El rasgo esencial del trastorno de insomnio es la insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño con quejas sobre la dificultad para conciliar o mantener el sueño. Las molestias del sueño se acompañan de algún malestar clínicamente significativo o de un deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. La alteración del sueño puede ocurrir durante el curso de otro trastorno o afección médica, o puede ocurrir de forma independiente.
Pueden aparecer diferentes manifestaciones del insomnio en diferentes momentos del periodo del sueño. El insomnio del comienzo del sueño (o insomnio inicial) consiste en la dificultad para quedarse dormido en el momento de acostarse. El insomnio de mantenimiento del sueño (o insomnio medio) conlleva frecuentes o largos despertares a lo largo de la noche.
El insomnio tardío conlleva el despertar temprano con incapacidad para volverse a dormir. La dificultad para mantener el sueño es el síntoma individual del insomnio más frecuente, seguido por la dificultad para quedarse dormido, aunque la combinación de estos síntomas es generalmente la presentación más habitual. El tipo especifico de alteración del sueño suele variar con el tiempo.
Los sujetos que se quejan en un determinado momento de dificultad para quedarse dormidos pueden quejarse posteriormente de dificultad para mantener el sueño o viceversa. Los síntomas de dificultad para quedarse dormido y dificultar para mantener el sueño se pueden cuantificar a través del autoinforme retrospectivo del sujeto, de los diarios de sueño o de otros métodos, como la actigrafía o la polisomnografía, aunque el diagnóstico del trastorno de insomnio se basa en la percepción subjetiva de la persona sobre el sueño o en la información de un cuidador.
El sueño no reparador, la queja de que el sueño es de mala calidad y no deja al sujeto descansando al levantarse a pesar de una duración suficiente, constituye un síntoma frecuente que suele acompañar a la dificultad para iniciar o mantener el sueño o aparecer en solitario con menor frecuencia. Esta queja también se puede referir en asociación con otros trastornos del sueño. Cuando la queja de un sueño no reparador se presenta en solitario (ej., en ausencia de dificultad para iniciar y/o mantener el sueño), pero, por otra parte, se reúnen todos los criterios diagnósticos respecto a la frecuencia, la duración y el malestar y deterioro diurnos, se realiza el diagnóstico de otro trastorno de insomnio especificado o trastorno de insomnio no especificado.
Aparte de los criterios de frecuencia y duración que se requieren para el diagnóstico, son útiles otros criterios adicionales para cuantificar la gravedad del insomnio. Estos criterios cuantitativos, aunque arbitrarios, se proporcionan solo a título ilustrativo. Por ejemplo, la dificultad para adquirir el sueño se define por una latencia subjetiva del sueño superior a 20-30 minutos, y la dificultad para mantener el sueño se define por un periodo de tiempo subjetivo en el que permanece despierto más de 20-30 minutos después de haber conciliado el sueño. Aunque no hay una definición estándar de despertar temprano, este síntoma conlleva despertarse al menos 30 minutos antes del tiempo programado y antes de que el tiempo total del sueño alcanza las seis horas y media. Es esencial tener en cuenta no solo la hora final del despertar, sino también la hora de acostarse la noche anterior. Un despertar a las 4 de la mañana no tiene la misma significación clínica en los que se acuestan a las 9 de la noche que los que se acuestan a las 11 de la noche. Tal síntoma puede reflejar también una disminución de la capacidad de permanecer dormido dependiente de la edad o un desplazamiento del horario del principal periodo de sueño, también dependiente de la edad.
El trastorno de insomnio conlleva tanto alteraciones diurnas como dificultades de sueño. Entre ellas se encuentra la fatiga o la somnolencia diurna; lo último es más frecuente entre los sujetos mayores y cuando el insomnio es comórbido con otra afección médica o con un trastorno del sueño. El deterioro cognitivo puede determinar dificultades en la atención, la concentración y la memoria, e incluso para realizar habilidades manuales simples. Las alteraciones afectivas asociadas se describen típicamente como irritabilidad y menos frecuentes como síntomas de depresión o ansiedad. No todos los sujetos con alteraciones del sueño nocturno tienen molestias o deterioro funcional. El diagnóstico de trastorno de insomnio debería reservarse para aquellos sujetos que presentan malestar o deterioro diurno significativo en relación con la dificultad para dormir por la noche.
El insomnio se asocia a menudo con una activación fisiológica y cognitiva y con factores de condicionamiento que interfieren con el sueño. La preocupación por el sueño y por el malestar que genera la incapacidad para dormir puede conducir a un círculo vicioso: cuanto más se esfuerza el sujeto por dormir, más frustración aparece y más empeora el sueño. Por tanto, la atención y los esfuerzos excesivos para dormir, que anulan los mecanismos normales para el inicio del sueño, pueden contribuir a la aparición del insomnio. Los sujetos con insomnio persistente pueden además adquirir hábitos de sueño desadaptativos (pasar demasiado tiempo en la cama, seguir un horario de sueño errático, siestas) y cogniciones desadaptativas (miedo a la falta de sueño, aprehensión ante el deterioro diurno, vigilancia del reloj) durante el curso del trastorno. Llevar a cabo tales actividades en un entorno en el que el sujeto ha pasado con frecuencia noches sin dormir puede agravar todavía más el despertar condicionado y perpetuar las dificultades del sueño. En cambio, el sujeto puede quedarse dorado más fácilmente cuando no intenta hacerlo. Algunos sujetos refieren también un sueño mejor cuando están lejos de sus dormitorios y sus rutinas habituales.
El insomnio puede acompañarse de una variedad de quejas y síntomas diurnos, como fatiga, disminución de la energía y alteraciones del ánimo. Pueden presentarse síntomas de ansiedad, o de depresión que no cumplan los criterios de un trastorno mental especifico, así como una atención excesiva a los efectos percibidos a causa de la pérdida de sueño en el funcionamiento diurno.
Los sujetos con insomnio pueden tener puntuaciones elevadas en los inventarios psicológicos o de personalidad auto aplicados, con perfiles que indiquen depresión ligera y ansiedad, un estilo cognitivo preocupadizo, un estilo de resolución de problemas centrado en las emociones e interiorizando un foco de atención somático. Los patrones de deterioro neurocognitivo entre los sujetos con trastorno de insomnio son poco uniformes, aunque puede haber alteraciones en la realización de tareas de gran complejidad y que requieren cambios frecuentes de estrategia. Los sujetos son insomnio suelen requerir más esfuerzo para mantener el rendimiento cognitivo.
(información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)
