Extrofia vesical

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En la extrofia vesical la incontinencia urinaria es absoluta y su reconstrucción es uno de los mayores desafíos de la urología pediátrica. El objetivo es la obtención de un tramo urinario inferior continente, de volumen adecuado, con capacidad de acomodación y vaciamiento voluntario o por cateterismo, junto con unos genitales estética y funcionalmente satisfactorios para el paciente. La reconstrucción por etapas ideada por Jeffs constituye el modo de actuar fundamental ante esta malformación, aunque existan en la literatura modificaciones técnicas a los diferentes aspectos básicos que este plantea. Después del nacimiento debe protegerse la mucosa vesical de roces externos cubriéndola con steridrape y evitar que las pinzas umbilicales caigan directamente sobre ella, por lo que tal lo mejor sea ligar el cordón umbilical. Debe instaurarse una profilaxis antibiótica y realizar una valoración del tramo urinario mediante ecografía. Cuando el cierre de la placa extrófica se lleva a cabo en las primeras 72 horas de vida, el recién nacido está todavía bajo el efecto de la relaxina materna, que ayuda al acercamiento en la línea media del anillo pélvico abierto, por lo que no será necesaria la práctica de una osteotomía para lograr este objetivo. Pasado ese tiempo, en los casos de gran diástasis púbica y en los sucesivos intentos de cierre ante uno inicial fallido, la realización de la osteotomía pelviana es esencial para reducir la tensión en la herida abdominal y situar la vejiga profunda en la cavidad pelviana evitando su prolapso. Puede utilizarse la osteotomía vertical posterior, o la más actual osteotomía anterior por la línea innominada. En el recién nacido si no es factible el acercamiento publiano, se acompaña al cierre de la placa extrófica una osteotomía de la rama horizontal del pubis que es suficiente para el acercamiento de este hueso a la línea media, donde se aproxima con hilo de nylon, cordón de PDS o supramid. Esta actuación del traumatólogo no precisa de ninguna inmovilización especial, sino del simple mantenimiento en aducción de ambos miembros inferiores. El objetivo es conseguir el cierre de la plaza extrófica situándola profunda en la pelvis, detrás de un hueso público acercado lo más posible a la línea media y permitiendo un vaciamiento fácil vesical. Si no se han ligado los vasos umbilicales éste debe ser el primer gesto quirúrgico. A continuación se procede a separar la vejiga de los músculos rectos y su cúpula del peritoneo. El cierre vesical se realiza en dos capas con Vicryl o Dexon 3/0 dejando una cistotomía supra púbica y  catéteres uretrales que se exteriorizan a través de la pared vesical y no por el orificio uretral. (Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel Estévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)  

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Trastornos del orgasmo masculino

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Bajo este epígrafe del DSM-IV-TR se encuentra la eyaculación retardada y la aneyaculación; como puede haber orgasmo sin eyaculación, parece lo más adecuado el título de trastorno orgásmico, ya que, en cierta forma, existe una equivalencia con la anorgasmia femenina. A pesar de todo, el DSM-IV-TR establece los mismos criterios diagnósticos para ambos cuadros. Es una obviedad que uno de los fines de la sexualidad es la reproducción, por lo tanto, mal le iría a la especie humana si no dispusiera de un mecanismo eyaculatorio difícilmente maleable. Hay que pensar, desde un punto de vista evolucionista, que la selección natural habrá pulido dicha mecanismo de tal forma que los casos de fracaso eyaculatorio sean una excepción. De hecho, solo un 0,4% de las consultas al IASP obedecen a ese motivo. Seguramente por esta causa, las investigaciones realizadas a tal efecto son escasas y se tiende a equiparar los dos cuadros (aneyaculación y eyaculación retardada) en el mismo apartado y a entenderlos como un continuo del mismo proceso. Sin embargo, la experiencia clínica revela que ambas entidades no parecen tener mucho que ver, sobre todo desde el punto de vista de la etiología y del pronóstico. Definición Si en el caso de la EP se ha visto cómo algunos autores han establecido márgenes temporales a la hora de definirla, no existe ese paralelismo en la eyaculación retardada. Tampoco se han postulado criterios según el número de empujes en el coito. Por tanto, no existen unos niveles objetivos de tiempo a partir de los cuales se pueda hablar de demora eyaculatoria. Es bastante más fácil definir la aneyaculación pues como su nombre indica, sería la imposibilidad de eyacular tras una estimulación erótica adecuada. En todo caso, no deja de ser una mala definición, toda vez que se especifica lo que se entiende por estimulación erótica adecuada. Pero sin entrar en discusiones filosóficas, hay que tener en cuenta la presencia o no de la sensación orgásmica, pues, aunque infrecuente, se dan casos donde no hay fluido eyaculatorio y la impresión orgásmica persiste. Por otra parte, hay ocasiones donde la emisión seminal no se corresponde con la percepción subjetiva del orgasmo. Quizá por eso, ya en el DSM-III-R se hablaba de orgasmo masculino inhibido y no de aneyaculación. Como se ha citado, en el DSM-IV-TR se ha cambiado por la denominación de trastorno orgásmico masculino, el cual debe cumplir los siguientes criterios: Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal, en el trascurso de una relación sexual que el clínico, teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulación, intensidad y duración El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica. Obviamente, en la definición no se tiene en cuenta a las personas con eyaculación retrógrada que pueden percibir la sensación del orgasmo y no expulsar el liquido seminal, el cual pasa por la vejiga urinaria y se mezcla con la orina. Esta situación, junto con la eyaculación sin orgasmo placentero y la eyaculación asténica (cuando el liquido seminal no sale propulsado, sino de forma babeante) deben diagnosticarse como trastornos sexuales no especificados. Los trastornos de la eyaculación se dividen en alteraciones por exceso (eyaculación precoz) y por defecto. Estas últimas se clasificarán en función de la fase eyaculatoria afectada: Aneyaculación, si existe alteración de la fase de emisión Eyaculación retrógrada, si la alteración es de la fase uretral Eyaculación asténica, cuando está afectada la fase de expulsión Según otros autores, la anorgasmia propiamente dicha sería la ausencia de orgasmo en presencia de eyaculación. A diferencia de lo que pudiera pensarse, el nivel de excitación de los afectados puede ser excelente. De hecho, la erección casi nunca se ve perjudicada; sin embargo, el placer alcanza unas cotas de las cuales no es capaz de dispararse y el paciente no detecta sensaciones premonitorias de que la eyaculación va a ocurrir. Generalmente, se encuentra excesivamente atento, evaluando un posible cambio en su respuesta que sirva de desencadenante para eyacular y ya se agobia a medida que pasa el tiempo, hasta alcanzar unos niveles de ansiedad que mantienen el bloqueo eyaculatorio. Alteraciones orgánicas Obstrucción de las vías seminales, generalmente debido a agenesia de vesículas seminales u obstrucción de los conductos eyaculadores, lo que suele suceder como consecuencia de procesos infecciosos. Pérdida o disminución de la movilidad de las vías semianales, debido a la alteración mecánica o farmacológica de la inervación responsable de la eyaculación. Entrarían en este apartado las lesiones medulares, las mielopatias, la neuropatía diabética y la neuropatía alcohólica, además de todos los fármacos y drogas que interfieren en la inervación. El 95% de los afectados por lesiones medulares altas padecen trastornos eyaculatorios. El orgasmo es raro debido a la insensibilidad y a veces tras la estimulación erótica aparece una hiperreflexia autonómica (sudoración, hipertensión, cefaleas, etc.) que algunos lesionados experimentan como placenteras por condicionamiento clásico. En las lesiones medias la erección refleja puede permitir, en teoría, la penetración, pero no existirá eyaculación ni orgasmo. Hay que tener presente que el centro responsable de la eyaculación se corresponde con los niveles L1 y L2. En las lesiones bajas el orgasmo y eyaculación son posibles, si bien, ésta no va acompañada de propulsión del líquido seminal. Es común sentir el orgasmo como una sensación placentera en la parte baja del abdomen y en la región interna de los muslos. Problemas hormonales. La hiperprolactinemia se ha descrito como responsable de este trastorno en algunas ocasiones, y se retorna a la normalidad tras el tratamiento adecuado Causas iatrogénicas, como la cirugía abdominopelviana, la lifadenectomía retroperitoneal, la resección transuretral, etc. Factores psicológicos Resulta más difícil precisar los factores psicológicos que inciden en la aparición del trastorno. Masters y Johnson destacan un alto grado de rigidez religiosa, el

