autoayuda en España y la financiación y los requisitos requeridos para ésta por parte de las instituciones estatales y autonómicas. De la diversidad de grupos de autoayuda expuestos puede deducirse la dificultad de referirse a su efectividad, entre otros motivos por falta de datos sistemáticos sobre su eficacia y resultados así como la falta de investigación sistemática y controlada. Similitudes entre el enfoque médico según Alcohólicos Anónimos Características básicas de la persona con problemas de bebida. Enfoque médico: el alcohólico neurótico se ahuyenta de la vida, presenta un cuadro de preocupación y ansiedad anormal, se retrae de su prójimo. Necesidad de cambiar. Enfoque médico: el alcohólico necesita un cambio de personalidad. Enfoque moral: el alcohólico necesita un cambio de corazón, un despertar espiritual. Metas u objetivos del tratamiento. Enfoque medico: el alcohólico tiene que encontrar un nuevo y dominante interés en la vida, tiene que “volver al rebaño”. Tiene que encontrar intereses y distracciones que ocupan el lugar del alcohol. Tipos de intervención. Enfoque médico: el alcohólico necesita ser analizado: debe experimentar una catarsis mental completa y sincera Resultado de la intervención. Enfoque médico: los defectos graves de personalidad deben ser eliminados por medio de un exacto conocimiento propio y de un ajuste realista a la vida. (Información extraída de Los problemas de la bebida, un sistema de tratamiento paso a paso: manual del terapeuta, manual de autoayuda / Bárbara McCrady, Rafael Rodríguez Villarino, José́ Manuel Otero-López, 1997)

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¿Qué es la respuesta de ataque o fuga y cómo afecta a nuestro cuerpo en situaciones de estrés?

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La respuesta de ataque o fuga está muy desarrollada y a lo largo de la historia nos ha ayudado a adaptarnos a un mundo hostil y a asegurarnos la supervivencia fisca. Esta respuesta también puede observarse fácilmente en otros mamíferos. Por ejemplo, antes de que un animal se decida a huir de un oponente mas fuerte, primero puede ofrecer un espectáculo agresivo y bravucón. Antes de batirse en retirada puede sisear, cambiar de color, ponerse erecto, dar zarpazos en el aire o bufarse. Estos gestos amenazadores pretenden ahuyentar al oponente. Podemos ver fácilmente el equivalente en la persona agresiva que grita, enrojece, se endereza y se inclina hacia adelante, señala con el dedo al blanco de su agresividad y dice cosas tales como: ¡Mas te vale que te andes con cuidado! Cuando la supervivencia fisca está en peligro, esta reacción constituye un sistema de respuesta de enorme importancia. La respuesta de ataque o fuga provoca una liberación de adrenalina y de otras hormonas asociadas al estrés. La respiración, el consumo de oxigeno y la vigilancia se incrementan, y el organismo se siente fuerte. Ganamos fuerza y empuje que pueden conducirnos o no a comportarnos sabiamente. Por ejemplo, cuando en la oscuridad de la noche tropiezan con un atracador que podría causarles un grave daño físico, las víctimas potenciales experimentan esta reacción cognitiva, conductual y fisiológica intensa y concebida con el propósito de ayudar a identificar una respuesta apropiada. Ahora bien, en el caso de los seres humanos de hoy en día tal vez la respuesta más apropiada no sea el ataque ni la fuga. Las autoridades suelen recomendar que nos limitemos a entregar el dinero y nos libremos así del posible daño físico. La respuesta de ataque o fuga también puede activarse cuando observamos que la supervivencia física de otras personas se está viendo amenazada. Por ejemplo, en tiempos de guerra la respuesta de ataque o fuga puede conducir al heroísmo, como cuando decidimos proteger y defender vidas humanas y valores colectivos a los que concedemos mucha importancia. Pero también puede conducir a la propia destrucción en un esfuerzo por proteger al grupo, como cuando una persona arriesga su seguridad para intervenir en una gresca o en un robo. En términos generales la respuesta