La característica esencial del delirium es una alteración de la atención o de la conciencia acompañada de un cambio cognitivo con respecto a la situación basal que no se explica mejor por un trastorno neurocognitivo (TNC) preexistente o en curso. La alteración de la atención (Criterio A) se manifiesta por una disminución de la capacidad para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención. Las preguntas deben ser repetidas porque la atención del individuo se distrae o el individuo puede perseverar, respondiendo a la pregunta anterior en lugar de hacer el cambio de atención apropiado. El individuo se distrae con facilidad por estímulos irrelevantes. La alteración de la conciencia se manifiesta por una disminución de la orientación relativa al entorno y en ocasiones incluso a sí mismo.
La alteración aparece en poco tiempo, habitualmente en unas horas o pocos días, y tiende a fluctuar a lo largo del día, a menudo empeorando por las tardes y noches, cuando se reducen los estímulos externos para orientarse (Criterio B). Hay evidencia a partir de la anamnesis, la exploración física o los hallazgos de laboratorio de que la alteración es consecuencia fisiológica directa de una afección medica subyacente, de una intoxicación o un síndrome de abstinencia por una sustancia, del uso de un medicamento, de una exposición a una toxina o de una combinación de estos factores (Criterio E). La etiología debe codificarse de acuerdo al subtipo etiológico apropiado (es decir, intoxicación por sustancias o medicamentos, abstinencia de sustancias, otra afección médica o múltiples etiologías). El delirium a menudo aparece en el contexto de un TNC subyacente. La afectación del funcionamiento cerebral que presentan los sujetos con TNC los hace más vulnerables al delirium.
Se acompaña de un cambio en al menos un área cognitiva adicional como alteración de la memoria y el aprendizaje (en especial, la memoria reciente), desorientación, alteraciones del lenguaje, distorsiones perceptivas o una alteración perceptivo motriz (Criterio C). Las alteraciones de la percepción que acompañan al delirium incluyen malinterpretaciones, ilusiones o alucinaciones; estas alteraciones son típicamente visuales, pero también pueden aparecer en otras modalidades y oscilar de simples y uniformes a altamente complejas. La atención conciencia normal, el delirium y el coma se encuentran en un continuo, definiéndose el coma como la ausencia de respuesta a estímulos verbales. La capacidad para evaluar la cognición al diagnosticar un delirium depende de que haya un nivel de conciencia suficiente para responder a estímulos verbales, así pues, el delirium no debe estar diagnosticado en el contexto de un coma (Criterio D). Muchos pacientes que no están en coma tienen un nivel de conciencia disminuido. Los pacientes que muestran solo respuestas mínimas a los estímulos verbales no son capaces de colaborar con los intentos de realizar pruebas estandarizadas o incluso una entrevista. Esta incapacidad para colaborar debe ser clasificada como inatención grave. Los estados de bajo nivel de conciencia (de inicio agudo) deben reconocerse como indicativos de inatención grave y cambio cognitivo, y por tanto de delirium. Son clínicamente distinguibles del delirium diagnosticado en base a la inatención y el cambio cognitivo descubiertos con las pruebas cognitivas y la entrevista
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
El delirium a menudo se asocia a alteraciones del ciclo de sueño-vigilia. Esta alteración puede incluir somnolencia diurna, agitación nocturna, dificultades para conciliar el sueño, excesiva somnolencia a lo largo del día o vigilia a lo largo de la noche. En algunos casos puede aparecer una inversión completa del sueño-vigilia noche-día. Las alteraciones del ciclo de sueño-vigilia son muy comunes en el delirium y han sido propuestas como un criterio esencial del diagnóstico.
El individuo con delirium puede presentar alteraciones emocionales, como ansiedad, depresión, irritabilidad, enfado, euforia o apatía. Puede haber cambios rápidos e impredecibles de un estado emocional a otro. La alteración del estado emocional también puede hacerse evidente mediante gritos, chillidos, insultos, murmullos, gemidos u otros ruidos. Estos comportamientos son especialmente prevalentes por la noche y en las situaciones de ausencia de estimulación y de señales ambientales.
