Trastornos Depresivos

Las características esenciales del trastorno disfórico premenstrual son la expresión de labilidad afectiva, disfórica y síntomas de ansiedad, que se repiten durante la fase premenstrual del ciclo y que remiten alrededor del inicio de la menstruación o poco después Estos síntomas pueden acompañarse de síntomas conductuales y físicos. Los síntomas deben haber aparecido en la mayoría de los ciclos menstruales durante el último año y deben afectar negativamente al funcionamiento laboral o social. La intensidad y la expresividad de los síntomas acompañantes pueden estar estrechamente relacionadas con las características sociales y culturales de la mujer afecta, de sus perspectivas familiares y de otros factores más específicos, como las creencias religiosas, la tolerancia social y aspectos relacionados con el papel de la mujer. Típicamente, los síntomas alcanzan su cumbre alrededor del comienzo de la menstruación. Aunque no es infrecuente que los síntomas permanezcan durante los primeros días de la menstruación la paciente debe tener un periodo libre de síntomas en la fase folicular después de que comience el periodo menstrual. Aunque los síntomas nucleares son los síntomas afectivos y de ansiedad, también aparecen síntomas conductuales y somáticos. Sin embargo, la presencia de síntomas físicos o conductuales en ausencia de síntomas afectivos o de ansiedad no es suficiente para el diagnóstico. Los síntomas son de gravedad (pero no de duración) comparable a la observada en otros trastornos mentales, como el episodio depresivo mayor o el trastorno de ansiedad generalizada. Para confirmar el diagnóstico provisional, se requieren evaluaciones diarias prospectivas de los síntomas durante al menos dos ciclos sintomáticos. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014

El rasgo principal del trastorno depresivo persistente (distimia) es un ánimo deprimido que aparece la mayor parte del día, durante la mayor parte de los días, durante al menos dos años o al menos durante un año en los niños y los adolescentes (Criterio A). En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del DSM-IV. La depresión mayor puede preceder al trastorno depresivo persistente y los episodios de depresión mayor pueden ocurrir durante el trastorno depresivo persistente. Los pacientes cuyos síntomas cumplan los requisitos del trastorno depresivo mayor durante dos años deberían diagnosticar de trastorno depresivo persistente además del trastorno depresivo mayor.  Los pacientes con trastorno depresivo persistente describen su estado de ánimo como triste o con el ánimo “por los suelos”. Durante los periodos de ánimo deprimido deben presentarse al menos dos de los siete síntomas del Criterio B. Como estos síntomas forman parte de la experiencia diaria del paciente, sobre todo en los casos de inicio temprano (ej., siempre he sido así), es posible que no se mencionen a menos que se le pregunte al individuo.  Durante el periodo de dos años (de un año en los niños o los adolescentes) cualquier intervalo sin síntomas dura como máximo dos meses (Criterio C). (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

El rasgo central del Trastorno de desregulación disruptivo del estado de ánimo es una irritabilidad crónica grave y persistente. Esta irritabilidad grave tiene dos manifestaciones clínicas relevantes, y la principal son los accesos de cólera frecuentes. Estos accesos ocurren típicamente en respuesta a la frustración y pueden ser verbales o conductuales (lo último en forma de agresividad contra objetos, uno mismo y otras personas). Deben ocurrir frecuentemente (ej., como promedio, tres o más veces a la semana) por lo menos un año y en al menos dos ambientes, como en casa y en el colegio y deben ser inapropiados para el grado de desarrollo. La segunda manifestación de irritabilidad grave consiste en un estado de animo persistentemente irritable o de enfado crónico entre los graves accesos de cólera. Este estado de ánimo irritable o enfadado deben ser característicos del niño, debe estar presente la mayor parte del día, casi a diario, y debe ser apreciable por otras personas del entorno del niño. Se debe distinguir cuidadosamente la presentación clínica del trastorno de desregulación disruptivo del estado de ánimo de las presentaciones de otras afecciones relacionadas, en particular el trastorno bipolar pediátrico. De hecho, el trastorno de desregulación disruptivo del estado de ánimo se añadió al DSM-            V para abordar las grandes dudas sobre la inapropiada clasificación y tratamiento de los niños que presentan irritabilidad crónica persistente frente a los niños que presentan un trastorno bipolar clásico (p.ej., episódico) En los niños, algunos investigadores consideran la irritabilidad grave no episódica como una característica del trastorno bipolar, aunque tanto el DSM-IV como el DSM-V exigen, para reunir las condiciones para el diagnostico de trastorno bipolar I que tanto los niños como los adultos presenten episodios delimitados de manía o hipomanía. Durante las últimas décadas del siglo XX, esta discusión entre los investigadores, de que la irritabilidad grave y no episódica es una manifestación de manía pediátrica, coincidió con un aumento significativo de las tasas con que los clínicos diagnosticaban el trastorno bipolar a sus pacientes pediátricos. Este aumento abrupto en las tasas de diagnóstico parece atribuirse a que los clínicos combinaban al menos dos presentaciones clínicas en una sola categoría. Es decir, que se habían etiquetado como trastorno bipolar en los niños tanto en las presentaciones clásicas episódicas de manía como las presentaciones no episódicas de irritabilidad grave. En el DSM-III el término trastorno bipolar se reserva explícitamente para las presentaciones episódicas de los síntomas bipolares. El DSM-IV no tenía ningún diagnostico pensado para diagnosticar a los jóvenes cuyos síntomas distintivos consistían en una irritabilidad muy marcada y no episódica, mientras que el DSM-V con la inclusión del trastorno y desregulación disruptiva del estado de ánimo ha aportado una categoría diferente para tales presentaciones.   (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association,2014)

