El grupo de los trastornos disociativos constituye la parte de los cuadros clásicamente considerados como histéricos, en los que la sintomatología predominante se refiere a una alteración de las funciones normales de integración de la identidad, memoria o conciencia.
Se han especulado con que los cuadros histéricos clásicos han disminuido en frecuencia a lo largo de los años, sobre todo en el caso de la personalidad múltiple, aunque esta afirmación es bastante difícil de confirmar, pues no hay suficientes datos disponibles y la publicación de casos depende, en ocasiones, más del interés que éstos despiertan que de su incidencia real. En todo caso, y prescindiendo de la personalidad múltiple, ninguna evidencia sugiere que haya habido una disminución en la incidencia del resto de los trastornos disociativos.
En relación a la etiología de estos cuadros, se han llevado a cabo multitud de investigaciones tendentes a encontrar alguna alteración neurofisiológica implicada en su patogenia, relacionándose con el sistema reticular activador ascendente, las proyecciones talamocorticales y otras vías neurológicas. Los autores se pasan en los datos que aporta la hipnosis y el estudio de la dinámica inconsciente. Los fenómenos que ocurren en estado hipnótico, sobre todo la amnesia posterior del episodio y la posibilidad de la sugestión posthipnótica, que consiste en la realización por el sujeto de una orden recibida en el trance hipnótico y que el individuo lleva a cabo de modo automático y sin tener conocimiento del por qué de su acción, sugieren un mecanismo psicológico similar al que tiene lugar en los pacientes que padecen trastornos disociativos, aunque no sepamos en qué consiste exactamente. Por otro lado, se introduce la cuestión del grado de sugestionabilidad de cada sujeto, importante para determinar la facilidad para alcanzar estos estados y que es elevado en los pacientes histéricos.
La cuestión básica planteada por los estudiosos de la dinámica inconsciente es el hecho de que determinados contenidos psíquicos, en determinadas circunstancias, escapan al control de la conciencia, a la que no pueden acceder de modo voluntario. Los síntomas histéricos se entenderían como el efecto que estos contenidos psíquicos ausentes de la conciencia pueden tener sobre ciertas operaciones de la mente consciente del paciente y sobre su funcionamiento corporal.
Dilucidar si estos contenidos se hacen inconsciente por un proceso mental pasivo o por un proceso activo es importante a la hora de una terapéutica profunda del caso, no es relevante para entender el tratamiento de estos pacientes y se trata de una discusión que escapa a los objetos aquí propuestos.
En cualquier caso, el proceso de separación de la conciencia de contenidos psíquicos se produce en ocasiones cuando el paciente afronta una situación que le sobrepasa por la ansiedad que le causa. Pero esta situación recae sobre un sujeto con conflictos intrapsíquicos importantes, que suelen tener patrones de personalidad neurótica, en el sentido de padecer un sufrimiento exagerado y poseer una menor cantidad de recursos para asumir los acontecimientos vitales estresantes.
El fenómeno de la disociación explica tanto los trastornos disociativos como los conversivos y su diferenciación clínica es superficial, en función de la naturaleza de los contenidos psíquicos que han sido disociados. Todo lo dicho sirve para ambos trastornos.
Cuadros clínicos
Personalidad múltiple. Este trastorno consiste en la existencia de dos o más personalidades o estados de personalidad distintos, entendiendo por personalidad una forma sólida de percibir, relacionarse y pensar sobre el ambiente y el propio yo y que se manifiesta en un amplio margen de contextos sociales y personales importantes. Las distintas personalidades tienen memorias particulares, pautas de conducta y relaciones sociales individuales, aunque en algunos casos las memorias pueden compartirse en modo diverso. Las personalidades pueden conocerse o no entre sí, en todas las variaciones posibles. El paso de una personalidad a otra suele producirse abruptamente, con frecuencia en relación a situaciones de tensión. La personalidad múltiple es más frecuente en adultos, aunque suele iniciarse en ocasiones en la infancia. Aparece más veces en mujeres. Su curso es crónico, y su pronostico no es bueno, pues se trata del trastorno disociativo más serio, que supone mayores alteraciones de la función del yo y del proceso de identificación.
Fuga psicógena. Este trastorno consiste en la realización de viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, asumiendo una nueva identidad, con incapacidad para recordar la identidad previa, pudiendo haber perplejidad o desorientación. Después de la recuperación, hay una amnesia total del episodio. Debe destacarse un trastorno mental orgánico concomitante. Suele aparecer después de un estrés psicosocial intenso, y la ingestión de alcohol en gran cantidad puede actuar como factor predisponente. La fuga suele durar poco (horas o a lo sumo días), y la recuperación es rápida, siendo poco frecuente las recaídas.
