La alianza entre el paciente y terapeuta se desarrolla mediate un trabajo compartido. El trabajo de la terapia es tanto una labor de amor como un compromiso de colaboración. Aunque la alianza terapéutica tiene algo de las costumbres de las negociaciones normales, no es un mero acuerdo de negocios. Y aunque evoca todas las pasiones de las relaciones humanas, no se trata de una relación amorosa ni de una relación paternofilial. Es una relación de compromiso existencial en la que ambos socios se comprometen en la labor de recuperación.
Este compromiso adopta la forma de un contrato de terapia. Los términos de este contrato son los necesarios para promover una alianza de trabajo. Ambas partes son responsables de la relación. Algunas de las tareas como respetar las citas son iguales para paciente y terapeuta. Algunas tareas son diferentes y complementarias: la terapeuta contribuye con sus conocimientos y sus capacidades y la paciente paga una tarifa por el tratamiento; la terapeuta promete confidencialidad, mientras que la paciente se compromete a abrirse; la terapeuta promete escuchar y ser testigo y la paciente decir la verdad.
La terapeuta debería poner un gran énfasis desde el principio en la importancia de decir la verdad y abrirse del todo, ya que es probable que la paciente tenga muchos secretos, incluso algunos guardados a ella misma. La terapeuta debería dejar claro que decir la verdad es una meta por la que se debe luchar y que, aunque al principio es difícil conseguirlo, se irá haciendo más fácil con el paso del tiempo. Con frecuencia, los pacientes tienen muy clara la importancia de comprometerse a decir la verdad. Para facilitar la terapia una superviviente aconseja al terapeuta: “que se sepa la verdad. No partícipes en taparla. Cuando se pongan tan claros, no dejéis que se callen. Es como ser un buen entrenador. Empujarles a que corran y que luego consigan sus mejores marcas. Está bien relajarse en los momentos adecuados, pero siempre es bueno enseñarle a la gente cuál es su potencial”.
Además de la regla fundamental de decir la verdad, es importante que destaquemos la naturaleza cooperativa del trabajo. La psicóloga Jessica Wolfe describe el contrato terapéutico que establece con los veteranos de guerra: “está claramente deletreado como una sociedad, para evitar cualquier repetición de la pérdida del poder del trauma. Nosotros (los terapeutas) somos gente que sabe algo del tema, pero ellos saben mas y acordamos compartir. En algunas cosas debemos recomendar, servimos como guía”. Terence Keane añade su propia metáfora para las reglas básicas y los objetivos de la relación de terapia “cuando empecé me sentía como un entrenador. Era porque solía jugar al baloncesto y lo sentía así: yo era el entrenador y esto era un partido y así es como juegas el partido, y así es como se hacen y el objetivo es ganar. Yo no se lo digo así a los pacientes, pero así es como lo veo yo”.
La paciente entra en la relación de terapia habiendo sufrido un grave daño en su capacidad para crear una confianza apropiada. Como la confianza no está presente al principio del tratamiento, tanto la terapeuta como la paciente deben prepararse para probar cosas, para sortear los obstáculos y para reconstruir la relación terapéutica. Cuando la paciente se involucra, experimenta inevitablemente la intensa ansia de rescate que tenia en el momento del trauma. La terapeuta también puede desear, consciente o inconscientemente, compensar las atroces experiencias que ha vivido la paciente. De esta manera surgen expectativas imposibles que se ven decepcionadas.
La mejor protección contra las reacciones de transferencia y contratransferencia excesivas e inmanejables es prestar una cuidadosa atención a los límites de la relación terapéutica. Los limites solidos crean un terreno solido en el que se puede desarrollar la labor de recuperación. La terapeuta acceded a estar disponible para la paciente dentro de unos limites que están claros, son razonables y tolerables para ambas. Los limites de la terapia existen en beneficio y para la protección de ambas partes y están basados en el reconocimiento de las necesidades legitimas tanto de la terapeuta como de la paciente. Estos limites incluyen una clara comprensión de que el contrato de terapia excluye cualquier otro tipo de relación social, una clara definición de la frecuencia y duración de las sesiones de terapia y unas reglas básicas claras en referencia a los contactos de urgencia fuera de las sesiones ya planeadas.
Las decisiones sobre los limite se toman basándose en si devuelven la sensación de poder a la paciente y estimulan una buena relación de trabajo y nunca en sí la paciente debería sentir complacida o frustrada. La terapeuta no insiste en que existan unos límites claros para controlar, racionar o privar a la paciente, sino que reconoce desde el principio que es un ser humano limitado y falible que necesita que se den ciertas condiciones para poder vincularse en una relación emocionalmente exigente. Como dice Patricia Ziegler, una terapeuta con una larga experiencia con pacientes traumatizados: “Los pacientes tienen que acceder a no volverme loca. Les digo que yo también soy sensible al abandono. Es la condición humana. Les digo que yo invierto todo en este tratamiento y que no quiero dejarles y que no quiero que ellos me dejen. Les digo que me deben el respeto de no matarme de un susto”.
A pesar de los esfuerzos de la terapeuta para definir unos límites claros, es lógico que la paciente encuentre zonas de ambigüedad. Normalmente las terapeutas descubren que también es necesario tener cierto grado de flexibilidad: los limites aceptables para ambas partes no se crean por mandato, sino mediante un proceso de negociación y pueden evolucionar con el paso del tiempo. Una paciente describe su opinión sobre el proceso: “mi psiquiatra tiene lo que él llama reglas que yo he definido como objetivos volantes. Los limites que ha establecido entre nosotros parecen flexibles y a menudo intento modificarlos o estirarlos. En ocasiones él lucha con esos límites, intentando equilibrar sus reglas con el respeto que siente hacia mí como ser humano. Cuando le veo luchar así aprendo a luchar contra mis propios límites, no solo los que hay entre él y yo sino también los que hay entre yo y todas las personas con las que trato en el mundo real”.
(Información extraída de Trauma y recuperación cómo superar las consecuencias de la violencia / Judith Herman, 2004)