Prevalencia
La mayor prevalencia de delirium se da entre los individuos ancianos hospitalizados y varía en función de las características del individuo, del ámbito de tratamiento y de la sensibilidad del método de detección. La prevalencia global del delirium en la comunidad es baja (1-2%) pero aumenta con la edad, llegando al 14% entre los individuos de más de 85 años. La prevalencia es del 10-30% en los individuos ancianos que acuden a los servicios de urgencia, donde el delirium a menudo indica una enfermedad médica
Cuando los individuos ingresan en el hospital, la prevalencia del delirium oscila entre el 14-24& y las estimaciones de la incidencia del delirium que aparece durante el ingreso oscila entre un 6 y el 56% entre las poblaciones hospitalarias generales. El delirium aparece en hasta el 60% de los individuos que están en residencias o en dispositivos de cuidados subagudos y en hasta el 80% de los individuos al final de su vida.
Desarrollo y curso
Mientras que la mayoría de los individuos con delirium presenta una recuperación completa con o sin tratamiento, la identificación e intervención temprana habitualmente reduce la duración del delirium que puede progresar a estupor, coma, convulsiones y muerte. La mortalidad entre los individuos hospitalizados con delirium es elevada. Hasta el 40% de los individuos con delirium, en especial aquellos con neoplasias malignas y otras enfermedades médicas significativas de base, fallece en el primer año tras el diagnóstico
Factores de riesgo y pronóstico
Ambientales. El delirium puede aumentar en los contextos de deterioro funcional, inmovilidad, antecedentes de caídas, niveles de actividad bajos y uso de drogas y medicamentos con propiedades psicoactivas (en especial, alcohol y anticolinérgicos).
Genéticos y fisiológicos. Tanto el TNC mayor como el leve pueden aumentar el riesgo de delirium y complicar el curso. Los individuos ancianos son especialmente vulnerables al delirium en comparación con los adultos más jóvenes. La susceptibilidad al delirium en la primera infancia y a lo largo de la niñez puede ser mayor que en la edad adulta temprana y mediana. En la infancia, el delirium puede estar relacionado con enfermedades febriles y con ciertos medicamentos
Marcadores diagnósticos
Además de los hallazgos de laboratorio característicos de las afecciones médicas subyacentes a menudo hay una ralentización generalizada de la electroencefalografía y en ocasiones aparece actividad rápida (p.ej., en algunos casos de delirium por abstinencia de alcohol). Sin embargo, la electroencefalografía no es suficientemente sensible ni específica para el diagnóstico
Consecuencias funcionales del delirium
El delirium en sí se asocia a un mayor declive funcional y un mayor riesgo de institucionalización. Los individuos hospitalizados de 65 años o más con delirium tienen 3 veces más riesgo que los pacientes hospitalizados sin delirium de ser trasladados a una residencia, y alrededor de 3 veces más declive funcional tanto al alta como 3 meses después.
Diagnóstico diferencial
Trastornos psicóticos y trastornos bipolares y depresivos con características psicóticas. El delirium que se caracteriza por alucinaciones vividas, delirios, alteraciones del lenguaje y agitación debe distinguirse del trastorno psicótico leve, la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme y otros trastornos psicóticos, y también de los trastornos bipolares y depresivos con características idénticas.
Trastorno de estrés agudo. El delirium asociado a temor, ansiedad o síntomas disociativos, como la despersonalización, debe distinguirse del trastorno de estrés agudo, que está precipitado por la exposición a un acontecimiento traumático grave.
Simulación y trastorno facticio. El delirium puede distinguirse de estos trastornos en base a la presentación a menudo atípica que aparece en la simulación y el trastorno facticio, y a la ausencia de otra afección médica o sustancia etimológicamente relacionadas con la aparente alteración cognitiva.
Otros trastornos neurocognitivos. El problema más común en el diagnóstico diferencial de la confusión en los ancianos es distinguir los síntomas del delirium de los de la demencia. El clínico debe determinar si el individuo tiene un delirium, un delirium superpuesto a una TNC preexistente, como el debido a la enfermedad del Alzheimer o un TNC sin delirium. La tradicional distinción entre el delirium y la demencia en base a lo agudo del inicio y el curso temporal es especialmente difícil en los ancianos que ya tienen un TNC previo no diagnosticado o que desarrollan deterioro cognitivo persistente tras un episodio de delirium.
(información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)
