Trastornos Parafílicos

Mientras que un exhibicionista exhibe sus genitales para producir la respuesta deseada, el que realiza llamadas telefónicas obscenas se exhibe verbalmente soltando obscenidades y provocaciones sexuales hacia una persona que no consiente. La llamada telefónica obscena se considera a veces un subtipo de exhibicionismo. El DSM (2000) etiqueta este tipo de parafilia como escatología telefónica (lascivia). Relativamente pocas son las mujeres que realizan llamadas telefónicas obscenas. Las mujeres que están acusadas de dichas ofensas están motivadas, por lo general, por la rabia de algún rechazo real o fantaseado más que por el deseo de excitación sexual. Ellas utilizan el teléfono para lazar improperios sexuales contra los hombres que ellas consideran que le han agraviado. Por contraste, los hombres que realizan llamadas telefónicas obscenas están motivados, por lo general, por un deseo de excitación sexual y normalmente eligen a sus víctimas aleatoriamente, de la guía telefónica o marcando al azar. Típicamente, ellos se masturban durante la llamada telefónica o poco después. La mayoría de los que realizan llamadas telefónicas obscenas también mantienen otros actos parafilicos, especialmente el voyerismo y el exhibicionismo. Existen muchos patrones de llamadas telefónicas obscenas. Algunos de los que llaman se limitan a decir obscenidades. Otros realizan proposiciones sexuales. De algunos solo se escucha una fuerte respiración. Otros describen su actividad de masturbación a sus víctimas. Algunos declaran haber conocido a la víctima en un evento social o a través de algún conocido común. Hay quien incluso se presenta como si estuviera realizando una encuesta telefónica sobre sexualidad y realiza una serie de preguntas íntimas. Típicamente, la persona que realiza llamadas telefónicas obscenas es un hombre heterosexual, socialmente inadaptado, que tiene dificultades para establecer relaciones íntimas con las mujeres. La relativa seguridad y el anonimato del teléfono pueden protegerle del riesgo del rechazo. La reacción de conmoción o sobresalto de sus víctimas puede proporcionarles los sentimientos de poder y control de los que carecen en su vida, especialmente en sus relaciones con las mujeres. En las obscenidades pueden descargar la rabia que albergan contra las mujeres que les han rechazado. Las llamadas telefónicas obscenas son ilegales, pero hasta ahora ha resultado difícil para las autoridades perseguir a los responsables. El seguimiento de las llamadas pude ayudar a la policía a seguir la pista de los que realizan este tipo de llamadas. La mayoría de los terminales telefónicos, ya sean de telefónica fijas o móviles, disponen de una pantalla que muestra el número de la llamada entrante o el nombre de la persona, si está almacenado en la lista telefónica. De esta manera, el usuario puede aceptar solo aquellas llamadas que identifique por su número o por el nombre. Este servicio pude impedir algunas de las llamadas obscenas, pero algunos pueden utilizar teléfonos públicos en lugar de sus teléfonos particulares. ¿Cómo debería actuar una mujer que recibe una llamada telefónica obscena? Por lo general, los consejos son similares a los que se dan a las mujeres que son víctimas de los exhibicionistas. Sobre todo, se les aconseja que permanezcan en calma y no muestren conmoción o sobresalto, porque dichas reacciones tienden a reforzar a quien llama e incrementar la probabilidad de llamadas reincidentes. Se aconseja a las mujeres que lo mejor que pueden hacer es no decir nada en absoluto y colgar al receptor suavemente. Como alternativa, la mujer podría responder brevemente antes de colgar haciendo referencia a los problemas de quien hace la llamada. Podría decir con voz calmada pero firme: “Es una lástima que tenga este problema. Creo que debería buscar ayuda de un profesional”. Si recibiera llamadas repetidas, la mujer podría pedir un nuevo número de teléfono que no aparezca en las guías telefónicas o que la policía realice un seguimiento de las llamadas recibidas.   (Información extraída de Sexualidad humana / Spencer A. Rathus, Jeffrey S. Nevid, Lois Fichner-Rathus; traducción, Roberto Leal Ortega; revisión técnica, prologo y adaptación, Félix López, 2005)  