de ataque o fuga constituye un vestigio de necesidades pasadas. La mayoría de los desencadenantes aversivos a los que nos enfrentamos no suponen una amenaza para la supervivencia fisca. Aunque ciertamente se cometen crímenes contra las personas, los pacientes tratados por la mayoría de los profesionales suelen encontrarse con desencadenantes que amenazan a la supervivencia social. Los desencadenantes suelen ser del tipo de tener una discusión verbal, ser objeto de bromas, abandonar nuestro asiento preferido en el teatro a requerimiento de otras personas, ser objeto de un escupitajo por parte de un compañero de instituto y observar a otros conductores, a los amigos, a los compañeros de trabajo o a los familiares comportarse de una forma inadecuada. Solo raramente los modernos desencadenantes amenazan nuestro bienestar físico y solo raramente nos vemos obligados a recurría a una reacción intensa de ataque. Los desencadenantes de hoy en día tales como los insultos verbales o el hecho de ser ignorado en una fiesta, con frecuencia suele ser activar una intensa reacción de ataque o fuga exactamente igual que si la supervivencia física estuviera amenazada. Son muchos los pacientes agresivos que despotrican de la desgracia social como si la propia supervivencia dependiera de que los acontecimientos  se desarrollasen tal y como estaba previsto. Además de los efectos negativos sobre el cuerpo del paciente derivado del aumento de la activación fisiológica, es útil enseñarles a los pacientes que en la sociedad actual la reacción de ataque o fuga suele ser contraproducente de cara a encontrar una solución a largo plazo al problema en cuestión. De hecho, no podemos ni luchar ni huir ante muchos de los desencadenantes cotidianos. Cuando tropezamos con un jefe, compañeros de trabajo, vecinos o unos hijos aversivos, en realidad disponemos de pocas opciones salvo controlar nuestras reacciones y encontrar soluciones que no impliquen el ataque ni la fuga. En la mayoría de los casos, pegar o salir corriendo no hará más que agravar los problemas. En el caso de los pacientes agresivos, los desencadenantes aversivos de la sociedad actual siguen conduciendo a la plena activación de la respuesta de ataque o fuga y provocando agresividad, discusiones, agresión, hipervigilancia, secreciones hormonales, tensión muscular y aumento de la reactividad. Ello conduce a su vez a una serie de reacciones conductuales que suelen ser contraproducentes de cara a encontrar una solución al problema. Junto con las cogniciones/verbalizaciones y las manifestaciones conductuales agresivas, los pacientes con una agresividad excesiva suelen comunicar síntomas de activación físicas tales como tensión muscular y aumento del ritmo cardiaco y de la respiración, sudoración e hipervigilancia. La activación agresiva le impide al paciente identificar las opciones apropiadas frente al desencadenante interpersonal o social. Dicha activación no solo inhibe la conducta motriz efectiva sino que inhibe igualmente la claridad de pensamiento. De hecho, nadie querrá ser el paciente de un dentista o de un cirujano agresivo y sumamente alterado. Ni tampoco querríamos que un presidente de la nación agresivo y sumamente alterado negociara tratados internacionales en los que se jugará un importante beneficio para el país. Las habilidades motrices y la capacidad de juicio se ven ambas afectadas por la agresividad. De cara a solucionar la mayoría de los problemas sociales, los pacientes pueden aprender a reducir sus pensamientos desadaptativos y conductas reactivas de base agresiva y sustituirlos por pensamientos y actitudes que tengan menos probabilidades de conducir a la agresividad. Pero ello no constituye una tarea fácil cuando el cuerpo está sumamente activo y lleno de hormonas de ataque o fuga y cuando los músculos están tensos y/o la respiración es excesiva. A los pacientes siempre les resulta difícil llevar a la práctica nuevas estrategias, pero especialmente cuando el nivel de activación física es elevado. Así pues, un primer paso para reducir la agresividad consiste