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Test conductuales para las personas con agorafobia

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El Test de Evitación Conductual (TEC) más ampliamente utilizado es uno en que el sujeto intenta ascender a través de una jerarquía de situaciones crecientemente temerarias y que requiere un mayor contacto íntimo con el objeto temido. Por ejemplo, se le puede requerir al sujeto que permanezca a una cierta distancia de una serpiente, después que permanezca al lado de un tanque que contenga la serpiente, después que toque a una serpiente llevando un guante grueso en la mano y a través de varios pasos intermedios, acabar con la serpiente encima de él. Es posible elaborar un escalonamiento Guttman, de la jerarquía de situaciones de manera que todos los sujetos que consigan realizar un ítem determinado de la jerarquía pueda también conseguir todos los ítems más fáciles. De esta manera, es posible registrar el número de ítems realizados antes y después del tratamiento y obtener una medida directa de la conducta fóbica. Además, las medidas del estado subjetivo del sujeto y de la activación fisiológica pueden ser realizadas durante el trascurso del test conductual de manera que los componentes de la ansiedad puedan ser medidos antes y después del tratamiento y puedan así evaluarse los cambios. La mayoría de los mayores grupos de investigación que investigan sobre la agorafobia han intentado usar alguna forma de test conductual, pero no se ha elaborado hasta la fecha ningún método que sea plenamente satisfactorio. Los miedos de los agorafóbicos no caen dentro de una dimensión universal que sea trasladable a un escalonamiento tiempo Guttman. Los pacientes temen diferentes cosas e incluso si temen un grupo común de situaciones, pueden no coincidir en el ordenamiento de tales situaciones en función del miedo que puedan provocarles. Además, las situaciones que los agorafóbicos temen son complejas y no pueden ser controladas fácilmente, de manera que el examen de tales miedos supone una pérdida de tiempo y una fuente de error. Se han intentado diferentes abordajes, Emmelkamp y sus colaboradores basaron su medida conductual en el tiempo que los pacientes se mantenían alejados de un lugar seguro. Ellos pedían al paciente que se mantuviera fuera de su casa o del hospital tanto tiempo como les fuera posible sintiéndose tranquilos y sin tensión. Este tiempo era considerado como una medida de miedo. La medida ha probado ser sensible a los efectos del tratamiento en los estudios que este grupo ha llevado a cabo. Sin embargo, la medida tiene al menos dos desventajas: la primera es que el tiempo invertido fuera de casa no es lo esencial en el caso de la agorafobia, tan solo está relacionado con el problema del paciente. En general, cuanto más tiempo estén los pacientes fuera de casa, con más probabilidad se puede esperar que se hayan alejado de ella y con más probabilidad pueden haberse enfrentado a situaciones difíciles y temerarias. Sin embargo, esto no tiene por qué ser siempre así. La segunda desventaja en esta forma de examen es que el paciente sea enseñado a permanecer en el exterior hasta que empiece a sentirse incomodo o tenso y tenga que volver al sitio seguro rápidamente. Estas instrucciones son simples. Es muy probable que muchos pacientes se sientan tensos e incómodos durante gran parte del tiempo y por lo tanto tiendan a sentirse así antes de que abandonen su casa para realizar el test conductual. Por lo tanto, los pacientes deben tomar la decisión de forma inevitable sobre el nivel de tensión o incomodidad que es aceptable para ellos mismos y para el terapeuta. No se trata simplemente de la presencia o ausencia de tensión. Tal valoración puede sin duda verse fácilmente alterada por las características implícitas en la situación, y por esta razón, cualquier cambio observado después del tratamiento podría reflejar no tan solo reducciones en la evitación fóbica sino también alteraciones en la valoración que realice el paciente respecto a lo que está preparado para tolerar antes de que él califique sus sensaciones como tensión. Los autores de este libro obtuvieron una jerarquía de situaciones fóbicas de cada paciente. Esta jerarquía intentaba representar la total variedad de situaciones fóbicas desde las más fáciles hasta las más difíciles y luego fueron utilizadas como la base de un test conductual individual. La jerarquía fue elaborada pidiendo primero a cada paciente que describiera dos situaciones en una de las cuales se sintiese totalmente relajado mientras que la otra debe ser la situación más difícil que él/ella pudiera imaginar. Después se le pedía al paciente que elaborara un intervalo entre estas dos situaciones y describiera una tercera situación que ocupara la posición central dentro de la dimensión de miedo. Después él/ella proporcionaría dos situaciones centrales entre el límite superior e inferior de la mitad de la dimensión original, y así hasta que se elaborara una jerarquía de 15 ítems. Después el paciente debía confirmar que los 15 ítems elaborados de tal manera estuvieran distribuidos en un orden de dificultad ascendente y que ningún aspecto significativo de su miedo hubiera sido omitido. Si alguno se hubiera omitido, se intentaría sustituir uno de los ítems existentes por otro de la fobia. También se intentó asegurar que antes de que comenzase el tratamiento, el paciente pudieses llevar a cabo tres o cuatro ítems de la jerarquía, dejando así espacio para una deterioración significativa o por el contrario una mejora. Esta jerarquía fue utilizada después como base para un test conductual real en las situaciones descritas por el paciente. Jerarquía del test conductual de un agorafóbico Estar en casa con los niños y hacer los quehaceres domésticos Caminar hasta la tienda más próxima a fin de comprar algo en un momento tranquilo del día y retroceder Coger el autobús solo, recorrer tres paradas y volver andando a casa Ir sola en el autobús hasta el centro de una ciudad y volver en autobús Caminar hasta la tienda más próxima a fin de comprar algo en un momento concurrido del día y tener que hacer cola para apagar Ir sola en el autobús hasta el centro, comprar sola durante