El tratamiento de estos patrones atípicos de conducta sexual pone en juego varios asuntos. Las personas con parafilias normalmente no quieren ni buscan un tratamiento, al menos no voluntariamente. A menudo niegan que sean delincuentes sexuales, incluso después de haber sido detenidos y condenados. Por lo general, son tratados por los profesionales de salud mental solo cuando entran en conflicto con la ley o por requerimiento de los miembros de la familia, o de las parejas sexuales que les han descubierto en conductas parafílicas o encontraron evidencias de sus intereses parafilicos. La conducta parafílica es una fuente de placer, por lo que muchas personas no están motivadas para dejarlo. Típicamente, el individuo percibe que sus problemas tienen su origen en la intolerancia de la sociedad, no en sentimientos de culpa o vergüenza. Los terapeutas pueden enfrentarse a problemas éticos cuando se les exige su contribución a un proceso judicial o se les pide que intervengan para que intenten persuadir a un delincuente sexual de que él debería cambiar su conducta. Los terapeutas ayudan a sus pacientes a que se aclaren o encuentren sus propios objetivos; no es su papel imponer los objetivos sociales que debe tener el individuo. El tercer asunto es un problema de tratamiento. Los terapeutas se han dado cuenta de que tienen menos éxito con las personas resistentes o recalcitrantes ante el propio tratamiento. A menos que exista una motivación para el cambio, el esfuerzo del terapeuta es en vano. El cuarto problema es el asunto de la responsabilidad percibida. Los delincuentes sexuales aseguran que son incapaces de controlar sus impulsos. Ese convencimiento de falta de control es a menudo autocomplaciente y puede llevar a los demás a tratar a los delincuentes sexuales con mayor simpatía y comprensión. Sin embargo, la mayoría de las terapias están basadas en la creencia de que, sean cuales sean las causas que han llevado al problema de conducta y cualquiera que sea la dificultad para resistirse a esos impulsos sexuales inusuales, aceptar la responsabilidad personal de las acciones de uno mismo es el preludio del cambio. Así, si la terapia ha de ser constructiva, es necesario romper la creencia de la persona en tratamiento de que él o ella están indefensos y de que son incapaces de controlar su conducta. A pesar de estos problemas muchos delincuentes sexuales son remitidos por los tribunales para su tratamiento. Unos pocos buscan terapia por sí mismos, porque se han dado cuenta de que su conducta les hace daño a sí mismo y a los demás. ¿Qué aproximaciones psicológicas se emplean para tratar las parafilias? Las principales aproximaciones psicológicas se han empleado para el tratamiento de las parafilias son las terapia cognitivo-conductuales y el psicoanálisis Psicoterapia psicoanalítica El psicoanálisis se centra en la resolución de los conflictos inconscientes que se cree que se han originado en la infancia y que se manifiestan en la edad adulta en forma de problemas patológicos, como las parafilias. La finalidad de la terapia es ayudar a traer a la conciencia los conflictos inconscientes, principalmente los conflictos de Edipo, de manera que puedan trabajarse  a la luz de la personalidad adulta del individuo. Terapia cognitivo-conductual Mientras el psicoanálisis tradicional suele suponer un largo proceso de exploración del origen infantil de las conductas problemáticas, la terapia cognitivo-conductual es breve y se centra en cambiar la conducta. La terapia cognitivo-conductual ha generado varias técnicas para ayudar a eliminar las conductas parafilicas y fortalecer las conductas sexuales apropiadas. Estas técnicas incluyen la desensibilizacion sistemática, la terapia de aversión, el entrenamiento de habilidades sociales, la sensibilización encubierta y el reacondicionamiento del orgasmo, por nombrar unos pocos. La desensibilización sistemática intenta romper el vinculo que existe entre el estimulo sexual y la respuesta inapropiada. En primer lugar, la persona en tratamiento hace ejercicios de relajación muscular. Después la relajación muscular, se simultanea repetidamente con una imagen, entre una serie de imágenes o fantasías parafilicas que se van presentando una a una, progresivamente más excitantes. La relajación viene a reemplazar a la excitación sexual, en cada uno de los estímulos, incluso los más provocativos. En la terapia de aversión, la conducta sexual no deseada es repetidamente con un estimulo desagradable con la esperanza de que la persona en tratamiento desarrollará una aversión condicionada a la conducta parafilica. La sensibilización encubierta es una variación de la terapia de aversión en la cual las fantasías son simultaneadas con un estimulo desagradable imaginario. El entrenamiento de las habilidades sociales se centra en ayudar al individuo a mejorar sus habilidades para relacionarse con personas del otro sexo. El terapeuta puede modelar la conducta deseada, por ejemplo, cómo pedir una cita a una mujer o cómo hacer frente a  un rechazo. La persona en tratamiento puede representar esa conducta, con el terapeuta representando el papel de la mujer. Después de la sesión, el terapeuta puede proporcionar retroalimentación y consejos adicionales y representar el modelo, para ayudar a la persona a mejorar sus habilidades. Este proceso puede repetirse hasta que la persona en tratamiento domine la habilidad. El reconocimiento orgásmico ayuda a incrementar la excitación sexual ante estímulos sexuales socialmente apropiados, acompañando imágenes apropiadas culturalmente con placer orgásmico. A la persona se le dan instrucciones para que se excite sexualmente