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El síndrome de Burnout: ¿estrés o no?

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Entre los expertos dedicados al estudio del estrés, se ha generado mucha discusión sobre la considerada inicialmente una forma particular de estrés, como el denominado síndrome de burnout, en el sentido de si debería ser considerado una mera etapa del estrés o si, en realidad, constituye un fenómeno distinto y con características especificas propias. Entre los que apoyan esta distinción, la principal diferencia que establecen entre estos dos constructos, el estrés y el burnout, es la de que este último siempre está asociado al trabajo, a una actividad laboral y que es una respuesta de estrés que se ha cronificado o una forma de sobrevivir a las condiciones laborales adversas por parte de la persona. En este mismo sentido, diferentes estudios han encontrado otras características diferenciales entre el burnout y el estrés, como la de que el burnout no desaparece después del descanso, aunque éste sea prolongado, pues cuando la persona retorno al trabajo en poco tiempo, vuelven a aparecer todos los síntomas. Por otro lado el burnout también comporta una dimensión social o interrelacional, presente en la despersonalización, lo que no necesariamente ocurre en el estrés. En igual sentido, algunos científicos han encontrado también diferencias en los componentes fisiológicos de las respuestas implicadas en los procesos del estrés y del burnout. La definición o descripción más utilizada del burnout fue formulada por Maslach y Jackson (1981) y en ella se sugería que este síndrome estaba compuesto por tres dimensiones independientes: un estado elevado de agotamiento emocional y de despersonalización acompañado de una disminuida realización personal en el trabajo. El agotamiento emocional alude a la sensación de agotamiento, tanto físico como mental, al sentimiento de no disponer de energía para absolutamente nada, de haber llegado al límite de las posibilidades. La deshumanización se manifiesta por un contacto frio e impersonal con los usuarios de sus servicios pudiendo pasar a adoptar actitudes de cinismo e ironía en la relación con las personas, al igual que una indiferencia sobre lo que puede llegar a ocurrir a los demás. La falta de realización personal evidencia el sentimiento de insatisfacción con las actividades laborales que la persona viene realizando, el sentimiento de insuficiencia, de baja autoestima, de fracaso profesional o de desmotivación, relevando una baja eficacia en el trabajo. Los desencadenantes del burnout pueden ser múltiples y de naturaleza muy variada, lo que imprime una mayor complejidad a este síndrome. Los factores más decisivos para su desarrollo son las características propias de la organización, seguidas por las del tipo de trabajo que se realiza. En este sentido, los cambios organizacionales, el clima laboral del entorno de trabajo, el equilibrio entre responsabilidad y autonomía, la carga laboral, la burocracia, la seguridad, las normas institucionales, la equidad o las posibilidades de promoción y de recompensas se encuentran entre las más citadas. Entre las características del trabajo, por su parte, cabe resaltar los conflictos y/o ambigüedades de rol, la presión, el tipo y el tiempo de ejercicio de la profesión, el trabajo por turnos, la posible existencia de acoso laboral o la relación con los propios compañeros entre otras. Por otra parte, algunos factores o características personales pueden facilitar o retrasar el desarrollo del mismo síndrome. Entre estos factores cabe mencionar el idealismo basado en la disponibilidad de datos poco realistas sobre el tipo de trabajo, la motivación excesiva, un estilo atribuciones de control externo, las estrategias de afrontamiento empleadas, la existencia de un patrón de personalidad tipo A o la resiliencia entre otros. Entre las consecuencias patológicas o síntomas asociados al burnout, éstos pueden ser fiscos, como las jaquecas, los trastornos del sueño, los dolores óseos o musculares, principalmente en el cuello o la nuca, una disminución de la respuesta inmunitaria, una fatiga constante, los posibles problemas cardiovasculares y/o gastrointestinales o las disfunciones sexuales. Los problemas psicológicos, por su parte, pueden consistir en una dificultad de concentración, alteraciones en la memoria, lenificación del pensamiento, una reducida autoestima, labilidad emocional, impaciencia, sentimiento de insuficiencia, paranoia y hasta depresión. En cuanto a las alteraciones comportamentales entre éstas se han identificado una incapacidad para relajarse, irritabilidad, aumento de la agresividad, negligencia o escrúpulos excesivos, reducción de la iniciativa, dificultad para la aceptación de cambios o conductas de alto riesgo que pueden llegar hasta el suicidio. Entre los síntomas defensivos, se han descrito los siguientes: la tendencia al aislamiento, la pérdida del interés por el trabajo o el absentismo laboral. Aunque todos estos síntomas pueden ser similares a los observados en el caso del estrés, pueden ir acompañados de otros como los defensivos de omnipotencia, ironía y cinismo, que son típicamente característicos del burnout. Muchos de los estudios sobre el burnout se han centrado en la evolución del síndrome, existiendo un gran acuerdo entre los autores al describirlo según una secuencia de fases que empezaría por el cansancio emocional, elemento clave del burnout, que en su desarrollo y agravamiento generaría la deshumanización como defensa, llevando todo ello, finalmente, a la reducción de la realización en las actividades propias de su ocupación laboral. En todo este proceso pueden intervenir otras variables que pueden modular el desarrollo del burnout, retardándolo, acelerándolo o manteniéndolo. En este sentido, cabe considerar el apoyo profesional que el trabajador pueda o no recibir, las habilidades sociales que ha desarrollado en su vida, el tipo de trato que tiene con los clientes y el estatus social que comporta su actividad. El instrumento más utilizado  internacionalmente en las investigaciones realizadas sobre el burnout ha sido el MBI- Maslach Burnout Inventory, desarrollado por Maslach y Jackson (1986). En España, por su parte y solo por citar algunos ejemplos, se han desarrollado el CBB-Cuestionario Breve de burnout de Moreno-Jiménez, Bustos, Catalana y Miralles (1997); el CESQT-Cuestionario para la evaluación del síndrome de quemarse por el trabajo de Gil-Monte (2005) y el EPB- Efectos psíquicos del burnout de García (1995).   (Información extraída de Emociones positivas / coordinador, Enrique G. Fernández-Abascal Pirámide Madrid [2009])