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Unidad de suelo pélvico: prevención y patologías

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La defunción del suelo pélvico, que incluye la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal y el prolapso pélvico, afecta al menos a un tercio de las mujeres adultas. La identificación de factores de riesgo, el desarrollo de programas preventivos y el abordaje terapéutico de esta patología, es por lo tanto una prioridad en el campo de la salud de la mujer. Dado que la pelvis y en concreto el suelo de ésta es un área de interés de diversas especialidades, se han constituido las denominadas unidades multidisciplinares para el estudio y manejo de la patología del suelo pélvico, donde urólogos, ginecólogos y cirujanos colorrectales, valoran al paciente de forma conjunta. Esta forma de trabajo permite debatir los aspectos científicos, prácticos y estratégicos de una manera más integral y beneficiosa para el paciente. Pacientes subsidiarios de asistencia en las unidades de suelo pélvico La mujer es sin duda el principal paciente que consulta por sintomatología relacionada con la disfunción del suelo pélvico. El envejecimiento y la menopausia, así como la paridad y tocurgia son causas directas de daño tisular perineal, se han establecido como claros factores de riesgo para el desarrollo de anomalías del suelo pélvico en la población femenina. Prevención Uno de los retos principales de estas unidades es identificar aquellas pacientes con riesgo de desarrollar en un futuro, un cuadro de incontinencia urinaria o fecal así, como un prolapso pélvico. Hasta la fecha no se ha identificado ningún factor que permita la identificación de una mujer, con un suelo pélvico aparentemente normal y en la que tras un parto vía vaginal se pueda desarrollar una disfunción del suelo de la pelvis. Es lo que se llama disfunción individual condicionada por la raza, anatomía, los tejidos conectivos, los músculos perineales de cada mujer. En cambio, si están definidas aquellas circunstancias que promueven la disfunción y sobre las que se pueden desarrollar programas de prevención secundaria. Las unidades de suelo pélvico deben estar en contacto con aquellas disciplinas médico-quirúrgicas de cuya praxis se puede derivar daño en el suelo pélvico de los pacientes que asisten, por ejemplo: cirujanos generarlas y ginecólogos-oncólogos, que practican cirugía pélvica radical; radioterapeutas que tratan tumores, etc. aunque es en el parto vaginal la principal causa de daño tisular de la que se deriva una disfunción en el suelo de la pelvis, por lo que los programas de prevención deben estar enfocados principalmente al puerperio, concienciando a todos los obstetras de que la asistencia médica a la embarazada no finaliza en el parto, sino que deben instruir a toda puérpera en la rehabilitación postparto del suelo pélvico. La prevención secundaria debe dirigirse a aquellos factores de riesgo conocidos como promotores de la disfunción del suelo pélvico, entre los que se incluyen: Estreñimiento crónico que al igual que el parto vaginal se relaciona con neuropatía perineal Prácticas deportivas que ocasionan un aumento repetitivo de la presión intraabdominal La obesidad como factor claramente relacionado con el desarrollo y la recurrencia de la incontinencia urinaria en la mujer Enfermedades respiratorias crónicas y grandes fumadores que potencian con la tos vigorosa el desarrollo de defectos anatómicos, así como altas presiones de transmisión que pueden ocasionar incontinencia urinaria de estrés. Por lo tanto, las unidades de suelo pélvico gozan de un amplio campo de trabajo en cuanto a instruir a la población en hábitos de vida sanos. Es fundamental destacar en la anamnesis de los pacientes que acudan con sintomatología de disfunción del suelo pélvico, los aspectos mencionados anteriormente, de forma que resolviendo un cuadro de estreñimiento, promoviendo una dieta de adelgazamiento o aconsejando dejar de fumar, se contribuya a una mejor resolución del problema. Patología ginecológica Prolapso de órganos pélvicos Uno de los principales motivos de consulta es la aparición a través de la vulva de una tumoración que con los esfuerzos y la bipedestación empeora; es un prolapso genital. Los factores de mayor importancia en la génesis del prolapso son sin duda el embarazo y el parto vaginal, los cuales pueden asociarse con diversos grados de lesión de las estructuras de soporte de la pelvis. La magnitud de la lesión es mayor cuando el trabajo de parto es prolongado, cuando el tamaño fetal es grande, cuando ocurre una distocia o cuando se requieren maniobras obstétricas complejas para finalizar el parto. Disfunciones sexuales No es infrecuente que la primera manifestación de una alteración en la musculatura del suelo de la pelvis sea la aparición de problemas durante el coito tales como: dispareunia o coitalgia, disminución en la intensidad de los orgasmos o ausencia completa de los mismos Patología urológica Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria es un problema de salud con importantes consecuencias de carácter social y psicológico. El 30-40% de las mujeres mayores de 25 años se ven afectadas por este problema, que dejándolo evolucionar empeora la calidad de vida de forma importante, reduciendo la actividad física para evitar las fugas de orina, condicionando su vida social e incluso, desencadenando trastornos como pérdida de seguridad y autoestima, depresión y ansiedad. Disfunciones miccionales Aunque la mayoría de los pacientes con patología urológica son aquellos con anomalías del almacenamiento de orina o incontinencia, también hay otro tipo de uropatías crónicas de carácter irritativo que cursan con urgencia miccional, polaquiuria y disuria; así como anomalías del vaciamiento de orina o disfunciones obstructivas caracterizadas por dificultad miccional o sensación de vacío incompleto Patológica proctológica Incontinencia fecal La pérdida involuntaria de gases y/o heces ocurre más frecuentemente de lo que cabria pensar, sobre todo, en mujeres multíparas y con un pico de incidencia en adultos mayores de 65 años. La principal causa de incontinencia fecal es la iatrogenia quirúrgica, ya sea obstétrica o colorrectal. Otras causas menos frecuentes son: procesos diarreicos, alteraciones neurológicas, alteraciones nerviosas en el suelo pélvico. La evaluación de estos pacientes comienza con una historia clínica encaminada a dicho proceso, donde se examina las regiones anales y perianal: Presencia de manchado, cicatrices, mucosa visible Evaluación de reflejos anales Examen digital y anuscopia La evolución fisiológica incluye manometría anal, medición de la latencia del

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Causas del Síndrome de Asperger

