Un tracto urinario inferior que funcione normalmente debe ser capaz de almacenar adecuadamente la orina y producir de forma voluntaria un vaciado eficiente de la misma. Para llegar a conseguirlo se requiere un complejo mecanismo que debe actuar coordinadamente y que implica centros nerviosos cerebrales y espinales, así como a la musculatura lisa de la vejiga y uretra posterior y a la musculatura estriada del esfínter de la uretra.
Cronología evolutiva de la micción
En el niño pequeño, hasta los dos años de edad aproximadamente, la micción está controlada exclusivamente de forma refleja por la porción sacra de la médula espinal.
A partir de esa edad, en torno a los dos años, los niños son capaces de reconocer que su vejiga está llena y sienten la necesidad de orinar. Algo más avanzada dicha edad van siendo capaces de iniciar la micción, incluso sin que la vejiga se haya llenado completamente. Es en esta etapa durante la cual la capacidad funcional de la vejiga va aumentando progresivamente.
Antes de alcanzar un control voluntario de la micción hay una fase de transición en la que se combinan los reflejos espinales con el control de los centros supra espinales.
Fisiología de la micción
En el ciclo urinario se pueden distinguir dos fases: la de llenado de la vejiga y la de micción o expulsión de la orina
Fase de llenado
Gracias a la gran distensibilidad de la vejiga, se consigue el almacenamiento de la orina sin que aumente mucho la presión en su interior. Si esto no fuera así, no sería posible el drenaje continuo de orina procedentes de los uréteres.
Fase de micción
La actividad de la vejiga está controlada por el sistema nervioso autónomo (SNA) y por el sistema nervioso central (SNC)
- La inervación simpática se orina en la médula tronco lumbar a nivel de T11-L2. El impulso se transmite por el nervio hipogástrico hasta la vejiga y la porción superior de la uretra. Participa fundamentalmente en la expansión de la vejiga durante la fase de llenado.
- La inervación parasimpática tiene su origen en la médula sacra a nivel de S2-S4. Va vehiculada por el nervio pélvico, hasta el plexo pélvico y de ahí a la vejiga. Es responsable de las contracciones vesicales durante la fase de vaciado
- La inervación somática voluntaria está localizada en el núcleo de Onuf, en la misma región medular que el componente parasimpático. La transmisión tiene lugar a través del pudendo, que inerva la musculatura pélvica y el esfínter externo de la vejiga. Su misión principal es mantener controlado el esfínter externo de la vejiga.
Es necesario que estos tres componentes estén perfectamente coordinados para conseguir una micción normal. Así, durante la fase de llenado, mientras que el control voluntario mantiene el esfínter vesical cerrado, el estimulo simpático aumenta el tono de la musculatura lisa en el trígono y la uretra proximal impidiendo que la orina refluya hacia los uréteres o escape por la uretra, además de posibilitar la distención vesical. Una vez completada esta fase, comienzan las contracciones vesicales mediadas por el estimulo parasimpático. El cese de los impulsos somáticos permite la relajación del esfínter, momento en el cual se produce la micción.
En los niños pequeños la micción está controlada exclusivamente por el arco reflejo sacro espinal, que se pone en marcha por la distención vesical. Este reflejo consigue la contracción del depresor y la relajación del esfínter externo, posibilitando así la salida de la orina por la uretra. En la mayoría de los niños el control voluntario de la micción por la maduración de los mecanismos corticales se va desarrollando entre los 18 meses y los 3 años de tal forma que el control supra espinal se va imponiendo sobre el reflejo medular progresivamente pasando por una etapa de control mixto.
La continencia se alcanza cuando el niño es capaz de lograr una contracción voluntaria del esfínter externo de la uretra, mientras que el depresor, que no está sometido a ninguna supresión cortical, se contra de forma involuntaria.
En la adquisición de la capacidad voluntaria de la micción influyen varios factores:
- Factores biológicos. Todos los centros y vías nerviosas implicados en el mecanismo de la micción y las estructuras neuromusculares de la vejiga deben estar intactos y madurar adecuadamente. Existe una cierta predisposición genética que influye en la edad a la que se consigue el control del esfínter urinario. Se ha visto que el 75% de los niños con enuresis tiene algún familiar de primer grado con enuresis en la infancia.
- Factores psicosociales que influyen sobre el aprendizaje. Algunos autores argumentan que si el entrenamiento en el control vesical se inicia antes de los doce meses, se conseguirá su control más fácilmente y la enuresis es más infrecuente. Sin embargo, otros autores refieren que cuando determinados educadores fuerzan al niño en el control de esfínteres a edades muy tempranas pueden suscitar en el niño una reacción airada y un desafío inconsciente que lleva a una ausencia de control miccional. Los refuerzos positivos favorecen el control, mientras que los negativos lo dificultan. Las alteraciones emocionales o acontecimientos estresantes durante el periodo de aprendizaje influyen negativamente (nacimiento de un hermano, comienzo de guardería, cambio de domicilio, etc.)
(Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel Estévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)