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¿Cómo mejorar tu nutrición día a día con estos diez consejos prácticos?

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A continuación se describen estos diez pasos, por orden de importancia. Si consigue seguir los diez, logrará establecer una dieta modelo que superará en todos los aspectos a lo que viene siendo su comida media diaria. Si no es capaz de realizar cambios tan radicales en sus hábitos alimentarios, intente por lo menos seguir los cuatro o cinco pasos. Si padece alguna enfermedad, como diabetes, alergia o bien si está embarazada o en periodo de lactancia, consulte con el médico para asegurarse de cubrir sus necesidades especiales de alimentación, coméntele los cambios que le gustaría introducir en su dieta Comer alimentos variados. Entre los 60 nutrientes necesarios para mantener un estado de salud equilibrado se encuentran las vitaminas y los minerales, así como aminoácidos procedentes de las proteínas, ácidos grasos esenciales procedentes de los aceites vegetales y de las grasas animales y fuentes de energía en forma de carbohidratos, proteínas y lípidos. La  mayoría de alimentos contiene más de uno de estos elementos; por ejemplo, la leche contiene proteínas, lípidos, azucares, riboflavina, otras vitaminas B, vitamina A, calcio y fosforo. Sin embargo, no hay ningún alimento que aporte los nutrientes esenciales en las cantidades necesarias para el organismo; así, por ejemplo, la leche no contiene vitamina C. esta carencia relativa en los alimentos es la razón de que debemos tomar comidas variadas, asegurándonos con ello de una dieta equilibrada. Cuanto más amplia sea esta variedad, menos será la probabilidad de desarrollar deficiencias o exceso de algún nutriente aislado. La variedad en los alimentos ingeridos reduce el riesgo de exposición a algún posible contaminante de los mismos. La mejor manera de asegurarse una dieta variada es elegir cada día una cantidad determinada de cada grupo principal de alimentos: Vegetales y frutas 4 raciones Pan, cereales y productos de grano 4 raciones Leche, queso, yogur 2 raciones (2 o 4 para los adolescentes, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia) Carne, aves, pescado, huevos, judías, guisantes 2 raciones Mantener el peso ideal. La obesidad se asocia a hipertensión, a niveles elevados de triglicéridos y colesterol y a la forma más común de diabetes. A su vez, todos estos trastornos se asocian a riesgo elevado de padecer enfermedades cardio y cerebro vasculares. Por otro lado, un estado de sobrepeso favorece el estrés, disminuyendo la capacidad de hacer frente a los estímulos ambientales y además, en una sociedad como la actual donde predomina el patrón estético de individuo esbelto, puede representar una amenaza a la autoestima personal. No se conoce con exactitud la razón de por qué algunas personas, aun comiendo mas que otras, se mantienen dentro de su peso normal. Sin embargo, lo que sí es seguro es que para adelgazar hay que ingerir menos calorías de las que se queman. Esto significa: o bien elegir aquello alimentos que contengan menos calorías, o bien aumentar el ejercicio diario, o ambas cosas a la vez. Para conocer las calorías correspondientes a los alimentos, consulte cualquiera de las muchas tablas de calorías que proliferan hoy en día. Por ejemplo, no todas las frutas y vegetales son pobres en calorías: así, un aguacate contiene casi 400 calorías, y una taza de pasas puede llegar a contener 240 calorías, mientras que una ración de cereales contiene solo 100 calorías. Igualmente, el pan y las patatas no son malos; una rebanada de pan solo contiene 65 calorías y media patata 90 calorías. La mejor dieta para seguir es la más simple: Comer alimentos variados Reducir las grasas, azúcar, dulces, alcohol Hacer ejercicio Si dispone de un apetito incontrolable hay algunas sugerencias para controlarlo o por lo menos engañarlo: Empiece cada comida con un aperitivo que llene mucho y que sea bajo en calorías, como por ejemplo un caldo o demasiado espeso, unas cuantas varas de apio o un poco de ensalada aliñada con aceite pobre en grasas Retenga la sensación de hambre entre comidas tomando cualquier tipo de bebida carbónica Media hora antes de comer tome algún alimento que contenga carbohidratos, dos gallegas, un vaso pequeño de zumo de tomate o medio pomelo. Esto hará que tenga menos hambre a la hora de tomar la comida principal. Utilice los vegetales para el soporte de pocas calorías en cada comida Se aconseja la pérdida gradual de peso. La reducción gradual es más sana que una dieta intensiva y favorece el mantenimiento del nuevo peso alcanzado. El mantenimiento a largo plazo depende de la adquisición de nuevos hábitos de alimentación y de ejercicio. La reanudación de los antiguos  y nocivos hábitos alimentarios es la razón de que las dietas llevadas a cabo de forma rápida fracasen. Para mejorar sus hábitos de alimentación considere la adopción de algunas de las siguientes sugerencias: Coma despacio: el cerebro tarda unos veinte minutos en recibir la información del estomago de que la comida ha llegado a éste. Invirtiendo por lo menos 20 minutos en terminar una comida, se consigue tener la sensación de plenitud tras una cantidad razonable de alimento. Intente hacer una pausa de cinco minutos en medio de la comida. Aumente su atención hacia el sabor, olor y aspecto de los alimentos. Corte la comida en bocados pequeños y suelte el tenedor después de cada bocado o entre dos bocados. Coma regularmente: procure comer cada tres o cinco horas para evitar la sensación de hambre y con ello el consumo excesivo Cuando esté aburrido: en lugar de comer, dedíquese a otra actividad que le resulte agradable, entreténgase con algún hobby, salga a pasear o dedíquese a algún proyecto especial. Salga de casa más a menudo, aunque ello signifique asistir a algún curso o realizar alguna actividad en el barrio. Cuando el hambre y el aburrimiento le sacudan, llame a algún amigo que le apoye. Cuando esté de mal humor: en lugar de comer, escriba en un papel cuáles so sus sentimientos o dígalos a la persona con la que se ha enfadado. Llame a algún amigo. Si tiene necesidad de morder algo, mastique chicle sin azúcar Cuando esté cansado: en lugar

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¿Por qué la motivación es clave en el éxito del tratamiento del TOC y cómo fortalecerla?