masturbándose con imágenes o fantasías parafilicas. Pero cuando se aproxima el momento del orgasmo cambia hacia las imágenes apropiadas y se concentra en ellas durante el mismo tiempo. Esta técnica se combina con otras como el entrenamiento de las habilidades sociales, de manera que también pueda reforzarse conductas sociales más deseables. Aunque las técnicas de terapia conductuales suelen tener frecuencias de éxito informadas más altas que la mayoría de los otros métodos, también están limitadas por la dependencia de casos estudiados de forma no controlada. Sin controlados apropiados no podemos aislar los elementos efectivos de la terapia o determinar que los resultados no son debidos meramente al paso del tiempo u otros factores no relacionados con el tratamiento. Es posible que las personas en tratamiento que están fuertemente motivadas para cambiar

Todas las parafilias tienen cuatro cosas en común. En primer lugar, se caracterizan por fantasías sexuales, impulsos acuciantes o conductas excitantes recurrentes e intensas dirigidas a objetos inadecuados. Segundo, estos deseos y fantasías acuciantes se prolongan más de seis meses. Tercero, causan notable tensión o perturban la actividad cotidiana y además hay parafilias que implican objetos no humanos, niños o adultos, que no dan su consentimiento, y las hay que se centran en la humillación de la pareja. Las parafilias se producen  también casi exclusivamente en los hombres. La diferencia crucial entre las fantasías sexuales normales y anormales es lo apropiado de su orientación. Por ejemplo, pensar constantemente en realizar actos sexuales con niños o tratar de hacerlos se ajusta a la definición de parafilia, pero estar pensando siempre en hacer el amor con la esposa o hacerla a la primera ocasión no cumple el criterio definitorio. Todos tenemos momentos pasajeros en que pensamos en fantasía sexuales, pero cuando estos pensamientos se convierten en preocupaciones que destruyen la inhibición conductual, las consecuencias pueden ser graves. Estas son las ocho clases más corrientes de parafilias y todas ellas implican fantasías, deseos acuciantes o conductas: Exhibicionismo o exposición de órganos genitales ante una persona desconocida Fetichismo o uso de objetos para aumentar la satisfacción sexual Frotarse, tocar o restregarse con otras personas sin su consentimiento Pedofilia o actividad sexual con niños pre púberes. Masoquismo o deleitación en actos sexuales que causan auto humillación o dolor Sadismo o excitación sexual mediante actos que causan dolor o humillación a otra persona Travestismo fetichista o actividad sexual de varones heterosexuales que conlleva el vestir prendas femeninas Voyerismo, consistente en observar a escondidas a otras personas desvistiéndose o realizando actos sexuales Aunque cualquier de estas parafilias puede constituir un grave trastorno mental, hay casos en que concurren varias a la vez, creando una difícil situación para el diagnóstico y el tratamiento al profesional de la salud mental.       (información extraída de Trastornos de ansiedad en la infancia / Enrique Echeburúa Odriozola, 2006)  

Los criterios diagnósticos del trastorno de froteurismo pueden aplicarse tanto a los individuos que en mayor o menor medida admiten libremente este tipo de parafilia como a aquellos otros que niegan categóricamente cualquier tendencia sexual a realizar tocamientos o fricciones contra una persona sin su consentimiento a pesar de haber pruebas objetivas de lo contrario. Si los individuos que lo admiten refieren también deterioro psicosocial a causa de sus preferencias o deseos sexuales que realizan tocamientos o fricciones contra personas sin su consentimiento, pueden ser diagnosticados de trastorno de froteurismo. Por el contrario, si refieren no sufrir malestar por lo impulsos parafílicos, no hay un deterioro en otras áreas importantes del funcionamiento debido a sus intereses sexuales y sus antecedentes psiquiátricos legales indican que no actúan de esa manera, entonces puede afirmarse que les interesa sexualmente, el froteurismo, pero no deben ser diagnosticados de trastorno de froteurismo. Entre los individuos que no lo admiten se incluyen quienes han realizado en distintas ocasiones tocamientos o fricciones contra personas sin su consentimiento pero que niegan cualquier deseo irrefrenable o fantasía relacionada con dicho comportamiento sexual. Estos individuos pueden referir que los episodios identificados en los que ha habido tocamiento o fricciones contra personas sin su consentimiento fueron no intencionados y de naturaleza no sexual. Otros individuos pueden reconocer episodios anteriores de tocamientos o fricciones contra personas sin su consentimiento, pero realizar cualquier interés sexual importante o persistente por este comportamiento. Desde el momento que niegan tener deseos irrefrenables o fantasías de realizar tocamientos o fricciones, estos individuos también negarán sentir malestar o