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La causa exacta del síndrome de Asperger se desconoce, pero no hay duda de que existe un componente genético. En el síndrome de Asperger se nos encuentran anomalías en las pruebas complementarias: análisis generales, metabólicos, genéticos, tomografías o resonancia magnética cerebral, encefalograma, etc. Por este motivo no está indicado practicarlas de forma indiscriminada y mucho menos pensado que nos van a confirmar o descartar el diagnóstico. En los estudios de investigación en los que han aplicado técnica de imagen funcional se ha observado que el cerebro de las personas con Síndrome de Asperger funciona de forma distinta al de la población general, en concreto en tareas que valoran distintos aspectos de la inteligencia social, como el test de reconocimiento de caras. La valoración del perfil cognitivo y conductual en los trastornos dentro del espectro del autismo ha llevado a plantear distintas teorías no excluyentes entre sí, para intentar explicar las deficiencias en su funcionamiento cerebral. Teoría del pensamiento o de la mente Funciones ejecutivas Integración sensorial Cerebro masculino Hemisferio cerebral masculino Teoría de las neuronas en espejo Teoría del pensamiento o de la mente Se refiere a la capacidad humana de percibir el pensamiento y las sensaciones de los demás. Sin darnos cuenta, con la expresión de la cara, los gestos y un sinfín de señales, nos hacemos una idea de si las personas que nos rodean están preocupadas, contentas, irritadas, etc. el significado de la teoría de la mente se podría resumir con esa frase tan común de “ponerse en el lugar o en la piel del otro”. Esta capacidad empieza a desarrollarse hacia el final del segundo año de vida y permite que el niño inicie el juego simbólico y la llamada “atención compartida” En los trastornos dentro del espectro del autismo, la incapacidad para esta percepción condiciona su falta de reciprocidad social y de uso social del lenguaje. Mientras que en el autismo clásico esta capacidad puede ser casi absoluta, en el síndrome de Asperger existe la capacidad de percibir estas señales pero no interpretarlas correctamente. Cuando uno no es capaz de ponerse en el lugar del otro, las reacciones ajenas se convierten en incomprensible e imprevisibles. Si no se interpreta bien la expresión de tristeza o enojo de la persona que tenemos al lado, su reacción de enfado ante cualquier comentario inapropiado va a resultar del todo incomprensible y extraña. Es muy importante tener en cuenta este aspecto para comprender algunas de las conductas, intereses y reacciones de las personas con síndrome de Asperger, como por ejemplo su tendencia a leer textos que les aporta información concreta. Los aspectos relacionados con la teoría de la mente no explican muchas de las características del funcionamiento cognitivo en el síndrome de Asperger Funciones ejecutivas Las funciones ejecutivas dependen de los lóbulos frontales y sus conexiones son las que están implicadas en funciones extremadamente importantes del comportamiento humano. Capacidad de autocontrol Flexibilidad Inhibición de respuestas inadecuadas Control emocional Organización y planificación Toma de decisiones complejas Desarrollo de estrategias a medio y largo plazo Motivación y atención La importancia de estas funciones para el correcto desarrollo de la vida personal, social y profesional se refleja en la frase de Luria (1996) al describir los lóbulos frontales como el “órgano de la civilización”. La disfunción ejecutiva explica muchas de las características que se dan en el síndrome de Asperger: Rigidez para adaptarse a los cambios e improvisar sobre la marcha Conductas repetitivas y obsesivas Distracciones continuas Falta de motivación Dificultad para manejar el tiempo Integración sensorial Estamos rodeados de estímulos sensoriales, táctiles, visuales y auditivos, a los que constantemente debemos habituarnos. Los ruidos, el constante bombardeo de imágenes y el contacto físico con los objetos y las personas de nuestro entorno son ejemplos de estos estímulos, no siempre previsibles, a los que debemos responder de forma adecuada. Esta capacidad de integración y respuesta es lo que denominación capacidad de modulación sensorial. Una alteración de la capacidad de modulación sensorial explica algunas conductas que se representan en los TEA, como la hipersensibilidad al ruido y la tendencia a evitar el contacto físico o a desviar la mirada. La hipersensibilidad al tacto puede ocasionar reacciones desproporcionadas cuando alguien les toca de forma inesperada o incluso el rechazo a determinados texturas en la ropa de vestir y en algunos alimentos Cerebro masculino A finales de la época de los años noventa, Baron Cohen, especialista de reconocido prestigio en el campo de los trastornos dentro del espectro del autismo, planteó una hipótesis atrevida según la cual la sintomatología autista seria la expresión extrema de las características del funcionamiento cerebral masculino. Se conocen sobradamente las diferencias innatas entre el funcionamiento cognitivo del cerebro masculino y femenino. La testosterona liberada por los testículos a partir de la octava semana de embarazo es la responsable de que en etapas muy precoces haya diferencias entre las reacciones de las niñas y de los niños. Así, las niñas recién nacidas reaccionan mas a los estímulos sociales como la voz y la expresión de la cara; los niños, en cambio, reaccionan más ante estímulos móviles. En edades posteriores es conocida la superioridad de los hombres en algunas habilidades espaciales, en la expresión mental de figuras en movimiento y en matemáticas de alta complejidad, entre otras. Las mujeres, en cambio, son superiores en habilidades lingüísticas, capacidad de juicio social y empatía, intuición y valoración de la globalidad. Hemisferio cerebral derecho (HD) La superioridad en el lenguaje formal, la memoria verbal y la ejecución de tareas secuenciales frente a las habilidades viso espaciales, la coordinación motriz, la integración sensorial no auditiva y la percepción social, apoya la teoría de la disfunción del hemisferio cerebral derecho en el síndrome de Asperger. Los autores partidarios de esta hipótesis Rourte entre otros, defienden que esta característica radica en la diferencia entre en síndrome de asperger y el llamado autismo de alto funcionamiento (AAF). La superioridad en el lenguaje del síndrome de Asperger no se da en el autismo de alto funcionamiento, mientras que en este