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Antes de implantar el tratamiento, el terapeuta debe valorar aspectos motivacionales que van a determinar la adherencia al mismo y su eventual éxito. Valorar la motivación de un paciente hacia el tratamiento resulta en muchos casos complejo. Este tipo de pacientes presenta una serie de características en ese sentido: Muchos pacientes presentan elevados niveles de ambivalencia ante el tratamiento. Esta actitud, que también se encuentra en muchos pacientes fóbicos, se puede contrarrestar de diferentes maneras. En primer lugar, ofreciendo una descripción en términos generales del tratamiento de tal manera que el paciente pueda expresar sus dudas, recelos y preocupaciones respeto al mismo. Muchos pacientes debido a su propia patología tienen dificultades para tomar una decisión respecto a su tratamiento ya que la duda patológica forma parte de su sintomatología. En estos casos el terapeuta debe ser consciente de ello y no reforzar este problema con reiteración de información poniendo un límite a las explicaciones ofrecidas y a las preguntas del paciente. No es conveniente en esta fase dar información excesivamente pormenorizada sobre el tratamiento ya que muchos pacientes no suelen entenderla y en muchos casos el exceso de detalles hace que su ansiedad aumente. Este aumento de ansiedad puede llevar a que el paciente intente negociar determinados aspectos del tratamiento reflejando una actitud evitativa del problema. No existe negociación posible sobre el tratamiento en el sentido de eliminar o modificar componentes inherentes al mismo, ya que quedaría desvirtuado y resultaría ineficaz. Muchos pacientes muestran un gran escepticismo ante el tratamiento. Frecuentemente esta actitud responde a que los pacientes han experimentado varios fracasos terapéuticos previos, con otros enfoques, bien sean farmacológicos o psicológicos. El terapeuta debe realizar una valoración de los intentos previos de tratamiento ya que estos fracasos pueden reducir las posibilidades de éxito de la intervención cognitivo-conductual. Este escepticismo se puede neutralizar en parte ofreciendo información basada en estudios científicos sobre eficacia clínica, curso y pronostico de las intervenciones cognitivo-conductuales. No se trata de crear un falso optimismo terapéutico o de situar la intervención por encima de sus posibilidades sino de ofrecer datos contrastados y las limitaciones del tratamiento reconocidas en la bibliografía sobre el tema. Esta actitud de sinceridad terapéutica suele mejorar la actitud del paciente hacia el tratamiento. Existen otros factores que pueden interferir en la motivación y adherencia al tratamiento: Comorbilidad. Uno de los factores que más pueden afectar a la motivación y adherencia de un paciente al tratamiento es la comorbilidad de este trastorno con otras patologías. Los episodios depresivos mayores son muy frecuentes en pacientes con TOC moderado o grave. El terapeuta debe valorar la gravedad del cuadro depresivo, si es primario o secundario al TOC y el posible impacto en el abordaje cognitivo-conductual del tratamiento obsesivo compulsivo. Si se aprecian ideas auto lesivo y la severidad del cuadro impide la puesta en marcha del tratamiento del TOC, el terapeuta tiene que valorar la posibilidad de posponer el inicio del tratamiento hasta que el cuadro depresivo esté controlado. La utilización de medicación antidepresiva puede ser necesaria en este momento. Una vez que el cuadro depresivo comienza a remitir, el tratamiento del TOC puede comenzar. Existen otro tipo de patologías como el trastorno por angustia, fobia social, etc. que también pueden dificultar la puesta en marcha del tratamiento y que hay que evaluar y tratar previa o simultáneamente al cuadro obsesivo. Los trastornos de personalidad asociados a cuadros obsesivos son también frecuentes. Existe un consenso en el que tanto el trastorno de personalidad esquizoafectivo como el trastorno obsesivo compulsivo de personalidad suelen dificultar la adherencia al tratamiento y limitar el éxito de los procedimientos terapéuticos. La presencia de hábitos tóxicos debe ser valorada y tratada previamente. El consumo de tóxicos interfiere con los procesos de habituación y en su caso, con los tratamientos farmacológicos asociados. Características del cuadro obsesivo-compulsivo. En una revisión de Alburquerque (1996) en Labrador y cols. (2000) de estudios sobre las características más frecuentes de los pacientes con TOC que fracasan en los tratamientos se refirieron las siguientes: presencia de ideas sobrevaloradas, signos de evitación excesiva tanto cognitiva como conductual y un elevado nivel de reactividad ante los estímulos temidos. Por el contrario, factores como el inicio temprano del trastorno no determinaban un mayor nivel de fracaso, contrariamente a lo que ciertos clínicos sostiene. Ni la duración ni la severidad del cuadro obsesivo parecen influir en la tasa de fracasos. Estos datos son relevantes y conviene darlos a conocer al paciente ya que muchos de ellos se predisponen negativamente hacia el tratamiento al entender que la gravedad y duración del cuadro limita sus posibilidades de mejoría. Comprensión del modelo cognitivo–conductual. La falta de comprensión del modelo terapéutico propuesto puede acarrear elevadas tasas de abandono del tratamiento o puede llevar a la realización inadecuada y reticente de las técnicas terapéuticas. Si el terapeuta detecta este problema debe programar alguna sesión adicional para resolver las dudas del paciente, y si las reticencias persisten, plantear abiertamente la posibilidad de recurrir a tratamientos de otra índole. Disponibilidad de tiempo. Si el paciente o el t4erpaeuta tienen poca disponibilidad de tiempo para llevar a cabo el tratamiento hay que plantear otras alternativas terapéuticas. El tiempo disponible ha de ser elevado sobre todo al principio. El paciente tiene que realizar con frecuencia tareas para casa que requieren tiempo de exposición elevado. El terapeuta debe disponer de tiempo de consulta suficiente (en ocasiones superior a los 90 minutos por sesión) para realizar adecuadamente las técnicas de exposición. Si el paciente expresa serias dificultades para encontrar tiempo para el tratamiento por condiciones familiares o laborales conviene posponerlo hasta que exista una mayor disponibilidad o sugerir una baja laboral para la realización de la fase inicial del tratamiento. Si se informa debidamente al médico de referencia no suelen existir dificultades para la obtención de una incapacidad laboral transitoria. Presencia de estresores psicosociales. Hay que valorar la conflictividad familiar o de pareja, los problemas laborales, etc. que pueden interferir con el tratamiento. En algunos casos hay que esperar a la resolución

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¿Qué papel juega el vocabulario emocional en la regulación de la agresividad en adultos?

