Se presentan diferentes instrumentos dirigidos a evaluar sintomatología depresiva en psicosis según una perspectiva dimensional. Esta aproximación facilita cuantificar la intensidad y la frecuencia de los principales síntomas que constituyen el trastorno. Esto favorece llevar a cabo una descripción del cuadro clínico mucho más compleja e individualizada, facilitando la evaluación longitudinal, la selección de técnicas de tratamiento y el establecimiento de criterios de las técnicas terapéuticas aplicadas.
Existen algunos instrumentos de evaluación psicopatológica de la esquizofrenia que también incluyen síntomas que evalúan la dimensión afectiva. Entre ellos destacan la Escala de evaluación psiquiátrica breve (BPRS) y la Escala de los síntomas positivos y negativo (PANSS).
Escala de evaluación psiquiátrica breve (BPRS)
La Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) es una entrevista semiestructurada con gran predominancia de síntomas afectivos. La versión más conocida y usada es la de los 18 ítems, aunque existe una versión breve de 10 y otra expandida de 24. Esta escala se dirige a evaluar gravedad psicopatológica mediante una escala tipo Likert de 7 puntos. Contiene seis ítems que evalúan la dimensión depresiva: preocupación somática, ansiedad psíquica, auto desprecio y sentimientos de culpa, ansiedad somática, humor depresivo y enlentecimiento psicomotor.
En una meta análisis de la BPRS de 18 ítems se encontraron cinco factores centrales: síntomas positivos, síntomas negativos, resistencia, activación y afecto, formada esta última por los ítems de ansiedad psíquica, sentimientos de culpa, humor depresivo y preocupación somática. Otro meta análisis con la versión extendida de 24 ítems halló una estructura similar en el factor afectivo, pero sustituyendo la preocupación somática por tendencia suicida.
En cuanto a sus propiedades psicométricas y según una magnifica revisión de Lako et al. centrada en promediar las características psicométricas de varios instrumentos de medición de la depresión en esquizofrenia en un conjunto de 48 publicaciones, se refieren los siguientes datos de fiabilidad para la subescala de la depresión de la BPRS.
Escala de síndromes positivos y negativo (PANSS)
La Positive and Negative Syndrome Scale destaca por ser un instrumento de amplísima difusión que también recoge fenomenología depresiva.
Entre entrevista permite evaluar dimensionalmente tres áreas psicopatológicas de la esquizofrenia mediante 30 ítems. Los síntomas de la dimensión afectiva se encuentran distribuidos en la subescala de la psicopatología general de 16 ítems. Cada síntoma debe ser puntuado en una escala de gravedad de 7 puntos según la última semana. Los estudios dirigidos a contrastar la validez factorial de la PANSS han encontrado un modelo pentagonal compuesto por los factores de síntomas positivos, negativos, desorganizados/cognitivos, excitación y depresión/ansiedad.
Los síntomas que suelen conformar el factor depresión/ansiedad corresponden a los ítems de depresión, sentimientos de culpa y ansiedad, aunque otros estudios también han incluido las preocupaciones somáticas y la tensión motora. Es interesante contrastar que el estudio de Emsley et al (2003) analizó la estructura factorial de la PANSS en una muestra de primeros episodios de psicosis, en lugar de la acostumbrada muestra de pacientes con esquizofrenia crónica, consiguiendo separar el factor depresión/ansiedad en dos, uno para ansiedad y otro para depresión.
Aunque la PANSS está más focalizada en las dimensiones psicóticas de la esquizofrenia, también es una herramienta útil para evaluar otras áreas psicopatológicas de los trastornos psicóticos como la depresión y la ansiedad. No obstante, resulta recomendable incluir otras medidas específicas para la depresión que permitan refinar la evaluación de este constructo tan rico con matices.
Las escalas enfocadas en la evaluación cuantitativa de la dimensión depresiva, haciendo énfasis en aquellas que han sido ampliamente utilizadas en el ámbito de la esquizofrenia. La mayoría de las escalas disponibles fueron diseñadas para la evaluación de la dimensión depresiva en el contexto de los trastornos afectivos, no psicóticos, lo que puede afectar a la validez de la medida por el posible solapamiento entre síntomas depresivos y síntomas negativos o los efectos secundarios de los tratamientos farmacológicos. Son las siguientes:
Escala de depresión de Calgary para la esquizofrenia (CDSS)
Es una escala hetero aplicada para adultos diseñada para evaluar sintomatología depresiva en el contexto de la esquizofrenia, mejorando así los problemas de validez encontrados en otros instrumentos de evaluación de la depresión no específicos para la psicosis.