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Los trastornos alimenticios

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Hilda Bruch, una pionera en los problemas alimenticios publicó su primer artículo sobre los trastornos de conducta alimentaria en 1969. Brunch que se hallaba desconcertada por los casos de mujeres cuya dieta les llevaba al borde de la muerte, propuso que una de las causas de este problema radica en la incapacidad de estas mujeres para identificar y responder adecuadamente a sus demandas corporales y a la sensación de hambre. Desde entonces, la literatura clínica sobre los trastornos de conducta alimentaria ha proliferaron como las setas y han aparecido multitud de teorías que tratan de explicar sus posibles causas. Estas causas van desde las chicas que se quieren mantener eternamente jóvenes y se sienten obligadas a luchar infatigablemente para lograr un modelo inalcanzable de belleza femenina, hasta las madres posesivas que terminan enredando a sus hijas en una trama autoritaria de culpabilidad y venganza. Pero la mayoría de estas hipótesis adolecían de la gran desventaja de ser extrapolaciones hechas según observaciones efectuadas durante la terapia. Desde un punto de vista científico es mucho más aconsejable llevar a cabo investigaciones sobre grandes grupos durante varios años para determinar quienes terminan superando el problema. Solo este tipo de investigación podrá ayudarnos a determinar con exactitud las variables que favorecen la aparición del problema y diferenciarlas de aquellas otras condiciones que, si bien parecen relacionadas, no tienen una incidencia directa sobre él. Un estudio de este tipo llevado a cabo con más de novecientas muchachas que se hallaban entre el séptimo y el décimo curso puso de manifiesto la existencia de serias deficiencias emocionales (por ejemplo, la incapacidad de dominar y expresar los sentimientos desagradables). Sesenta y una chicas de décimo curso de un instituto de las afueras de Minneapolis presentaban ya graves síntomas de anorexia y bulimia. Cuanto mayor era la gravedad del trastorno, mas desbordantes eran los sentimientos negativos con que las chicas reaccionaban a los contratiempos, dificultades y problemas que la vida les presentaba y menor era también su conciencia de sus verdaderos sentimientos. La combinación de estas dos tendencias emocionales con el rechazo hacia el propio cuerpo, daba como resultado la anorexia o la bulimia. Esa investigación también descubrió que los padres autoritarios no desempeñan un papel decisivo en la etiología de los trastornos de la conducta alimentaria. Como la misma Brunch había advertido, las teorías explicativas basada en la percepción o comprensión a posteriori (por ejemplo, que los padres pueden llegar fácilmente a ser posesivos como respuesta a sus desesperados intentos por controlar a una hija que padece trastorno alimentario) son probablemente inadecuadas. Las explicaciones más populares, como el miedo a la sexualidad, el inicio precoz de la pubertad o la baja autoestima también demostraron carecer de todo fundamento. Esta investigación demostró que el principal desencadenante de este trastorno radica en una sociedad obsesionada por un modelo ideal de belleza antinaturalmente delgado. Mucho antes del inicio de la adolescencia, las chicas ya empiezan a conceder importancia a su peso. Por ejemplo, una niña de seis años rompió a llorar cuando su madre le dijo que el bañador le hacía parecer gorda cuando, en opinión del pediatra que presenta el caso, el peso de la niña era normal para su estatura. Un estudio realizado con 271 adolescentes descubrió que el 50% de ellas creían que estaban demasiado gruesas, a pesar de que la inmensa mayoría tenía un peso completamente normal. No obstante, el estudio de Minneapolis también demostró que la obsesión por el peso no basta para explicar por qué ciertas chicas desarrollan este tipo de problemas alimenticios. Muchas personas obesas son incapaces de expresar la diferencia que existe entre tener miedo, estar hambriento o sentirse enfadado o interpretar confusamente todos estos sentimientos como si estuvieran relacionados con el hambre, una situación que les lleva a comer compulsivamente cada vez que se sienten preocupadas. Y algo similar parece estar ocurriéndoles a las muchachas que padecen trastornos de la conducta alimentaria. Gloria León, la psicóloga de la Universidad de Minnesota que llevó a cabo este estudio, observó que: “estas muchachas manifiestan una conciencia muy pobre de sus sentimientos y de los mensajes de su cuerpo, lo cual constituye un producto claro de que, en el curso de los dos años posteriores, desarrollaran alguno de estos desordenes. La mayoría de los niños aprenden a distinguir entre sus sensaciones y son capaces de discernir si están aburridos, enfadados, deprimidos o hambrientos, una habilidad que forma parte del aprendizaje emocional básico. Pero estas muchachas tienen dificultades para saber qué es lo que realmente sienten. De este modo, cuando tienen un problema con su novio, no saben si están enfadadas, ansiosas o deprimidas, lo único que experimentan es una difusa tormenta emocional con la que no saben cómo relacionarse y tratan de superarla comiendo, algo que puede llevar a convertirse en un habito muy arraigado. Cuando esta forma de tranquilizarse choca con las presiones que sufren las chicas para mantenerse delgadas, queda expedito el camino para el desarrollo de algún tipo de trastorno alimentario. Como observa León: “al comienzo, la muchacha puede empezar a comer vorazmente, pero si quiere mantenerse delgada tiene que tratar de provocarse el vómito, tomar laxantes o realizar un intenso esfuerzo físico que la libere del exceso de peso. Otra de las modalidad utilizadas para controlar la confusión emocional puede ser la de no comer en absoluta, ya que esto parece proporcionarle un mínimo control sobre los sentimientos angustiantes”. Cuando estas chicas que combinan una escasa conciencia de sí mismas con una habilidad social empobrecida, se sienten alteradas, son incapaces de calmar su sensación de angustia. En tal caso, los problemas con los padres o los amigos disparan el trastorno alimentario, ya sea éste la bulimia, la anorexia o simplemente la voracidad compulsiva. En opinión de León, el tratamiento eficaz de esta clase de chicas debería incluir algún tipo de adiestramiento en las habilidades emocionales de las que carecen. Según León: “los clínicos han constatado que la terapia funciona mejor cuando presta atención a estas deficiencias. Estas muchachas deben

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El alcohol y las drogas: la adicción como automedicación