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La agresividad es una experiencia objeto de una etiquetación subjetiva. Es una palabra que utilizamos para identificar nuestros pensamientos, nuestras respuestas fisiológicas y nuestras reacciones conductuales. Deberíamos utilizar palabras diferentes para identificar diferentes sentimientos, intensidades e incluso duraciones. Desgraciadamente, los pacientes suelen etiquetar inadecuadamente sus estados emocionales. Pueden clasificar erróneamente de agresividad o enfurecimiento niveles de activación pasajeros y leves, como el enfado. Otro de los problemas aparece cuando los pacientes utilizan categorías con significados menos específicos, tales como “alterado”, para describir su estado emocional subjetivo. En tales casos, los profesionales no saben si lo que se está sintiendo es agresividad, ansiedad o algo diferente, y tampoco es evidente la intensidad de la experiencia. Así pues, ayudar a los pacientes a desarrollar un vocabulario emocional claro constituye uno de los elementos importantes de cualquier programa que pretenda reducir la agresividad y son muchos los pacientes que se benefician de analizar la forma de clasificar el espectro total de sus experiencias emocionales. La agresividad ha sido identificada una y otra vez como una de las emociones humanas más básicas, que casi todo el mundo experimenta de vez en cuando. Aunque existen diferencias entre los expertos, la clasificación de otras de las emociones básicas, incluye el miedo, la alegría, la tristeza, la aceptación, el rechazo, la expectación y la sorpresa. Plutchick clasificó las emociones básicas sirviéndose de una media esfera. Su modelo pone de manifiesto que cada una de las emociones básicas, incluida la agresividad, varía en intensidad. En el caso de la agresividad, los tres niveles de intensidad básicos serían la ira, la agresividad y el enfado. Su teoría también postula que las emociones específicas son más claramente identificables en el “ecuador” de la media esfera, esto es, en el nivel más elevado. A medida que las emociones se van debilitando, perdemos la capacidad de identificar exactamente qué es lo que estamos sintiendo. Los profesionales tienen ocasión de observar a pacientes que se sienten ligera y vagamente “afectados” pero no pueden clasificar con claridad su estado emocional. Ciertos profesionales hablan de que algunas emociones se utilizan para encubrir otras. Consideran que en realidad la depresión es agresividad, o que la agresividad está enmascarando la culpa, etc. La opinión de Plutchick es más sencilla y aceptable. Cuando las emociones son débiles, resultan difíciles de identificar con claridad y con frecuencia utilizamos mal las categorías lingüísticas cuando comunicamos sentimientos leves a otras personas. Es precisamente en estos casos, cuando las emociones no son lo bastante fuerte como para prestarse a ser identificadas con claridad, cuando los profesionales pueden proyectar sobre el paciente sus propias percepciones. Pero conviene ser precavidos ante la posibilidad de que los pacientes manifiesten su acuerdo con nuestras interpretaciones debido únicamente a nuestro estatus profesional y no a que lo que les estemos diciendo les parezca cierto. Dada la dificultad que tienen muchos pacientes con la comunicación directa y sincera de la agresividad, conviene utilizar y definir palabras como “enfadado, insatisfecho, agresivo, ofendido, furioso y encolerizado” cuando los profesionales y los pacientes analicen los problemas dentro de la sesión. De esta forma, el profesional puede modelar un vocabulario emocional apropiado para que los pacientes lo utilicen en su vida cotidiana. El objetivo consiste en enseñar categorías verbales apropiadas para las experiencias emociones de intensidad baja, moderada y alta. La asertividad directa y apropiada de los sentimientos agresivos, sin recurrir a la hipérbole puede hacer mucho por mejorar la comunicación interpersonal y evitar conflictos. Un termómetro de la agresividad puede ser de utilidad para analizar los episodios de agresividad. Dado que los pacientes no aprenden de forma automática a clasificar adecuadamente la intensidad de sus emociones, el termómetro de la agresividad ayuda a los profesionales y pacientes a alcanzar un acuerdo sobre la base de un vocabulario común. Se requiere mucha práctica reforzada para aplicar adecuadamente las categorías. Valiéndonos del termómetro, podemos pedirle al paciente que valoren cómo se sintieron cuando, por ejemplo, fueron violados o maltratados de alguna forma o cuando un programa de televisión que estaba ansioso por ver fue cancelado de improvisto o cuando se descubrió que alguien había propagado un rumor sobre ellos. Se puede estimular con ejemplos específicos y utilizar el adverbio temporal cuando, encaminado a describir el estado para subrayar la definición de que la agresividad es una reacción que experimentamos subjetivamente cuando algo tiene lugar. El termómetro de la Agresividad de Kassinove y Tafrate Este es un instrumento para ayudarle a comunicar de forma apropiada el enfado, la agresividad y la ira. El objetivo consiste en comunicarle a otra persona su estado emocional de una forma directa, con la ayuda de una palabra que exprese la verdadera intensidad de lo que usted está sintiendo. A fin de cuentas, el hecho de exagerar o de minimizar lo que estamos sintiéndonos va a reportarnos ningún beneficio. Considere el problema que tiene por delante y revise las palabras que aparecen más abajo. Complete después la frase siguiente: “Cuando me paro a pensar en aquello de lo que estamos hablando, me siento —————-“ 100º Preso de ira-Loco-Maniaco-Psicótico-Violento-Demente 90º Frenético-Virulento-Desquiciado-Trastornado-Beligerante 80º Encolerizado-Enfurecido-Furioso-Rabioso-Histérico 70º Enrabietado-Soliviantado-Exasperado-A explotar-A reventar 60º Irritado-Sulfurado-Alterado-Enojado-Indignado-Descompuesto 50º Cabreado-Agresivo-Agitado-De mala leche-Fastidiado-Perturbado 40º Provocado-Impelido-Gruñón- Arisco-Dolorido-Molesto 30º Enfadado-Incomodado-Impacientado-Inquieto-Aturdido-Incómodo 20º Estimulado-Motivado-Conmovido-Tocado-Desafiado 10º Incitado-Animado-Alerta-Despierto-Activado 0º Dormido-Muerto-Borracho-Comatoso   (Información extraída de El manejo de la agresividad: manual de tratamiento completo para profesionales / Howard Kassinove, Raymond Chip Tafrate, 2005)

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¿Cuáles son los diferentes tipos de violencia y cómo se relacionan entre sí?

