Los antidepresivos son los medicamentos más habitualmente utilizados para el tratamiento de la ansiedad social. A pesar de que su nombre “antidepresivo” no debe llevarnos a engaño. Los antidepresivos son útiles para el tratamiento de un amplio abanico de problemas psicológicos, entre los que se halla el trastorno de ansiedad social. De hecho, parecen servir para el tratamiento de este problema independientemente de que el individuo esté o no deprimido. Existen varios tipos de antidepresivos que pueden ser útiles para el tratamiento de la fobia social.
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)
Los ISRS son a menudo el tratamiento de elección de la fobia social. De hecho, la paroxetina (Paxil) fue el primer fármaco en recibir la aprobación de la FDA para el tratamiento del trastorno de ansiedad social. La paroxetina también está disponible en una fórmula de liberación continua, comercializada con el nombre de Paxil CR.
Otro ISRS aprobado por la FDA es la sertralina (Zoloft). Aunque solo dos ISRS se hayan visto oficialmente aprobados para el tratamiento del trastorno de ansiedad social, no existen evidencias de que otras medicaciones funcionen mejor o peor, para este problema, que la mayoría de los otros ISRS. En la práctica, cualquier ISRS puede ser utilizado para el tratamiento de los problemas ligados a la ansiedad social. Otros ISRS que han demostrado ser eficaces para el tratamiento del trastorno de ansiedad social son la fluvoxamina (Luvox), el citaprolam (Celexa) y el escitaprolam (comercializado con el nombre de Lexapro en los Estados Unidos y de Cipralex en Canadá). Algunas investigaciones realizadas al respecto, aunque no todas, también han puesto de relieve, en este sentido, la eficacia de la fluoxetina (Prozac)
Aunque los efectos secundarios varíen levemente entre los distintos ISRS, los más comunes son náuseas, diarrea, dolor de cabeza, sudor, aumento de la ansiedad, temblores, disfunciones sexuales, aumento de peso, sequedad bucal, palpitaciones, dolor de pecho, mareo, tics, estreñimiento, aumento del apetito, fatiga, sed e insomnio. Pero uno no debe desalentarse por esta larga lista de efectos secundarios, porque la mayoría de las personas solo experimentan unos pocos efectos y también hay quienes no experimentan ninguno. Se trata de efectos muy manejables que, si bien tienden a empeorar durante las primeras semanas de tratamiento, pueden ser gestionados manteniendo la dosis baja hasta que la persona se habitúa a la medicación. Por otro lado, ciertos efectos colaterales (como, por ejemplo, el aumento de peso y las disfunciones sexuales) tienden a mantenerse a menos que se interrumpa la administración del fármaco o se reduzca la dosis.
Los efectos de los ISRS empiezan a advertirse entre las dos y cuatro semanas de tratamiento y operan, según se cree, modificando la tasa cerebral de serotonina, un neurotransmisor implicado en la transmisión de información de una neurona a la siguiente. También se cree que la serotonina tiene que ver con la regulación de las emociones y otros aspectos del funcionamiento psicológico.
Aunque el tratamiento con ISRS suele ser relativamente fácil de interrumpir, es más probable que la interrupción del tratamiento con paroxetina, al ser metabolizado más rápidamente por el cuerpo, genere más problemas de abstinencia. Su interrupción, en consecuencia, debe ser más gradual. Los síntomas de abstinencia más comunes durante la interrupción de la administración de paroxetina son perturbaciones del sueño, agitación, temblores, ansiedad, náusea, diarrea, boca seca, vómitos, disfunciones sexuales y sudoración.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRSN)
La venlafaxina XP es el único ISRSN que, según la investigación realizada ha demostrado ser útil para el tratamiento del trastorno de ansiedad social. De hecho, la FDA lo ha aprobado para este propósito. A diferencia de lo que ocurre con los ISRS, la venlafaxina actúa tanto sobre el sistema de la serotonina como sobre el de la norepinefrina, dos sistemas que parecen estar ligados a la ansiedad y a la depresión.