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La experimentación con el alcohol y las drogas parece ser un rito de pasaje para los adolescentes pero, en algunos casos, esta primera toma de contacto puede llegar a tener efectos permanentes. El origen de la adicción de la mayoría de los alcohólicos y demás toxicómanos se remonta a la edad de diez años, aunque pocos de los que han experimentado con el alcohol y las drogas terminan convirtiéndose en alcohólicos o toxicómanos. Por ejemplo, más del 90% de los alumnos que concluyen la enseñanza secundaria ya han probado el alcohol, pero solo el 14% de ellos llega a transformarse en alcohólico. Del mismo modo, solo un porcentaje inferior al 5% de los millones de norteamericanos que han probado la cocaína se han convertido en adictos. ¿Qué es pues lo que determina la diferencia entre uno y otro caso? Algunos pueden llegar a hacerse adictos convirtiéndose en camellos ocasionales, simplemente debido a su facilidad de acceso o a una subcultura miope que mitifica el uso de las drogas; un factor este último que aumenta el riesgo del abuso de drogas en cualquier entorno e incluso entre los muchachos más acomodados económicamente. Pero todo ello no responde a la cuestión de cuáles son los chicos que se hallan más expuestos a este tipo de trampas y presiones. ¿Quiénes van a tener simplemente una experiencia ocasional y quienes por el contrario son más propensos, a convertirlo en un hábito permanente? Una teoría científica al uso afirma que las personas que dependen del alcohol y de las drogas están utilizando esas sustancias como una especie de medicación que les ayuda a mitigar su ansiedad, su enojo y su depresión, puesto que les permiten calmar químicamente la ansiedad y la insatisfacción que les atormentan. En un seguimiento efectuado sobre varios cientos estudiantes de séptimo y octavo curso a lo largo de un par de años, quienes acusaron mayores niveles de angustia emocional mostraron posteriormente las tasas más elevadas de abuso de drogas. Eso también podría explicar por qué hay tantos jóvenes que prueban el alcohol y las drogas sin llegar a convertirse en adictos, mientras que otros se hacen dependientes casi desde el comienzo. Las personas más vulnerables a la adicción parecen encontrar en las drogas y el alcohol una especie de varita mágica que les ayuda a sosegar las emociones que les han atormentado durante muchos años. Como señala Ralph Tarter, psicólogo del Western Psychiatric Institute and Clinic de Pittsburgh: “hay personas que parecen biológicamente predispuestas y cuya primera toma de contacto con la droga es tan recompensante que los demás no podemos ni siquiera llegar a sospechar. Muchas personas que han logrado recuperarse del abuso de las drogas confiesan que cuando la tomaron, se sintieron normales por primera vez en la vida. Así pues, al menos a corto plazo, la droga actúa como una especie de estabilizador psicológico. Y en esto se basa la principal tentación a la que recurre el demonio de la adicción, ya que es capaz de provocar una sensación de bienestar a corto plazo, aunque a la larga termine abocando al desastre permanente. También existen ciertas pautas emocionales que parecen determinar que las personas tiendan a encontrar consuelo emocional en unas sustancias más que en otras. Hay dos caminos diferentes que conducen al alcoholismo. El primero de ellos se inicia cuando una persona que ha tenido una infancia llena de tensión y ansiedad descubre que el alcohol le permite mitigar la sensación de ansiedad. Es frecuente que estas personas sean hijos de alcohólicos que también recurren a la bebida para tratar de calmar su nerviosismo. Uno de los indicadores biológicos de esta pauta es la hiposecreción de GABA, uno de los neurotransmisores que regulan la ansiedad. Cuanto menor es el nivel de GABA mayor es el índice de tensión que experimenta el individuo. Cierto estudio puso de manifiesto que los hijos de padres alcohólicos presentan un bajo nivel de GABA y en consecuencia son sumamente ansiosos. Pero cuando estas personas ingieren alcohol, su nivel de GABA aumenta en la misma proporción en que disminuye su sensación de ansiedad. Los hijos de alcohólicos beben principalmente para aliviar la tensión y descubren en el alcohol una sensación de liberación que no saben conseguir de otro modo. Este tipo de personas es asimismo muy vulnerable al abuso de sedantes combinados con el alcohol, que también potencian el descenso del nivel de ansiedad. Un estudio neuropsicológico llevado a cabo con hijos de alcohólicos que a la temprana edad de doce años evidenciaban ya claros síntomas de ansiedad demostró que estos niños presentaban un pobre funcionamiento del lóbulo frontal. Esto significaba que pueden confiar menos que otros chicos en aquellas áreas cerebrales que podrían ayudarles a paliar la ansiedad o a controlar la impulsividad. Esta búsqueda desesperada de calma parece ser el indicador emocional de una susceptibilidad genética hacia el alcoholismo. Un estudio efectuado con 1300 parientes de alcohólicos demostró que los hijos de éstos que presentaban un elevado índice de ansiedad crónica, son quienes mayores riesgos tienen de abusar de la bebida. La conclusión de los investigadores que llevaron a cabo este estudio fue que, en estas personas, el alcoholismo constituye una forma de automedicación que les permite combatir los síntomas de ansiedad. El otro camino emocional que conduce al alcoholismo está ligado a un elevado nivel de agitación, impulsividad y aburrimiento. Durante la infancia, esta pauta se manifiesta como un comportamiento inquieto, caprichoso y desobediente y en la escuela primaria asume la forma de nerviosismo, hiperactividad y búsqueda de problemas, una tendencia que como se apunta, puede empujarles a buscar amigos problemáticos y terminar abocándoles a la delincuencia o al diagnostico de “trastorno de personalidad antisocial”. El principal problema emocional de estas personas (sobre todo en varones) es la agitación; su principal debilidad, la impulsividad descontrolada y su reacción habitual ante el aburrimiento, la búsqueda compulsiva del riesgo y la excitación. Los adultos que presentan esta pauta de conducta son incapaces de soportar la monotonía y están dispuestos a probarlo

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El lenguaje oral en el Síndrome de Down

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La evolución pre lingüística evidencia retrasos significativos en los bebés con SD. Estos bebés responden menos al estimulo verbal de sus madres que los niños no retrasados (NR) o de edad cronológica similar. En la interacción se tienden a tomar la iniciativa con menos frecuencia. Las habilidades básicas de adopción de turnos que es fundamental para los futuros intercambios conversacionales se desarrollan lentamente. El tipo de fraseo plurilingüístico que puede observarse en los bebés NR comenzando aproximadamente a los tres meses de edad, es ligeramente diferente en los bebés con Síndrome de Down. El fraseo prelinguistico se define como un balbuceo intermitente de aproximadamente tres segundos de duración, caracterizado por un ritmo y una estructura que más tarde subyacen al lenguaje. Los bebés con Síndrome de Down presentan la misma organización rítmica en las frases pre lingüísticas que los niños NR. Sin embargo, tardan más tiempo en terminar una frase pre lingüística. El consejo que se debe dar a las madres es obvio: dar más tiempo a su niño con Síndrome de Down para lograr que participe en el marco pre conversacional adecuado. El sonido del balbuceo Los sonidos del balbuceo son en su mayor parte similares en cuanto a tipos y señales en los niños NR y con Síndrome de Down. Sus modelos combinatorios pueden ser más problemáticos con los niños con Síndrome de Down sin embargo. Contradiciendo una anterior observación de Smith y Oller sugieren que el balbuceo reduplicado se retrasa y es menos estable en los infantes con Síndrome de Down. El comienzo del balbuceo reduplicado se observa en torno a los seis meses en casa y a los nueve en estudios de laboratorio en niños NR, frente a ocho y diez meses, respectivamente en niños con Síndrome de Down. El balbuceo reduplicado puede ser un precursor del habla con significado. En datos de Lynch y otros, la edad de iniciación del balbuceo reduplicado estimada a partir de informes de los padres, guardaba una correlación significativa con los resultados de los niños con Síndrome de Down a los veintisiete meses de EM según las Escalas de Comunicación Social Temprana. El hecho es que el Síndrome de Down influye negativamente sobre la evolución vocal ya en el primer año de vida. El comienzo y la estabilidad del balbuceo reduplicado deben ser cuidadosamente investigados ya que pueden proporcionar claves interesantes sobre por qué el habla comunicativa se ve marcadamente retrasada en este síndrome. Habla significativa Tarda mucho tiempo en desarrollarse en el Síndrome de Down. Las primeras palabras convencionales se estabilizan tardíamente. Muchos niños con Síndrome de Down no demuestran una utilización coherente de las palabras convencionales antes de los tres años de edad. Las demoras en la evolución motriz y en la planificación que son características del Síndrome de Down guardan una correlación como factores de probable contribución al retraso del habla. El desarrollo semántico también se ve retrasado en el Síndrome de Down en proporción con el daño cognitivo característico de este síndrome. Parte de los factores que contribuyen tempranamente a la evolución cognitiva pueden ser el contacto visual y la atención conjunta por parte de la madre y del niño. Los infantes con Síndrome de Down presentan retardos en la iniciación del contacto visual sostenido con la madre y más retrasos. Los retrasos en las capacidades verbales y gestuales imitativas pueden contribuir al lento ritmo de evolución de la producción del habla significativa en el Síndrome de Down. Las primeras emisiones multipalabra Las primeras emisiones multipalabra que no son formulas no analizadas se observan en torno a los cuatro años en los niños con Síndrome de Down. La longitud media de emisión (LME) se usa profusamente como criterio variable para evaluar la evolución del lenguaje. Hasta cierto nivel de desarrollo casi cualquier adquisición morfosintáctica quedará directamente reflejada en el recuento de LME. Pragmática y comunicación Cada vez hay más trabajos escritos sobre la pragmática del lenguaje y la comunicación lingüística en MR. Es sabido que los niños pequeños con Síndrome de Down utilizan emisiones de una palabra para pedir objetos de interés situados fuera de su alcance. Varios estudios informan de pocas diferencias entre niños NR y con Síndrome de Down enfrentados por EM en la frecuencia de actos de habla. Pero existen limitaciones importantes en el uso de las formas lingüísticas que las personas NR encuentra apropiadas para la expresión de actos de habla particulares. Por ejemplo, los niños con Síndrome de Down tienen dificultades para usar formas convencionales a fin de suavizar sus peticiones o de hacerlas mas amables. (Información extraída de Síndrome de Down: perspectivas psicológica, psicobiológica y socio educacional / Jean A. Rondal … [et al.], 1997)  

