La característica principal del trastorno negativista desafiante es un patrón frecuente y persistente de enfado/irritabilidad y discusiones/actitudes desafiantes o vengativas (Criterio A). No es inusual que estas personas con trastorno negativista desafiante muestren las características conductuales del trastorno sin problemas de estado de ánimo negativo. Sin embargo, los individuos con este trastorno que muestran síntomas de enfado/irritabilidad suelen mostrar también las características conductuales.
Los síntomas del trastorno negativista desafiante pueden estar circunscritos a un único entorno y es frecuente que éste sea en casa. Los individuos que muestran suficientes síntomas para llegar al umbral del diagnóstico, aun produciéndose éstos únicamente en casa, pueden presentar un deterioro significativo del funcionamiento social. Sin embargo, en los casos más graves, los síntomas del trastorno están en varios entornos. Dado que la generalización de los síntomas es indicativa de la gravedad del trastorno, es fundamental que el comportamiento del individuo se evalúe en los diferentes entornos y relaciones. Debido a que estos comportamientos son frecuentes entre hermanos, éstos deberían ser observados en interacciones con otras personas que no sean hermanos. Además, como los síntomas del trastorno son típicamente más evidentes en las interacciones con adultos o compañeros a los que el individuo conoce bien, pueden no ser evidentes durante la evaluación clínica.
Los síntomas del trastorno negativista desafiante pueden darse en individuos sin este trastorno. Hay varias consideraciones clave para determinar si los comportamientos son sintomáticos de un trastorno negativista desafiante. La primera, debe cumplirse el umbral diagnóstico de cuatro o más síntomas dentro de los 6 meses precedentes. La segunda, la persistencia y frecuencia de los síntomas debe exceder aquello que es normativo para el individuo según su edad, género y cultura. Por ejemplo, no es inusual que los niños preescolares tengan berrinches semanalmente. Los arrebatos de un niño de preescolar deberían considerarse un síntoma de trastorno negativista desafiante solo si suceden la mayoría de los días en los 6 meses precedentes, si sed producen al menos otros tres síntomas del trastorno y si los arrebatos contribuyen a un deterioro significativo asociado al trastorno (p. ej. provocan daños en la propiedad durante los arrebatos que tienen como consecuencia que se pida al niño abandonar la escuela).
A menudo forman parte de un patrón de interacciones problemáticas con otros. Además, los individuos con este trastorno no suelen considerarse ellos mismos como enfadados, negativistas o desafiantes. Por el contrario, a menudo suelen justificar su comportamiento como respuesta a circunstancias o exigencias poco razonables. Así, puede resultar difícil separar la relativa contribución del individuo al trastorno de las interacciones problemas que él o ella experimentan. Por ejemplo, los niños con trastorno negativista desafiante pueden haber tenido una historia parental hostil. A menudo es imposible determinar si fue el comportamiento del niño el que llevó a los padres a comportarse de un modo más hostil hacia el hijo, si la hostilidad de los padres condujo a los problemas de comportamiento del hijo o si hubo una combinación de ambas cosas. El hecho de que el clínico pueda o no separar las relativas contribuciones de los potenciales factores causales no debería influir en si se realiza o no el diagnóstico. En el caso de que el niño pueda estar viviendo en condiciones precarias en las que pueda haber maltrato o negligencia, puede ser útil la atención clínica para reducir la contribución del ambiente.
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
En niños y adolescentes, el trastorno negativista desafiante es más prevalente en las familias en que el cuidado de los niños está alterado por una sucesión de diferentes cuidadores y en las familias en que el trato severo, inconstante o negligente es frecuente en la crianza de los niños. Dos de las condiciones concurrentes más frecuentes en el trastorno negativista desafiante son el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y el trastorno de conducta. El trastorno negativista desafiante se ha asociado con un aumento del riesgo de intentos de suicidio, incluso después de controlar los trastornos comórbidos.
Prevalencia
La prevalencia del trastorno negativista desafiante varía del 1 al 11% con una prevalencia media estimada de cerca del 3,3%. La tasa del trastorno negativista desafiante puede variar dependiendo de la edad y el género del niño. El trastorno parece ser algo más prevalente en niños que en niñas (1,4:1) antes de la adolescencia. Esta predominancia del sexo masculino no se ha hallado de forma sistemática en las muestras de adolescentes o adultos.
Desarrollo y curso
Los primeros síntomas del trastorno negativista desafiante suelen aparecer durante los años preescolares y raramente más tarde de la adolescencia temprana. El trastorno negativista desafiante a menudo precede al desarrollo del trastorno de conducta, especialmente en los casos del trastorno de conducta con inicio en la infancia. Sin embargo, muchos niños y adolescentes con trastorno negativista desafiante no desarrollan posteriormente un trastorno de conducta. El trastorno negativista desafiante también conlleva el riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad y trastorno depresivo mayor, incluso en ausencia del trastorno de conducta. Los síntomas de desafío, discusión y venganza suponen un mayor riesgo de trastorno de conducta, mientras que los síntomas de enfado-irritabilidad suponen un mayor riesgo de trastornos emocionales.
Las manifestaciones del trastorno a lo largo del desarrollo parecen uniformes. Los niños y adolescentes con trastorno negativista desafiante presentan un mayor riesgo de problemas de adaptación como adultos, como conducta antisocial, problemas de control de los impulsos, abuso de sustancias, ansiedad y depresión.