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Es necesario establecer una tipología que caracterice, de forma cuantitativa, las diferentes clases de violencia, así como las relaciones entre ellas. La investigación científica ha dado lugar a pocas tipologías generales, habiéndose centrado la mayoría de ellas en una parte del fenómeno, como, por ejemplo, en el tipo de acto violento, el tipo de víctima o en combinaciones especificas. En cualquier caso, una tipología integradora tendría que estar basada en diferentes criterios que cubran el espectro completo. Existen varias posibilidades algunas de las cuales pueden estar basadas en: Las características del acto violento Quién es el individuo violento La motivación que guía al individuo a realizar el acto violento Las características de la víctima. Aunque se pueden llevar a cabo combinaciones de todos ellos. Sin embargo, cuanto más especifica es la clasificación, mayor es la probabilidad de hacer un diagnóstico más preciso de cada uno de los tipos de violencia: En función de las características del acto violento se puede diferenciar entre violencia física, sexual, psicológica y negligencia-omisión. Esta clasificación es bastante objetiva y la información sobre cada subtipo de violencia puede ser completada con la frecuencia, intensidad y duración con que se lleve a cabo. La negligencia-omisión ha sido incorporada y se caracteriza por no llevar a cabo conductas necesarias para el bienestar de otro individuo. Dependiendo de quién comete el acto violento, la violencia puede ser clasificada en: Violencia dirigida hacia uno mismo en la cual el individuo lleva a cabo actos que atentan contra sí mismo, como, por ejemplo, las autolesiones o la conducta suicida Violencia interpersonal, en la que el acto violento es infringido por otro individuo o por un grupo reducido de individuos, como es el caso del abuso infantil, el maltrato de la pareja o la violación Violencia colectiva, que, generalmente es llevada a cabo por grupos más grandes como los estados, grupos con una organización política u organizaciones no institucionalizadas, como, por ejemplo, las guerras o el terrorismo. Por otro lado, también se puede utilizar como criterio la edad o el género del perpetrador de la violencia. En función de la edad, se diferencia entre violencia infantil, juvenil y adulta, mientras que en función del género se puede distinguir entre violencia masculina o femenina. Centrándose en el objetivo principal y el control consciente de la conducta que lleva a cabo el perpetrador del acto violento, una clasificación propuesta por Barrat diferencia entre Violencia impulsiva Violencia premeditada Violencia relacionada con alteraciones médicas, lo que implica una patología La dicotomía entre violencia impulsiva y premeditada se considera como el constructo más útil, si bien se han planteado algunas controversias. La diferencia entre estos dos subtipos de violencia está basada en tres aspectos: El objetivo principal La presencia de ira-hostilidad El grado de planificación implicado La violencia impulsiva es llevada a cabo con el deseo de dañar a otro individuo, siendo considerada como reactiva, y caracterizándose por ir acompañada de un estado de ánimo agitado o irritado y una pérdida del control sobre la propia conducta. Este tipo de violencia está determinada por altos niveles de activación del SNA y por una respuesta ante la provocación que va asociada a emociones negativas como la ira o el miedo. Ante la presencia de una amenaza de peligro inminente, este tipo de violencia puede ser considerada como una respuesta defensiva, que forma parte del repertorio adaptativo de la conducta humana. Por el contrario, esta violencia se convierte en patológica cuando las respuestas agresivas con exageradas en relación al estimulo que ha provocado la reacción emocional. Sin embargo, los límites entre la agresión patológica y otra forma “normales” de agresión no son claros en muchas ocasiones, por lo que individuos con agresión patológica pueden vivir o racionalizar su agresión dentro de los límites normales de la agresión defensiva o protectora. Por otra parte, la violencia premeditada está motivada por objetivos que van más allá de hacer daño a otro individuo (por ejemplo, conseguir dinero), no está relacionada con un estado de agitación ni va precedida por una potente reacción afectiva, siendo llevada a cabo con una baja activación del SNA y un alto grado de consciencia y planificación. Representa una conducta planificada que no va asociada a la frustración o a una respuesta inmediata a la amenaza. Los trastornos mentales como el trastorno explosivo intermitente, el trastorno por estrés postraumático, la agresión irritable y la depresión relacionada con la agresión, están asociados a una activación incrementada del SNA que puede contribuir a una violencia de tipo impulsivo. Por el contrario, los individuos diagnosticados de trastorno de conducta o trastorno de personalidad antisocial muestran baja responsibidad del SNA que puede llevar a una violencia premeditada, incrementada a través de una amortiguación de las respuestas emocionales habituales, de tal manera que las respuestas agresivas exageradas pueden aparecer tanto en estados de alta como de baja activación y estar influidas por diferentes sistemas bioquímicos y anatómicos. Por último, la violencia relacionada con las alteraciones médicas se caracteriza por ser un síntoma secundario a una condición médica, que incluye alteraciones psiquiátricas y neurológicas entre otras. Además, se pueden producir algunas combinaciones de estas tres categorías ya que la violencia impulsiva se asocia a los trastornos de personalidad, mientras que la violencia premeditada ha sido asociada a la psicopatía. Finalmente basándose en la características de la víctima, se pueden utilizar dos criterios: Cuando la víctima guarda alguna relación con el perpetrador Cuando la víctima se clasifica en función de algunas características propias como la edad o el genero En el primer caso, se puede diferenciar entre Violencia llevada a cabo por uno mismo Por un familiar (maltrato infantil o de la pareja) Por alguien de la comunidad que no pertenece al entorno familiar Considerando la edad de la víctima, se puede diferenciar entre: niños, jóvenes, adultos y mayores.   (Información extraída de Neurocriminología: psicobiología de la violencia / editor y coordinador, Luis Moya Albiol; [autores, María Consuelo Bernal Santacreu… et al.], 2015)

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¿Cómo puede el protocolo de Levine ser útil para abordar el trauma emocional en niños?