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Tipos de incontinencia según presentación clínica

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Atendiendo a su forma de presentación clínica, encontramos diferentes tipos de incontinencia: Incontinencia continua o total El paciente refiere una pérdida de orina constante, con independencia de la postura. Puede tener conciencia o no de la pérdida urinaria. Su causa suele ser una lesión del esfínter urinario, ya sea como secuela de un acto quirúrgico o en la fase final de un proceso obstructivo prolongado; también aparece en los casos en los que existe un bypass de esfínteres Entre las cirugías que pueden lesionar el esfínter, destacan la prostatectomía radical y la adenomectomía suprapública. Tras la prostatectomía, la incidencia de incontinencia varía del 4 al 37% dependiendo de las series. Se debe a la lesión del esfínter distal, por una retracción del mismo por fibrosis. Durante el primer mes, tras la cirugía hasta un 50% de los pacientes presentan algún tipo de incontinencia, descendiendo hasta un 10% a los dos años. Incontinencia del esfuerzo Esta incontinencia se define por la pérdida involuntaria de orina ocasionada por un aumento de la presión intravesical sobre la presión uretral máxima, en ausencia de contracción del detrusor. En este tipo de incontinencia urinaria predomina la sintomatología de esfuerzos con escapes urinarios. La mujer que presenta incontinencia de esfuerzo suele tener antecedentes de cirugía sobre la región genitourinaria por vía abdominal o vaginal o bien un número elevado de partos o partos distócicos. Incontinencia con urgencia miccional Se caracteriza por presentar de forma brusca una emisión involuntaria de orina acompañado de un intenso deseo miccional. Habitualmente se acompaña de contracciones no inhibidas del musculo detrusor aunque no siempre. Cuando a las contracciones involuntarias del detrusor se asocia una patología neurológica clínicamente demostrable, estamos ante una hiperreflexia vesical. Estas contracciones pueden ser provocadas por alteraciones primarias del detrusor o estar originado por otro tipo de patología. Por tanto, la vejiga inestable puede dividirse en inestabilidad vesical primaria y secundaria. Entre las principales causas de inestabilidad secundaria: Inestabilidad vesical de origen urológico Enfermedades irritativas o infecciosas como trigonitis, tuberculosis, cistitis, etc. Obstrucción al flujo urinario. En varones, esta obstrucción en un gran número de casos, se debe a patología prostática: prostatitis, adenocarcinoma de próstata, etc. Inestabilidad vesical por patología de vecindad En la mujer puede suceder en presencia de una enfermedad inflamatoria pélvica o con la endometriosis En ambos sexos, ante una patología intestinal, como una diverticulitis o un adenocarcinoma del recto Inestabilidad vesical por patología lejana Patología neurológica Patología vascular, como la arteriosclerosis Patología psicosomática Inestabilidad vesical farmacológica Por para simpaticomiméticos u otros La inestabilidad vesical es importante ya que es la segunda causa en frecuencia de la incontinencia femenina. Su prevalencia aumenta con la edad, alcanzado un 30% en mujeres mayores de 70 años. Incontinencia mixta Se caracteriza por presentar sintomatología de urgencia y esfuerzo asociada a escapes. En este tipo, junto a la incontinencia del esfuerzo coexiste una incontinencia por detrusor hiperactivo Suele ser la forma de presentación más prevalente en la población femenina con un 33-55% frente a un 9-20% de la incontinencia de urgencia y un 25-27% de la de esfuerzo. Estos porcentajes son obtenidos mediante cuestionarios, sin embargo, la distribución varia cuando el diagnostico se establece mediante pruebas uro dinámicas, demostrándose incontinencia urinaria de esfuerzo en un 49%, incontinencia mixta en un 29% e incontinencia de urgencia en el 22%. Incontinencia por rebosamiento Puede darse de forma secundaria a una retención prolongada, cuando se asocia a presiones intravesicales superiores a las resistencias uretrales. También se observa cuando el detrusor presenta una insuficiencia contráctil. Esto puede aparecer de forma idiopática; por obstrucción del tracto urinario inferior o por inhibición del reflejo de la micción, como sucede en inflamaciones uretrales por el dolor que produce la orina al pasar por la uretra inflamada. Así mismo, el detrusor puede presentar una alteración neurológica, o arreflexia, como sucede en las neuropatías periféricas; cuando se interrumpe la inervación motora, como en la tumoración medular, cerebral o en la cola de caballo, en las lesiones degenerativas, en traumatismos, tras procesos hemorrágicos, isquémicos o infecciosos Aparece la incontinencia por rebosamiento cuando el detrusor es a contráctil. Esta circunstancia aparece en: Se ha demostrado una pérdida de terminaciones nerviosas y una tendencia a la pérdida del control supra medular del reflejo de la micción Cambios de la vascularización, como en la HTA, diabetes, arteriosclerosis Disminución de la contractilidad por desusos, como en cistoceles importantes de larga evolución Lesiones por sobre distención vesical o por alteraciones del comportamiento miccional, como en el Síndrome del vaciamiento vesical infrecuente Puede ser secundaria a fármacos Incontinencia urinaria postmiccional en el varón Aparece cuando existe un defecto de la contracción de la musculatura de la uretra posterior y de la musculatura bulbo esponjoso; aunque persiste cierto grado  de contracción de la musculatura peri uretral dirigida a la terminación de la micción, esta no se produce persistiendo la contracción del detrusor. Se da con frecuencia cuando el detrusor presenta una insuficiencia contráctil y es más frecuente a partir de la cuarta-quinta década de la vida. Puede verse favorecido tras la RTU de próstata o adenomectomía, al persistir orina residual en la celda prostática. También aparece cuando se afecta el mecanismo de eliminación de la orina de la uretra anterior con conservación del funcionalismo de la uretra posterior. Puede observarse en pacientes con antecedentes de trastornos uretrales adquiridos o iatrogénicos tras manipulación quirúrgica, en los que la musculatura bulbo esponjoso y/o la uretra se encuentran afectados. La uretra pude presentar una configuración sacular o cambios de calibre no anatómicos capaces de acumular orina. Enuresis Es la pérdida de orina inconsciente e involuntaria por fallo en el control voluntario y consciente de la micción. Puede ser diurna o nocturna aunque con frecuencia, el término de eneuresis se utiliza para describir incontinencia nocturna. (Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel Estévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)  