deterioro psicosocial a causa de sus impulsos. A pesar de su actitud no reconocedora, estos individuos pueden ser diagnosticados del trastorno de froteurismo. El comportamiento froteurístico recurrente constituye un argumento positivo para el froteurismo y simultáneamente demuestra que ese comportamiento de motivación parafílica causa daño a terceras personas. Los tocamientos o fricciones “recurrentes” contra personas sin su consentimiento (varias víctimas diferentes en cada ocasión) puede ser interpretado, como norma general, como la existencia de tres o más víctimas en diferentes ocasiones. Un menor número de víctimas puede también satisfacer el criterio siempre que la víctima de los tocamientos o fricciones contra su voluntad sea la misma en varias ocasiones, o si hay pruebas que confirmen un interés claro o preferente por realizar tocamiento o fricciones contra personas sin su consentimiento. Nótese que la multiplicidad de víctimas es condición suficiente pero no necesaria para el diagnóstico; los criterios también pueden cumplirse si el sujeto reconoce un interés sexual froteurístico intenso con malestar o deterioro clínicamente significativo. El marco temporal del Criterio A, por el que los indicios o síntomas de froteurismo deben haber persistido durante al menos 6 meses, debe entenderse como una pauta general, no como un umbral estricto con el fin de asegurar que el interés sexual por los tocamientos o fricciones contra personas sin su consentimiento no es transitorio. De este modo, la parte temporal del Criterio A también puede cumplirse si hay evidencias claras de comportamiento recurrente o malestar durante un periodo de tiempo más corto y no transitorio. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

El diagnóstico del trastorno de travestismo no se aplica a todos los individuos que se visten del sexo opuesto, ni siquiera a aquellos que lo hacen habitualmente. Se aplica a los individuos cuyo travestismo o pensamiento de travestirse se acompaña a menudo o siempre de excitación sexual (Criterio A) y que sufren malestar emocional o deterioro social o interpersonal a causa de dicho patrón (Criterio B). En el acto de travestirse se pueden utilizar tan solo una o dos prendas de vestir (p. ej., en los hombres, puede atañer tan solo a la ropa interior femenina), o puede implicar vestirse completamente con los atuendos externos y la ropa interior del sexo opuesto; también (en los hombres) puede incluir el uso de pelucas de mujer y maquillaje. El trastorno de travestismo es un fenómeno comunicado casi exclusivamente en hombres. La excitación sexual, en su forma más obvia de erección del pene puede concurrir con el travestismo de varias maneras. En los hombres jóvenes, el travestismo a menudo lleva a la masturbación, después de la cual se retiran todos los atuendos de mujer. Los hombres mas mayores, en cambio a menudo aprenden a evitar la masturbación o hacer alguna cosa para estimular el pene de manera que se evite la eyaculación y ello les permite prolongar su sesión de travestismo. Los hombres con pareja de sexo femenino a menudo completan la sesión de travestismo manteniendo relaciones sexuales con su pareja. Algunos de ellos presentan dificultades para mantener una erección suficiente en el coito sin travestirse (o de fantasear privadamente con travestirse). La valoración clínica del malestar o el deterioro, como la evaluación clínica de la excitación del travestismo sexual, suele depender de lo que el mismo individuo refiere. El patrón de conducta “adquirir y descartar” a menudo implica la presencia de malestar en los individuos con trastorno de travestismo. En ese patrón de conducta, un individuo (generalmente un hombre) que ha gastado una gran suma de dinero en ropa de mujer y en otro tipo de vestimenta (p. ej., zapatos, pelucas) desecha esos artículos (se deshace de ellos) para intentar superar el deseo irrefrenable de travestirse, pero acto seguido empieza a adquirir nuevamente vestimenta de mujer. El trastorno de travestismo en hombres se acompaña a menudo de autoginofilia (la tendencia parafílica en los hombres a sentirse sexualmente excitados por pensamientos o imágenes de uno mismo como mujer). Las fantasías y comportamientos autoginofílicos pueden centrarse en la idea de tener funciones fisiológicas femeninas (p. ej., lactancia, menstruación), de realizar acciones de mujer estereotipadas (p. ej., hacer punto) o de poseer anatomía femenina (p. ej., pechos) (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