Amnesia psicógena. Se trata de una incapacidad repentina para recordar informaciones personales importantes sin que exista un trastorno mental orgánico; la alteración es de un grado que no puede explicarse como un olvido ordinario. Durante el periodo amnésico, puede haber perplejidad y desorientación, desarrollando el paciente una actividad sin propósito. Cuando el periodo de tiempo para el que existe amnesia pertenece al pasado, el individuo es consciente de la alteración de su recuerdo. Es un trastorno más frecuente en adolescentes y jóvenes, sobre todo del sexo femenino. Suele aparecer tras una crisis psicosocial intensa y la amnesia termina bruscamente. La recuperación es completa y las recaídas son poco frecuentes.
Trastorno por despersonalización. La sintomatología esencial de este trastorno consiste en la presencia de episodios persistentes o recurrentes de despersonalización, suficientemente graves como para causar molestias notables. La despersonalización supone una alteración de la percepción o experiencia del propio yo, en la que cambia o se pierde temporalmente el sentido habitual de la realidad. Esto se manifiesta por una sensación de distanciamiento o de ser una especie de observador exterior del propio cuerpo y de los propios procesos mentales; también por una sensación parecida a la de ser un autómata o de estar soñando. Suele haber también una alteración extraña del ambiente que rodea al individuo. El diagnostico no debe efectuarse cuando la despersonalización sea secundaria a cualquier otro trastorno, como ocurre en los trastornos por angustia o por agorafobia. Como entidad independiente es muy poco frecuente y suele empezar en la adolescencia. Su curso es crónico, con remisiones y exacerbaciones que suelen presentarse cuando existe ansiedad o depresión leves.
Diagnostico diferencial
Los trastornos disociativos pueden confundirse en un primer momento con esquizofrenia, sonambulismo, amnesia postconfusional o epilepsia del lóbulo temporal.
Un trance disociativo, observado en un primer momento en una situación de urgencia, puede confundirse con un estado de estupor catatónico, o con otro tipo de proceso psicótico si el paciente relata alucinaciones vividas. Pero cuando se puede establecer un cierto contacto verbal con el paciente, se aprecia que no existe el trastorno del pensamiento ni el contacto afectivo aplanado propios de la esquizofrenia.
El sonambulismo, mas frecuente en la niñez, se diferencia de los estados disociativos que puedan ocurrir durante la noche en que solo aparece en las fases de sueño profundo en las que no se producen ensueños y el comportamiento está pobremente integrado y es sin propósito, siendo el sujeto bastante torpe. En algunos casos, la amnesia psicógena, puede producirse, casualmente, asociada a algún traumatismo cefálico y entonces resultará complicado diferenciarlas de la amnesia postconfusional, y además existe la posibilidad de que ambos procesos se superpongan. De todos modos, la amnesia retrógrada que ocurre tras un traumatismo no suele incluir un periodo de tiempo superior a una semana, siendo la recuperación lenta y quizás no completa para los sucesos ocurridos durante el periodo amnésico, mientras que, en el caso de la psicógena, la recuperación es repentina y total.
Los trances disociativos pueden resultar en ocasiones similares a estados crepusculares que aparecen en casos de epilepsia del lóbulo temporal. Será el electroencefalograma la pieza clave del diagnóstico diferencial, aunque también deben tenerse en consideración la historia previa y los rasgos de personalidad del sujeto.
Tratamiento y expectativas en atención primaria
Los estados disociativos de los que la amnesia psicógena es el mas frecuente suelen presentarse como demandas urgentes, por lo aparatoso del caso. En primer lugar, se debe hacer un diagnóstico adecuado, descartando la posibilidad de una causa orgánica subyacente con las exploraciones que se juzguen oportunas. Una vez tengamos la seguridad de que se trata de un cuadro psicógeno, debe proporcionarse al paciente un ambiente cálido, tranquilo y acogedor, alejándolo en lo posible de familiares y conocidos que suelen transmitir una importante cantidad de angustia. Tomadas estas precauciones, debemos ofrecerle ayuda y comprensión, intentando reconstruir con él los acontecimientos que rodearon la pérdida de memoria, insistiendo en las situaciones que pudieran resultarle estresantes. Con frecuencia, basta con el ofrecimiento de comprensión en un ambiente estructurado para que el paciente vaya recuperándose lentamente pues el tiempo es un factor también influyente. En raras ocasiones puede estar indicada la administración de una benzodiacepina si se percibe un elevado grado de angustia en el sujeto.
Los casos de personalidad múltiple son extremadamente raros y deben derivarse siempre a la atención especializada.
En los casos de fuga psicógena, el paciente se presenta, lógicamente una vez recuperado de su proceso. En estas ocasiones, conviene llevar a cabo una exploración somática que incluya un electroencefalograma para asegurar el diagnóstico y valorar la personalidad del sujeto y su grato de neuroticismo para evaluar la conveniencia o no de un tratamiento más profundo por parte del especialista.