Contiene un total de nueve síntomas puntuados en una escala de gravedad de 4 puntos según las dos últimas semanas: humor depresivo, desesperanza, autodespreciación, ideas culpables de referencia, culpa patológica, depresión matutina, despertar precoz, ideación de suicidio y un ítem de depresión observada. Ofrece una puntuación dimensional total de gravedad (0-27) y un punto de corte orientativo de posible presencia de trastorno depresivo (puntuación igual o superior a 5). Un aspecto muy relevante de la CDSSS es que sus ítems están muy centrados en la vivencia cognitiva de la depresión.
Escala de evaluación de la depresión de Hamilton (HDRS)
Es probablemente la escala heteroadministrada mas difundida teniendo también un gran protagonismo en los estudios con muestras de pacientes esquizofrénicos.
La versión de 17 ítems es la más usada y contiene los siguientes síntomas: humor deprimido, sensación de culpabilidad, suicidio, insomnio precoz, insomnio medio, insomnio tardío, trabajo y actividades, inhibición, agitación, ansiedad psíquica, ansiedad somática, síntomas somáticos gastrointestinales, síntomas somáticos generales, síntomas genitales, hipocondría, pérdida de peso y conciencia de enfermedad.
Escala de evaluación de la depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)
Es una escala heteroaplicada concebida como medida sensible al cambio en pacientes con trastorno depresivo.
Se estructura en diez síntomas evaluados según una escala de gravedad tipo Likert de 7 puntos. Los ítems abarcan las siguientes áreas: tristeza observada, tristeza declarada por el paciente, tensión interna, sueño reducido, apetito reducido, dificultades para concentrarse, lasitud, incapacidad para sentir, pensamientos pesimistas y pensamientos suicidas. La puntuación posible es de 0 a 60 puntos. De 0 a 10 se considera ausencia de depresión. Los síntomas que conforman la MADRS están muy focalizados en el estado de ánimo y la experiencia cognitiva de la depresión.
Escala de evaluación de la melancolía de Bech-Rafaelsen (BR-MES)
Es una escala heteroadministrada basada en la HDRS concebida para evaluar y cuantificar sintomatología grave de la depresión.
Evalúa 11 áreas: actividad social e intereses, humor disminuido, trastornos del sueño, ansiedad, introversión emocional, dificultades de concentración, cansancio, sentimientos de culpabilidad, actividad verbal disminuida, pensamientos suicidas y actividad motora disminuida. Cada síntoma se puntúa en una escala de 5 puntos teniendo un rango de puntuación total posible de 0 a 44 puntos. El marco temporal abarca los últimos tres días; los puntos de corte clasifican cuatro perfiles distintos: ausencia de depresión (0-5), depresión ligera (6-14), moderada (15-25), y grave (26-44).
Inventario de Depresión de Beck (BDI)
Es una escala auto administrada ampliamente difundida basada en la teoría cognitiva para la depresión de Aarón T. Beck.
Incluye un total de 21 síntomas compatibles con los criterios diagnósticos para la depresión del DSM-IV o la CIE-19. Evalúan las siguientes áreas: tristeza, pesimismo, sentimientos de fracaso, pérdida de placer, pérdida de interés, sentimientos de culpa, sentimientos de castigo, insatisfacción personal, auto criticismo, ideación suicida, llanto, agitación, sentimientos de inutilidad, indecisión, pérdida de energía, cambios en patrón de sueño, cambios en apetito, irritabilidad, dificultades de concentración, cansancio/fatiga y hipo deseo sexual. El sujeto debe valorar la gravedad sintomatológica durante las dos últimas semanas, puntuándola en una escala de 4 puntos de 0 a 3 (salvo dos ítems de 7 puntos), con un rango de puntuaciones total de 0 a 63. En la validación española del BDI-II se sugieren los siguientes puntos de corte: 0-13(depresión mínima), 14-18 (leve), 19-27 (moderada), 28-63 (grave).
(Información extraída de Evaluación de los trastornos del espectro psicótico Eduardo Fonseca Pedrero (Coordinador), 2018)