El interés parafílico del trastorno de fetichismo implica un uso repetitivo y persistencia o la dependencia de objetos inanimados o un gran interés especifico por ciertas partes del cuerpo (típicamente no genitales) como elementos primarios asociados a la excitación sexual (Criterio A). El diagnóstico del trastorno de fetichismo debe incluir malestar personal clínicamente significativo o deterioro de los roles psicosociales (Criterio B). Objetos fetiches frecuentes son: ropa interior femenina, zapatos de hombre o de mujer, artículos de goma, ropa de cuero y otros tipos de prenda de vestir. Entre las partes del cuerpo más erotizadas que se asocian al trastorno de fetichismo se incluyen los pies, los dedos del pie y el cabello. No es inusual que en los fetiches sexualizados se incluyan ambas clases, objetos inanimados y partes del cuerpo (p.ej., calcetines sucios y pies). La definición del trastorno de fetichismo ahora reincorpora el término parcialismo (el interés especifico en una parte concreta del cuerpo) en su definición. El parcialismo, previamente considerado un trastorno parafílico no especificado, se había subsumido históricamente en el fetichismo antes de DSM-III. Muchas personas que se identifican a sí mismas como practicantes de fetichismo no necesariamente refieren un deterioro clínico asociado a su comportamiento fetichista. Se podría considerar que esos individuos tienen un fetiche, pero no un trastorno de fetichismo. El diagnostico del trastorno de fetichismo requiere cumplir de forma concurrente tanto los comportamientos del Criterio A, como el malestar clínicamente significativo o el deterioro del funcionamiento del Criterio B. El trastorno de fetichismo puede ser una experiencia multisensorial que incluya agarrar, degustar, frotar, introducir u oler el objeto fetiche mientras se lleva a cabo una masturbación o preferir que el compañero sexual vista o utilice un objeto fetiche durante los encuentros sexuales. Algunos individuos pueden llegar a reunir una gran colección de objetos fetiches muy deseados.     (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

Los criterios diagnósticos del trastorno de sadismo sexual pueden aplicarse tanto a los individuos que admiten libremente este interés parafílico como a aquellos otros que niegan categóricamente cualquier tendencia sexual a someter a sufrimiento físico o psicológico a otras personas a pesar de tener pruebas objetivas de lo contrario. Los individuos que abiertamente reconocen su marcado intento sexual por someter a sufrimiento físico o psíquico a terceras personas son denominados “individuos que lo admiten”. Si estos individuos refieren también problemas psicosociales debidos a sus preferencias o deseos sexuales de someter a sufrimiento físico o psicológico a otras personas, pueden ser diagnosticados de trastorno de sadismo sexual. Por el contrario, si los individuos que lo admiten refieren no sufrir malestar, ejemplificado por la ausencia de ansiedad, obsesiones, culpa o vergüenza a causa de sus impulsos parafílicos, estos impulsos no suponen un obstáculo para alcanzar otras metas personales y los antecedentes psiquiátricos, legales o confesados indican que no actúan de esa manera, entonces puede confirmarse que tienen interés sexual en el sadismo, pero no cumplen los criterios para ser diagnosticados de trastorno de sadismo sexual. Entre los ejemplos de individuos que niegan cualquier interés por el sufrimiento físico o psicológico de otras personas están aquellos que se sabe que han infringido dolor o sufrimiento a varias personas en diferentes ocasiones pero que niegan cualquier deseo irrefrenable o fantasía relacionada con dicho comportamiento sexual y que pueden asegurar que dichos episodios de agresión sexual fueron no intencionados o de naturaleza no sexual. Otros individuos pueden admitir episodios precedentes de comportamiento sexual en los que se ha infringido dolor o sufrimiento a personas sin su consentimiento, pero no refieren ningún interés sexual significativo o continuado en el sufrimiento físico o psicológico de terceras personas. Desde el momento en que se niegan tener deseos irrefrenables o fantasías de excitación sexual en relación con el dolor o sufrimiento, estos individuos también negarán sentir malestar subjetivo o deterioro psicosocial por causa de sus impulsos. Estos individuos pueden ser diagnosticados de trastorno de sadismo sexual a pesar de su negativa a aceptarlo. El sadismo sexual (al cumplir el Criterio A) y simultáneamente demuestra que ese comportamiento de motivación parafílica causa malestar, daño o riesgo de daño clínicamente significativo en terceras personas (al cumplir el Criterio B). El sadismo sexual “recurrente” contra personas sin su consentimiento (varias víctimas, diferentes en cada ocasión) puede ser interpretado, como norma general, como la existencia de tres o más victimas en diferentes ocasiones. Un menor número de víctimas puede también satisfacer el criterio si se dan varios casos de infligir dolor y sufrimiento a la misma persona o si hay pruebas que confirman un interés claro o preferente por el dolor y el sufrimiento de varias personas. Nótese que la multiplicidad de víctimas, como se ha sugerido anteriormente, es una condición suficiente pero no necesario para el diagnóstico; los criterios también pueden cumplirse si el individuo reconoce un intenso interés sexual por el sadismo. El marco temporal del Criterio A, que indica que los signos o síntomas de sadismo sexual deben haber persistido durante al menos 6 meses, debe entenderse como una pauta general, no como un umbral estricto, con el fin de asegurar que el interés sexual por infligir dolor y sufrimiento a personas sin su consentimiento no es meramente transitorio. Sin embargo, el diagnostico debe realizarse si hay un periodo más corto, pero claramente continuado, de comportamiento sádico. El uso frecuente de pornografía que ilustre el acto de infligir dolor o sufrimiento es, en ocasiones, una característica asociada al trastorno de masoquismo sexual.   (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