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Adicciones y sexualidad

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Las drogas de abuso, como el alcohol, los opiáceos, la cocaína y el cannabis, son usadas por muchas personas, en ocasiones, debido a sus supuestas propiedades afrodisiacas. Hemos de saber que aparte de los efectos subjetivos, estas drogas afectan negativamente a la respuesta sexual. Los opiáceos alteran el eje hipotálamo hipófiso gonadal y producen un aumento de los niveles de prolactina, lo que interfiere en la respuesta sexual masculina y femenina. Los efectos de la intoxicación aguda de cocaína pueden parecer estimulantes principalmente por sus propiedades dopaminérgicas, pero a la larga, la intoxicación crónica causa disfunciones sexuales, debido principalmente a un aumento de prolactina. El cannabis, consumido en altas dosis, podría alterar el eje hipotálamo hipófiso gonadal y reducir la fertilidad. En general, el abuso de sustancias potencialmente tóxicas acaba produciendo efectos psicológicos, neurológicos, vasculares, hormonales o metabólicos que pueden alterar la esfera sexual. Sexualidad y enfermedad alcohólica De todas las adicciones que pueden afectar a la salud sexual, el alcoholismo es la que posee la más elevada prevalencia. El alcohol es una droga institucionalizada y totalmente insertada en nuestra cultura. Su consumo está ampliamente generalizado y se le suele atribuir erróneamente, la propiedad de facilitar el encuentro sexual. Contrariamente a esta suposición, se sabe que el alcohol es un tóxico depresor del sistema nervioso central cuya intoxicación aguda y aun más la crónica, perjudican la respuesta sexual Causas orgánicas y psicosociales Las disfunciones sexuales en la enfermedad alcohólica tienen un origen multifactorial son provocadas por causas orgánicas y causas psicosociales. Entre las causas psicosociales destacan la desinserción laboral y el rechazo social y familiar, que contribuyen a la pérdida de autoestima, uno de los principales problemas psicológicos del enfermo alcohólico. El deterioro de la relación familiar tiene una especial incidencia en las relaciones de pareja y en las relaciones sexuales. En las causas orgánicas intervienen factores metabólicos y de malnutrición, factores hepáticos, vasculares y neurológicos, así como factores endocrinos. Todo ello incide negativamente en los mecanismos de la respuesta sexual. Neurotransmisores alterados por trastornos metabólicos, alteraciones vasculares por deposito de lípidos, poli neuropatías y trastornos del SNC, y alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, puesto que el alcohol tiene efectos tóxicos directos sobre las gónadas (testículos y ovarios) y el hígado (aumentando el catabolismo de la testosterona y su trasformación en estrógenos). Todos los factores, tanto los orgánicos como los psicosociales, contribuyen a producir graves problemas en la vida sexual del enfermo de alcoholismo crónico. Y esto influirá negativamente en las ya deterioradas relaciones de pareja y aumentará los graves problemas de autoestima que la enfermedad alcohólica produce. Sexualidad en la rehabilitación de la enfermedad alcohólica En la enfermedad alcohólica la persona va perdiendo la conexión con la vida. La desinserción laboral, la ruptura de relaciones sociales, la desestructuración familiar, la destrucción de las relaciones de pareja y la incapacidad creciente para disfrutar de la comida, de la sexualidad, de un paisaje o de muchas de las sensaciones que hacen que nos sintamos vivos, provocan el aislamiento de quien padece la enfermedad alcohólica respecto de su entorno vital. Por esta causa, cuando la persona con alcoholismo comienza su rehabilitación empieza también su retorno a la vida. Volver a vivir es una experiencia que no solemos tener los demás. Recuperar lo que se ha perdido suele revalorizar aquello que se poseía y proporciona una oportunidad especial para mejorarlo. La sexualidad suele ser una de las preocupaciones que los alcohólicos rehabilitados afrontan, cuando intentan recuperar su relación de pareja. El miedo al fracaso, la ansiedad de rendimiento y una autoestima aun muy deteriorada por un lado y los rescoldos de problemas anteriores en la pareja; además de los restos del efecto del alcohol sobre el organismo, por otro, pueden dificultar la reanudación de unas relaciones sexuales normalizadas. Ayudar a la persona alcohólica a superar todos estos obstáculos es fundamental. Así, la sexualidad puede ser un valioso instrumento un camino para ello. En la rehabilitación alcohólica, la pareja del enfermo es el apoyo más importante. En este sentido, es necesario investigar más a fondo, pero al parecer, las diferencias entre hombres y mujeres son palpables. Igual sucede en el caso de la violencia domestica generada por el alcoholismo. Los hombres alcohólicos suelen encontrar en sus parejas más apoyo que las mujeres alcohólicas. Es un aspecto más de las desigualdades, sobre las que hay que seguir trabajando para conseguir disminuirlas. La recuperación de las relaciones de pareja es imprescindible. La recuperación de la comunicación, del afecto y de la comprensión, y de la resolución de los conflictos son tareas importantes, pero se quedarán cortas sin la recuperación de la vida sexual. La sexualidad puede ser un magnifico puente para el reencuentro, un factor determinante para elevar la autoestima, un instrumento rehabilitador y en suma, una oportunidad para la enfermedad alcohólica. Sexualidad y tabaquismo El tabaquismo tiene efectos negativos sobre el sistema cardiovascular y sobre los neurotransmisores implicados en la respuesta sexual. Ello puede afectar al mecanismo vascular de los cuerpos cavernosos del pene y aumentar la prevalencia de disfunción eréctil entre los fumadores. Los hechos acumulados tras más de 2 décadas de investigaciones son contundentes: de acuerdo con la mayor parte de estudios publicados hasta la fecha, fumar duplica el riesgo de padecer impotencia en hombres de entre 30 y 40 años. El riesgo oscila, en  función del estudio, entre el 50 y el 60% de posibilidades con respecto a hombres no fumadores, aunque algunos trabajos lo elevan hasta un 80%. La cantidad de tabaco consumido para alcanzar estas cotas de riesgo sed sitúa alrededor de los 20 cigarrillos diarios y se considera que tiende a crecer paralelamente al consumo. Los diferentes componentes del humo del tabaco pueden tener un efecto sumatorio sobre la respuesta sexual. El efecto vasoconstrictor de la nicotina se suma el aumento del depósito de lípidos sobre las arterias helicinas de los cuerpos cavernosos del pene   (Información extraída de Introducción a la sexología clínica / Manuel Lucas Matheu, 2007)

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