Ante cualquier duda de que un cuadro de despersonalización forme parte de un trastorno psiquiátrico más grave, especialmente una psicosis, debe remitirse al paciente a la atención especializada para una evaluación más exhaustica. De todos modos, es muy raro encontrar sujetos cuya única queja sea la despersonalización.
En ocasiones, lo más difícil puede ser la manera de tratar a los familiares que acompañan al paciente. En estos casos, se debe ser amable, pero inflexible y seguro en las determinaciones que se tomen; es preferible evitar el caso a la atención especializada antes de que la situación nos desborde cuando preveamos que esto puede ocurrir, que intentar controlarla con recursos insuficientes, con lo que, a veces, solo se dificulta la resolución del caso, pues aumenta la angustia de todos los implicados. Es importante tranquilizar a la familia que puede sentirse agobiada y culpable por lo ocurrido, si ha sido algún conflicto el desencadenante del caso, pues la culpa puede convertirse fácilmente en una demanda de solución inmediata e imposible que genera agresividad tanto en ellos como en nosotros y que termina por hacer la situación intratable. Es suficiente, a veces, con ser conscientes de que empezamos a enfadarnos y a partir de ese momento es conveniente pensar con tranquilidad cualquier decisión que se tome y no actuar irreflexivamente en la dirección en que nuestros impulsos nos empujan.
Derivación y expectativas del tratamiento de la atención especializada
Hay tres tipos de casos en los que se debe derivar a los pacientes que padecen este trastorno a la atención especializada. En primer lugar, aquellos casos, en los que en la atención primaria no pueda hacerse un diagnóstico diferencial preciso, bien con un proceso neurológico, en cuyo caso lo oportuno sería el envío del paciente a neurología, bien entre dos o más trastornos psiquiátricos, sobre todo si entre los posibles diagnósticos se incluyen la psicosis, estando entonces indicada la derivación del paciente a la consulta psiquiátrica en el segundo nivel asistencial.
También esta indicada a la derivación a la atención psiquiátrica en aquellos casos que, planteados como demandas urgentes, no pueden ser resueltos en la atención primaria en un lapso prudencial de tiempo, aunque el diagnóstico esté claramente establecido, bien por falta de tiempo y espacio oportunos o por la dificultad del caso y el tratamiento de los familiares. Dependiendo del tipo de red sanitaria en la que nos encontramos trabajando, seria lo oportuno el envío urgente al centro de salud mental o al servicio de urgencias psiquiátrico correspondiente, pero siempre al escalón asistencial más próximo, sin obviar ninguno disponible, es decir, no debe decidirse en la atención primaria si una hospitalización psiquiátrica está o no indicada, sino que esta cuestión corresponde al especialista y muy especialmente en los casos de histeria, donde el ingreso es un recurso controvertido y de difícil valoración.
La tercera y última indicación de derivación de pacientes con trastorno disociativo a la atención especializada corresponde a aquellos casos en los que no se trata de un episodio puntual, sino que son individuos que refieren haber padecido varios a lo largo de su vida y que presentan rasgos de personalidad neurótica para hacerles sufrir a ellos o dificultar las relaciones familiares o laborales. Puede tratarse de pacientes muy demandantes a la vez que seductores y la derivación debe hacerse un poco antes de vernos desbordados por ellos y no en el momento en que el caso se ha ido de las manos y la derivación puede ser vivida por el paciente como un rechazo del médico en el marco de un enfado.
El tratamiento de las situaciones urgentes, especialmente la amnesia psicógena, por el psiquiatra sigue los principios dados anteriormente de emplear tiempo e n un ambiente cálido de apoyo y persuasión, dejando que el paciente nos narre su historia libremente, con lo que suele conseguirse una mejoría. Como último recurso y en medio hospitalario, queda la posibilidad de una entrevista auxiliada por barbitúricos de acción intermedio o breve que ayuda a que el individuo libere más fácilmente su angustia y se recupere.
El tratamiento recomendado a largo plazo es el de la cura psicoanalítica, imposible de realizar técnicamente en el medio público en nuestro país. Pueden emplearse terapias de inspiración analítica o simplemente de apoyo, centrándose en las dificultades que la realidad plantea al paciente y en los modos posibles de resolverlas que no pasen por el recurso de la disociación. En ocasiones, se pueden emplear benzodiacepinas, de modo sintomático y recortado, en situaciones de estrés previsible.
En resumen, los episodios disociativos se resuelven bien, pero el tratamiento a largo plazo es más dificultoso y complejo y de resultados más inciertos.
(información extraída de Salud Mental / A.I. Romero Hidalgo, A. Fernández Liria. 1990)