Los criterios diagnósticos del trastorno de pedofilia pueden aplicarse tanto a los individuos que admiten libremente este tipo de parafilia como a aquellos otros que niegan categóricamente cualquier atracción sexual hacia los niños prepúberes (generalmente menores de 13 años) a pesar de haber considerables pruebas objetivas de lo contrario. Entre los ejemplos de admisión de esta parafilia se incluyen el reconocimiento franco de un marcado interés sexual por los niños y la confesión de que ese interés sexual por los niños es mayor o igual que el interés sexual por las personas físicas maduras. Si los individuos también se quejan de que sus deseos o preferencias sexuales por los niños les están causando problemas psicosociales, pueden ser diagnosticados de trastorno de pedofilia. Sin embargo, si estos individuos refieren ausencia de sentimiento de culpa, vergüenza o ansiedad a causa de estos impulsos parafílicos, no están limitando funcionalmente por sus impulsos parafílicos y sus antecedentes legales, es como lo que ellos mismo refieren, indican que nunca han actuado bajo esos impulsos, entonces esos individuos tienen una orientación sexual de pedofilia, pero no un trastorno de pedofilia. Entre los ejemplos de individuos que niegan la atracción por los niños están los que se sabe que se han acercado a varios niños con intenciones sexuales en diferentes ocasiones, pero niegan cualquier deseo irrefrenable o fantasías sobre comportamientos sexuales con niños y además refieren además que dichos episodios descritos de contacto físico fueron todos no intencionados y no sexuales. Otros individuos pueden reconocer episodios anteriores de comportamiento sexual que incluyan a niños, pero rechazan a su vez cualquier interés sexual importante o persistente en ese comportamiento. Desde el momento en que los individuos niegan tener impulsos o fantasías que implican niños, pueden también negarse sentir malestar subjetivo. Estos individuos todavía pueden ser diagnosticados de trastorno de pedofilia a pesar de la ausencia de malestar que puedan referir siempre que haya prueba de comportamientos persistentes recurrentes durante 6 meses (Criterio A) y de que dichos individuos han actuado con deseos sexuales irrefrenables o tenidos problemas interpersonales como consecuencia del trastorno (Criterio B). La presencia de varias víctimas es una condición suficiente pero no necesaria para el diagnóstico; esto es, el individuo puede todavía cumplir el Criterio A simplemente reconociendo su interés sexual preferente o marcado por los niños. La cláusula del Criterio A en la que se indica que los signos o síntomas de pedofilia han persistido durante 6 o más meses se ha establecido con el objeto de asegurar que la atracción sexual por los niños no sea meramente transitoria. Sin embargo, el diagnóstico puede realizarse si hay signos clínicos de persistencia continuada de la atracción sexual hacia los niños, incluso si la duración de 6 meses no puede determinarse de forma precisa El uso frecuente de pornografía en la que aparezcan niños prepúberes es un indicador útil para el diagnostico del trastorno de pedofilia. Es un ejemplo concreto del caso general según el cual las personas probablemente consumen la clase de pornografía que se corresponde con sus intereses sexuales. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association,2014)

Los criterios diagnósticos del trastorno de masoquismo sexual han sido concebidos para aplicarse a los individuos que admiten libremente tener ese tipo de interés parafílico. Estas personas reconocen abiertamente su excitación sexual intensa al ser humillados, golpeados, atados o sometidos a sufrimiento de cualquier otra forma, y el trastorno se manifiesta por sus fantasías, deseos sexuales o comportamientos. Si esos individuos refieren también problemas psicosociales debido a sus preferencias sexuales o su inclinación a ser humillados, golpeados, atados o sometidos a sufrimiento de cualquier otra forma, entonces pueden ser diagnosticados de trastorno de masoquismo sexual. Por el contrario, si refieren no sufrir malestar, traducido por ausencia de ansiedad, obsesiones culpa o vergüenza en relación con esos impulsos parafílicos y éstos no suponen un obstáculo para alcanzar otras metas