Son muchos los estudios bien controlados al respecto que sugieren la utilidad de la venlafaxina para el tratamiento de la fobia social, aunque, como sucede con los ISRS, su efecto tarda en presentarse varias semanas. Los informes de los efectos secundarios más habituales de la venlafaxina son sudores, náuseas, estreñimiento, pérdida de apetito, vómitos, somnolencia, dolor de cabeza, vértigos, nerviosismo, aumento de la ansiedad y disfunciones sexuales. Los síntomas de abstinencia que acompañan a su rápido abandono son perturbaciones del sueño, mareos, nerviosismo, sequedad de boca, ansiedad, náuseas, sudores y problemas sexuales.
La duloxetina (Cymbalta) es otro ISRSN reciente que ha demostrado ser útil para la depresión y otras formas de ansiedad. Con excepción del único estudio publicado al respecto (Crippa et al.,2007), todavía no se han estudiado sus efectos para el tratamiento de la ansiedad social, de modo que su recomendación sería prematura
Antidepresivos noradrenérgicos y serotonérgicos específicos (NaSSA)
El único NaSSA específico es un medicamento llamado mirtazapina (Remeron). Como sucede con los ISRNS, la mirtazapina opera modificando las tasas de norepinefrina y serotonina. Aunque se trata de la más nueva de las familias de antidepresivos mencionados hasta ahora, algunos estudios iniciales sugieren su eficacia para el trastorno de la ansiedad social. Sus efectos secundarios más habituales son la somnolencia, el aumento de peso, la sequedad de boca, el estreñimiento y la visión borrosa.
Inhibidores de la monoamminooxidasa (IMAO)
Los IMAO afectan a tres sistemas de neurotransmisores del cerebro, la serotonina, la norepinefrina y la dopamina. El IMAO más estudiado para el tratamiento de la fobia social es la fenelzina (Nardil), que ha demostrado claramente aliviar los síntomas de la fobia social. Su efecto terapéutico, como sucede con los demás antidepresivos, solo empieza a notarse al cabo de varias semanas.
A pesar de su eficacia, los IMAO rara vez se utilizan en la práctica clínica debido a que las restricciones dietéticas y efectos colaterales tienden a ser peores que los de los demás medicamentos. La toma de cualquier IMAO debe ir acompañado de la evitación de alimentos que contengan una sustancia llamada tiramina, entre los que cabe destacar los quesos fermentados, los extractos de carne, los plátanos muy maduros, las salsas, los embutidos, la salsa de soja, la cerveza de barril, etc. Los IMAO también son peligrosos cuando se combinan con otros medicamentos como, por ejemplo, los ISRS. Entre sus efectos secundarios más habituales los mareos, el dolor de cabeza, la somnolencia, las perturbaciones del sueño, la fatiga, la debilidad, los temblores, las sacudidas, el estreñimiento, la sequedad de boca, el aumento de peso, la disminución de la presión sanguínea y las disfunciones sexuales.
Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (IRMA)
Los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa son una modalidad de IMAO con menos efectos colaterales que los IMAO tradicionales. También es menos probable que interactúen con otros medicamentos y alimentos que contengan tiramina. El único IRMA disponible es la moclobemida (comercializado en Canadá con el nombre de Manerix y como Aurorix en muchos otros países) aunque se trata de un fármaco que no se comercializa habitualmente en los Estados Unidos. Los resultados de las investigaciones realizadas hasta el momento sobre la moclobemida para el tratamiento del trastorno de ansiedad social han sido muy diversos. Y es que, si bien, los primeros estudios demostraron su utilidad en dicho tratamiento, estudios más recientes han descubierto que sus efectos son muy modestos. En algunos estudios, el efecto de la moclobemida ha demostrado no ser mejor que el de un placebo.
Los efectos secundarios más habituales que presentan quienes toman moclobemida son fatiga, estreñimiento, reducción de la presión arterial, disminución del impulso sexual, sequedad de boca, problemas de eyaculación, insomnio, vértigos y dolor de cabeza. Como sucede con el resto de antidepresivos, el efecto terapéutico de la moclobemida solo se advierte al cabo de varias semanas.