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Levine ha desarrollado un plan de tratamiento comprensivo que introduce importantes modificaciones en el procedimiento médico convencional. El énfasis en los aspectos educativos, el tiempo de dedicación invertido por el pediatra en la explicación del procedimiento, la atención a los problemas psicológicos, el interés por establecer una alianza terapéutica entre médico-paciente, o la recomendación de utilizar incentivos con los más pequeños, aproxima su forma de actuar al quehacer del terapeuta de conducta y convierte esta propuesta en un régimen de tratamiento mixto (médico-psicológico), más que en tratamiento médicamente puro. No obstante, como hacer notar Lyman y otros (1988), el protocolo Levine permanece enraizado en el modelo médico tradicional, al conferir al niño el rol de enfermo, a quien debe cuidar y aliviar de una serie de responsabilidades, normalmente a niños que padecen otros trastornos. El objetivo central del tratamiento consiste en disminuir los síntomas del ensuciamiento; el programa se lleva a cabo en cuatro fases: Orientación y consejo inicial, desimpactación, mantenimiento y seguimiento. Levine concede una gran importancia a la primera fase del procedimiento que marca el inicio de la relación médico-paciente. El objetivo primordial en ese momento consiste en “desmitificar el problema” e informar sobre el funcionamiento intestinal. Una característica típica de los encopréticos y sus familiares es que no conocen a nadie con un problema similar, el hecho de que el médico les comente que existen otros muchos niños que tienen los mismos síntomas contribuye a disminuir la sensación de soledad y aislamiento que han venido experimentando en el curso del trastorno. Se anima al niño para que no se avergüence de lo que le ocurre y hable de ello abiertamente, discutiendo con el pediatra sus dudas, temores y sentimientos. Para tranquilizarlo y darle confianza, el pediatra le explica que un problema intestinal no es muy diferente de un dolor de garganta o un catarro. La sesión debe desarrollarse en un tono positivo, evitando acusaciones encubiertas. Levine aconseja incluso que el médico manifieste su admiración por el valor que ha demostrado el niño al no compartir ese problema con sus amigos y tener que soportarlo en solitario. Mediante dibujos, diagramas o fotografías, explica con un lenguaje asequible para niños y padres cómo funciona el intestino, la importancia que tienen los músculos para propulsar las heces fuera del cuerpo y las consecuencias que conlleva el hecho de retenerlas dentro: el intestino se dilata y pierde su fuerza muscular porque está lleno, se deterioran las sensaciones que proceden de su interior y que informan al niño cuándo debe ir al baño. Levine hace mucho hincapié en esta parte de la explicación, a fin de que comprendan la importancia que tiene vaciar el intestino cada día. Con igual sencillez aborda el concepto de rebosamiento y el tema del ensuciamiento en la ropa interior. Solo cuando padres y niños han comprendido los mecanismos que han dado lugar a la encopresis, se procede a explicar cómo se puede solucionar el problema. En este momento, el tema de discusión se centra en convencerlos de que el aspecto clave del tratamiento consiste en conseguir que los músculos intestinales recobren la fuerza y tono perdidos. Para motivar al niño, Levine utiliza la analogía de que el médico es el preparador fisco que va a proporcionar las instrucciones precisas para trabajar ese grupo muscular. Según Levine, utilizar esta simbología es muy útil con niños de edad escolar, donde el ejercicio y la educación física forma parte del contexto cotidiano. Para lograr este objetivo, argumenta que es preciso eliminar del intestino las heces que comprimen sus paredes; de ese modo justifica por qué es necesario realizar una fase de desimpactación, que les describe detenidamente. Antes de comenzar con la siguiente fase, se comprueba que el recto y el colon están libres de residuos fecales, mediante una radiografía abdominal. La realización de esta prueba es una parte clave del protocolo, ya que muchos niños presentan un abdomen blando ante la exploración física y sin embargo, la radiografía muestra una acumulación fecal de heces blandas. Iniciar la siguiente fase sin asegurarse de la efectividad de la primera puede conducir a una rápida recaída. La fase de mantenimiento es menos invasiva y tiene por objeto establecer una rutina de defecación cotidiana. El niño debe comprender que esta fase del proceso se asemeja a los periodos de entrenamiento de los deportistas, de modo que el esfuerzo cotidiano de sentarse en el retrete dos veces cada día, durante 10 minutos, es el ejercicio pertinente para trabajar los músculos intestinales y no un castigo por ensuciarse. Aunque Levine recomienda emplear un registro de estrellas para documentar el uso del retrete y utilizar reforzadores extra si se logran buenos resultados, no explica con claridad cómo hacerlo y qué conductas concretas tendrían que ser reforzadas. La defecación se facilita mediante la ingestión de laxantes lubricantes, aceite mineral; dos cucharadas de este preparado suelen ser suficientes para niños en edad escolar, en caso necesario se ajustará la dosis más propicia. Se aconseja mantener este régimen por un tiempo de cuatro a seis meses. Mientras los niños están tomando el aceite, se les suministra un complejo vitamínico, destinado a paliar los posibles efectos del laxante. Los laxantes estimulantes a base de sen se reservan para los casos más graves de estreñimiento. Con el fin de aumentar el consumo de fibra, se les anima a desayunar un tazón de leche repleto de cereales de salvado. Finalmente, se advierte a los padres que no recurran a los enemas o supositorios durante este periodo, aunque el niño no defeque, sino que se pongan en contacto telefónico con el pediatra para adecuar la dosis del laxante. Cuando la rutina defecadora se ha instalado y el niño no se ensucia, se proporciona a retirar gradualmente los laxantes. La denominada fase de seguimiento alude en realidad a la necesidad de que el médico supervise el curso del tratamiento y no se limite solamente a percibir sin saber qué ocurre después. El médico debería ser sensible ante los casos difíciles y controlar la tentación

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