personales, podría afirmarse que tienen inclinaciones sexuales masoquistas, pero no deberían ser diagnosticados del trastorno de masoquismo sexual Características asociadas que apoyan el diagnóstico Un uso intensivo de pornografía que ilustre el acto de ser humillado, golpeado, atado o sometido a sufrimiento de cualquier otra forma es, en ocasiones, una característica asociada al trastorno de masoquismo sexual. Prevalencia La prevalencia del trastorno de masoquismo sexual en la población se desconoce. En Australia se ha estimado que el 2,2% de los hombres y el 1,3% de las mujeres han practicado actos de servidumbre y castigo, sadomasoquismo o dominancia y sumisión durante los últimos 12 meses. Desarrollo y curso Los individuos de la comunidad con parafilias han referido una edad media para el inicio del masoquismo de 19,3 años, aunque también se han comunicado edades más tempranas, como la infancia y la pubertad para el inicio de las fantasías masoquistas. Se conoce muy poco sobre su persistencia en el tiempo. El masoquismo sexual requiere, por definición, uno o más factores contribuyentes que pueden variar con el tiempo, con o sin tratamiento. Éstos son: malestar subjetivo (p. ej., culpa, vergüenza, frustración sexual intensa, soledad), morbilidad psiquiátrica, hipersexualidad e impulsividad y deterioro psicosocial. Por lo tanto, el trastorno de masoquismo sexual es probable que cambie con la edad. El aumento de la edad es probable que tenga el mismo efecto reductor sobre las preferencias sexuales que incluyen el masoquismo sexual, como sucede en otros comportamientos sexuales normofilicos o parafílicos. Consecuencias funcionales del trastorno de masoquismo sexual Se desconocen las consecuencias funcionales del trastorno de masoquismo sexual. Sin embargo, los masoquistas presentan riesgo de muerte accidental mientras practican la asfixiofilia u otras prácticas autoeróticas. Diagnóstico diferencial Muchas de las afecciones que podrían ser un diagnóstico diferencial para el trastorno de masoquismo sexual (p. ej., fetichismo travéstico, trastorno de sadismo sexual, hipersexualidad, trastorno por consumo de alcohol y sustancias) se presentan a veces también como diagnósticos comórbidos. Por lo tanto, es necesario evaluar cuidadosamente las pruebas del trastorno de masoquismo sexual teniendo en cuenta la posibilidad de la existencia de otras parafilias u otros trastornos mentales como parte del diagnóstico diferencial. El masoquismo sexual en ausencia de malestar (sin trastorno) también se incluye como diagnóstico diferencial, ya que los individuos que eligen este modo de comportarse pueden estar satisfechos con su orientación masoquista. Comorbilidad La comorbilidad conocida del trastorno de masoquismo sexual se basa en gran parte en individuos en tratamiento. Los trastornos que se dan comórbidamente con el trastorno de masoquismo sexual suelen incluir típicamente otros trastornos parafílicos, como el fetichismo travéstico. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

Los criterios diagnósticos del trastorno de exhibicionismo pueden aplicarse tanto a los individuos que en mayor o menos medida admiten libremente este tipo de parafilia como aquellos otros que niegan categóricamente cualquier tendencia sexual, a exponer sus genitales a personas desprevenidas, a pesar de haber datos objetivos de lo contrario. Si los individuos que lo admiten refieren también problemas psicosociales causados por sus preferencias o el deseo sexual de exponer sus genitales, pueden ser diagnosticados del trastorno de exhibicionismo. Por el contrario, si refieren no sufrir malestar (ejemplificado por la ausencia de ansiedad, obsesiones y culpa o vergüenza por los impulsos parafílicos), no hay deterioro en otras áreas importantes del funcionamiento debido a sus intereses sexuales y los antecedentes psiquiátricos, legales o referidos por el propio individuo indican que no actúan de esa manera, entonces puede afirmarse que tienen un interés sexual de exhibicionismo, pero no deben ser diagnosticados de trastorno de exhibicionismo. Ejemplos de individuos que no lo admiten son los que se han expuesto repetidamente a personas desprevenidas en diferentes ocasiones, pero niegan cualquier deseo irrefrenable o fantasía relacionada con dicho comportamiento sexual. Otros individuos pueden reconocer episodios anteriores de exposición genital, pero rechazan cualquier interés sexual significativo o continuado en ese comportamiento. Desde el momento en que niegan tener deseos irrefrenables o fantasías de exposición genital estos individuos también negarán sentirse subjetivamente mal o presentar deterioro social dentro de sus impulsos. A pesar de su negativa a aceptarlo, estos individuos pueden ser diagnosticados por el trastorno de exhibicionismo.  