Tratamiento con medicación ansiolítica
Los ansiolíticos de uso más habitual son los benzodiacepinas. Se trata de sedantes que incluyen fármacos tales como el clonazepam (comercializado como Klonapin en Estados Unidos y como Rivotril en Canadá), el alprazolam (Xanax), el diazepam (Valium) y el lorazepam (Ativan). Su eficacia para el tratamiento del trastorno de ansiedad social solo se ha verificado hasta el momento, en estudios controlados, en los casos de clonazepam y el alprazolam. Y, aunque ninguno de ellos haya sido oficialmente aprobado por la FDA para el tratamiento de la ansiedad social, ambos han demostrado claramente su utilidad al respecto. La dosis típica de partida para el alprazolam y el clonazepam es de 0,5 mg al día, con una dosis diaria mínima de 1,5 a 3 mg para al alprazolam y de 4 mg para el clonazepam.
Regularmente tomados, estos fármacos tienden a ser eficaces en el tratamiento de la ansiedad social. Entre sus efectos secundarios más habituales cabe destacar la somnolencia, mareo, depresión, dolor de cabeza, confusión, vértigos, inestabilidad, insomnio y nerviosismo. Se trata de fármacos que pueden afectar a la capacidad de la persona para conducir automóviles y que tienden a interactuar con el alcohol. Su empleo en el caso de personas mayores, por su parte, debe ser más cauteloso porque, a dosis elevadas, se ha asociado a una mayor probabilidad de caídas.
Son varias las ventajas que, en comparación con la medicación antidepresiva, presentan los benzodiacepinas. En primer lugar, actúan muy rápidamente (al cabo de media hora) y pueden ser utilizadas, por tanto, en el momento en que se necesiten para enfrentarse a una determinada situación estresante. También pueden ser utilizadas durante las primeras semanas de un tratamiento antidepresivo, mientras el antidepresivo todavía no hace efecto. Además, el perfil de los efectos secundarios de los benzodiacepinas es completamente diferente al de los antidepresivos y pueden ser mejor toleradas.
Pese a todos estos beneficios, han caído en desuso en los últimos años, debido a la dificultad de interrumpir el tratamiento. Su interrupción puede ir acompañada de sensaciones (provisionales, aunque, a menudo, muy intensas) de ansiedad, activación e insomnio. Su interrupción brusca puede también ir acompañada de convulsiones. No es sorprendente por otra parte, dada la intensa angustia que a veces puede acompañar a su interrupción, que algunos individuos tengan dificultades en dejar de tomarlas. En cualquier caso, el síndrome de abstinencia puede minimizar interrumpiendo muy gradualmente la administración de este tipo de fármacos.
Tratamiento con betabloqueantes o bloqueantes beta adrenérgicos
Los betabloqueantes suelen utilizarse para el tratamiento de la presión sanguínea elevada. Además, también son eficaces para reducir alguno de los síntomas físicos del miedo, como las palpitaciones y los temblores. Un número de estudios tempranos también sugiere que los betabloqueantes son útiles para el tratamiento del miedo intenso en ciertas situaciones de desempeño. Es por ello que a menudo son utilizados por actores, músicos y otros artistas para enfrentarse al miedo escénico. Sin embargo, los betabloqueantes son ineficaces para el tratamiento de formas más generalizadas de timidez y ansiedad social. El betabloqueante más habitualmente utilizado para el tratamiento del miedo de desempeño es el propanolol (Inderal), en una sola dosis de entre 5 a 10 mg, de 20 a 30 minutos antes de la actuación
Anticonvulsivos
Los anticonvulsivos son utilizados, como su nombre indica, para tratar las convulsiones, aunque también el dolor, la ansiedad y ciertos problemas de estado de ánimo. Varias investigaciones preliminares utilizadas en este sentido han puesto de relieve la utilidad de ciertos anticonvulsivos como el gabapentin (Neurontin), el pregabalin (Lyrica) y el topiramato (Topamax), para el tratamiento del trastorno de ansiedad social.
(información extraída de Manual práctico para el tratamiento de la timidez y la ansiedad social / Martin M. Antony, Richard P. Swinson, 2014)