Muchos de los comportamientos asociados al trastorno negativista desafiante aumentan su frecuencia durante la etapa preescolar y en la adolescencia. Por tanto, es especialmente importante durante estos periodos del desarrollo que la frecuencia y la intensidad de dichos comportamientos se evalúe conforme a los niveles normativos, antes de que se decida si son síntomas o no del trastorno negativista desafiante
Factores de riesgo y pronóstico
Temperamental. Los factores temperamentales relacionados con problemas de la regulación emocional predicen el trastorno
Ambientales. El trato severo, inconstante o negligente en la crianza de los niños es frecuente en las familias con niños y adolescentes con trastorno negativista desafiante y esas prácticas parentales juegan un papel importante en muchas teorías causales del trastorno.
Genéticos y fisiológicos. Se han asociado al trastorno negativista desafiante un número de marcadores neurobiológicos (ej. frecuencia cardíaca y reactividad de la conductancia de la piel más bajas; reactividad reducida de cortisol basal, anormalidades en el córtex prefrontal y la amígdala). Sin embargo, la gran mayoría de los estudios no diferencia a los niños con trastorno negativista desafiante de aquellos con trastorno de conducta. Por tanto, no está claro si hay marcadores específicos del trastorno negativista desafiante.
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
La prevalencia del trastorno en niños y adolescentes es relativamente constante entre países que difieren en cuanto a etnia y raza
Consecuencias funcionales del trastorno negativista desafiante
Cuando el trastorno negativista desafiante es persistente durante el desarrollo, los individuos que lo padecen presentan conflictos frecuentes con padres, profesores, supervisores, compañeros y parejas. Este tipo de problemas a menudo producen un deterioro significativo de la adaptación emocional, social, académica y laboral del individuo
Diagnóstico diferencial
Trastorno de conducta. Tanto el trastorno de conducta como el trastorno negativista desafiante están relacionados con problemas de conducta que llevan al individuo a conflictos con personas adultas y otras figuras de autoridad (ej. profesores, supervisores en el trabajo). Los comportamientos del trastorno negativista desafiante son claramente de naturaleza menos grave que los del trastorno de conducta y no incluyen la agresión a personas o animales, la destrucción de la propiedad, ni un patrón de robos o engaños. Además, el trastorno negativista desafiante incluye problemas de desregulación emocional que no se incluyen en la definición del trastorno de conducta
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. El TDAH es a menudo comórbido con el trastorno negativista desafiante. Para realizar el diagnóstico adicional de trastorno negativista desafiante es importante determinar que la falta de realización de las peticiones de los demás por parte del individuo no se produce únicamente en situaciones que exijan un esfuerzo y atención continuados, o que el individuo permanezca quieto.
Trastornos depresivo y bipolar. Los trastornos depresivo y bipolar a menudo conllevan sentimientos negativos e irritabilidad. Como resultado, no debería hacerse un diagnóstico de trastorno negativista desafiante si los síntomas se presentan exclusivamente durante el curso de un trastorno del estado de ánimo.
Trastorno de desregulación disruptiva perturbador del estado de ánimo. El trastorno negativista desafiante comparte con el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo los síntomas de estado de ánimo negativo y arrebatos crónicos. Sin embargo, la intensidad, frecuencia y cronicidad de los arrebatos son más graves en las personas con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo que en las que tienen trastorno negativista desafiante. De este modo, solo una minoría de los niños y adolescentes cuyos síntomas cumplen los requisitos de trastorno negativista desafiante serían diagnosticados de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Cuando la alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para cumplir los criterios del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo no se hace un diagnóstico de trastorno negativista desafiante, aunque se cumplan todos sus criterios.
Trastorno explosivo intermitente. También conlleva un alto grado de ira. Sin embargo, los individuos con este trastorno muestran unos niveles elevados de agresividad hacia los demás que no son parte de la definición del trastorno negativista desafiante.
Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual). En las personas con discapacidad intelectual se realiza el diagnóstico de trastorno negativista desafiante sólo si el comportamiento negativista es marcadamente mayor que el observado normalmente entre los individuos con una edad mental y una discapacidad intelectual similares.
Trastorno del lenguaje. El trastorno negativista desafiante debe distinguirse también de la falta de seguimiento de directrices como resultado de un deterioro de la comprensión del lenguaje (ej. pérdida auditiva)
Trastorno de ansiedad (fobia social). El trastorno negativista desafiante debe también distinguirse de la actitud desafiante debida al miedo a la evaluación negativa asociada al trastorno de ansiedad social.
Comorbilidad
Las tasas del trastorno negativista desafiante son mucho mayores en las muestras de niños, adolescentes y adultos con TDAH, y esto puede deberse a la presencia de factores de riesgo temperamentales comunes. El trastorno negativista desafiante precede también al trastorno de conducta, si bien esto parece ser más frecuente en los niños del subtipo de inicio infantil. Los individuos con trastorno negativista desafiante también tienen un mayor riesgo de presentar trastornos de ansiedad y trastorno depresivo mayor. Esto parece atribuirse principalmente a la presencia de síntomas de enfado/irritabilidad. Los adultos y adolescentes con trastorno negativista desafiante también muestran una mayor tasa de trastornos por consumo de sustancias, aunque no está claro si esta asociación es independiente a la comorbilidad con el trastorno de conducta.
(información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)