El comportamiento exhibicionista recurrente constituye un argumento suficiente para el exhibicionismo (Criterio A), y simultáneamente demuestra que ese comportamiento de motivación parafílica causa daño a terceras personas (Criterio B). La exposición genital “recurrente” a personas desprevenidas (varias víctimas, diferente ocasión) puede interpretarse, como norma general, como la existencia de tres o más víctimas en diferentes ocasiones. Un menor número de víctimas puede también satisfacer el criterio siempre que la víctima de la exposición sea la misma en varias ocasiones o si hay pruebas que confirman en exponer los genitales a personas desprevenidas. Nótese que la presencia de varias víctimas, como se ha sugerido anteriormente,  es condición suficiente pero no necesaria para el diagnóstico, ya que los criterios pueden cumplirse si el sujeto reconoce su interés sexual exhibicionista intenso con malestar o deterioro. El marco temporal del Criterio A, por el que los signos o síntomas de exhibicionismo debe haber persistido durante al menos 6 meses, debe entenderse como una pauta general, no como un umbral estricto, con el fin de asegurar que el interés sexual por la exposición genital a personas desprevenidas no sea meramente transitorio. Esto podría expresarse mediante pruebas claras de comportamientos repetidos o malestar durante un periodo no transitorio menos de 6 meses. Prevalencia La prevalencia del trastorno de exhibicionismo se desconoce. Sin embargo, basándose en los casos de exhibicionismo observados en muestras no clínicas o la población general, la máxima prevalencia posible del trastorno de exhibicionismo es del 2-4% en los varones. La prevalencia del trastorno de exhibicionismo en las mujeres es más desconocida si cabe, pero se cree que, en general es muy inferior a la de hombres. Desarrollo y curso Los hombres adultos con trastorno de exhibicionismo a menudo refieren que la primera vez que se dieron cuenta de su interés sexual en exponer sus genitales a personas desprevenidas fue durante su adolescencia, un poco más tarde del desarrollo típico del interés sexual normativo en hombres o mujeres. Aunque no hay una edad mínima establecida para diagnosticar el trastorno de exhibicionismo, puede ser difícil diferenciar los comportamientos exhibicionistas de la curiosidad sexual propia de la edad en la adolescencia. Mientras que los impulsos exhibicionistas parecen surgir en la adolescencia o en las primeras etapas de la edad adulta, se conoce poco sobre su persistencia en el tiempo. El trastorno de exhibicionismo requiere, por definición, uno o mas factores contribuyentes que pueden variar en el tiempo, con o sin tratamiento: malestar subjetivo (culpa, vergüenza, frustración sexual), comorbilidad con un trastorno mental, hipersexualidad e impulsividad sexual, deterioro psicosocial y propensión a comportarse sexualmente exponiendo los genitales a personas desprevenidas. Por lo tanto, el curso del trastorno de exhibicionismo es probable que cambie con la edad tal y como ocurre con otras preferencias sexuales, el aumento de la edad puede asociarse a una disminución del comportamiento y las preferencias sexuales de carácter exhibicionista. Factores de riesgo y pronostico Temperamentales. Puesto que el exhibicionismo es condición previa necesaria del trastorno de exhibicionismo, los factores de riesgo del exhibicionismo deberían a su vez incrementar las tasas del trastorno de exhibicionismo. Los antecedentes antisociales, el trastorno de la personalidad antisocial, el abuso de alcohol y las preferencias sexuales pedófilas pueden incrementar el riesgo de recidiva en las agresiones sexuales exhibicionistas. De ahí que el trastorno de personalidad antisocial, el trastorno de consumo de alcohol y el interés pedófilo puedan considerarse factores de riesgo del trastorno de exhibicionismo en los hombres con preferencias sexuales exhibicionista Ambientales. El abuso emocional y sexual en la infancia y la hipersexualidad/preocupación sexual se ha sugerido como factores de riesgo para el exhibicionismo, aunque la relación causal con el exhibicionismo es incierta y la especificidad no está clara. Aspectos diagnósticos relacionados con el género El trastorno de exhibicionismo es muy inusual en mujeres, si bien pueden producirse episodios aislados de excitación sexual exhibicionista con una frecuencia que, como mucho, llega a ser de la mitad en comparación con los hombres Consecuencias funcionales del trastorno Las consecuencias funcionales del trastorno de exhibicionismo no se han abordado en los estudios de individuos que no han actuado sexualmente exponiendo sus genitales a personas desprevenidas pero que cumplen el Criterio B de experimentar un malestar emocional intenso con esas preferencias. Diagnóstico diferencial Los posibles diagnósticos diferenciales del trastorno de exhibicionismo también son a veces trastornos comórbidos con él. Por tanto, normalmente es necesario evaluar los signos del trastorno de exhibicionismo y de las otras posibles afecciones por separado Trastorno de conducta y trastorno de la personalidad antisocial. El