El reverendo Chad Varah, fundador de la “Ayuda por Teléfono” es un pastor lleno de humor, se diría que un personaje de Dickens. El día que asumió las funciones de su primer destino en 1935 una muchacha de catorce años acababa de suicidarse ¿Qué había pasado? Al iniciarse los síntomas de una menstruación primera, la niña no se atrevió a preguntar la causa, se atemorizó creyéndose afectada de la sífilis y se suicidó. Drama de soledad y de abandono. Si hubiera hablado a alguien, viviría. Pero no se había atrevido a informarse en el seno familiar y no hubo nadie que la escuchara ¿Cómo se actúa cuando alguien está en un apuro o atraviesa una crisis aguda? Cuando es posible saltar sobre el teléfono y pedir socorro. Chad Varah da forma a su idea y crea en 1953 Samaritans en Londres. Después sería el mundo entero el que seguirá su ejemplo. Los métodos empleados difieren de un país a otro, pero el “Teléfono de la Esperanza” responde las 24 horas del día. La duda, el enfrentamiento con la sociedad, la desesperanza y el anonadamiento no son atributos exclusivos de los otros. También a nosotros puede llegarnos ese momento, concluye Jorge Ras.

La psicoterapia ha constituido desde siempre una sólida base en la práctica de la medicina. El prestigio y la autoridad del médico, del chamán o del curandero y la esperanza o la fe del enfermo son ya elementos de valor psicoterápico que intervienen en el tratamiento, aun en el caso de que ni el paciente ni el médico los utilicen conscientemente. La psicoterapia intuitiva se erige en método técnico cuando sus elementos son analizados y usados conscientemente con fines terapéuticos. Así ocurrió en el siglo XIX con el estudio y la aplicación de los fenómenos hipnóticos que culminó en la elaboración del método psicoanalítico. TIPOS DE PSICOTERAPIA Las psicoterapias pueden dividirse en superficiales o sintomáticas y profundas o estructurales, según se proponga solo la desaparición del síntoma o síntomas que molestan al paciente, o más ambiciosamente, una modificación de la estructura de la personalidad, que le permita superar sus conflictos patológicos y patógenos y desplegar mejores formas de relación consigo mismo y con los demás. Las psicoterapias superficiales utilizan técnicas de persuasión, sugestión, apoyo, explicación y catarsis para aliviar la angustia del paciente, tranquilizarlo, fomentar la confianza y seguridad en sí mismo, ofrecerle en lo posible una mejor comprensión de sus problemas, reforzar sus propios mecanismos psicológicos (apoyo) y darle una posibilidad de considerar y discutir sus conflictos en una atmósfera de comprensión y ecuanimidad. La catarsis o abreacción que interviene en mayor o menor grado en toda forma de psicoterapia, consiste en la descarga afectiva de emociones reprimidas o retenidas y se utiliza a veces, especialmente en la neurosis traumáticas, facilitándola mediante la disminución del nivel de conciencia con la inyección intravenosa de un barbitúrico para favorecer el recuerdo de la experiencia traumática y la eclosión de las emociones reprimidas. Las psicoterapias superficiales admiten técnicamente una intervención directa del psicoterapeuta en la vida del paciente, sea en forma de consejos, orientación o incluso manejo de la realidad que le envuelve. Capítulo aparte, dentro de las psicoterapias sintomáticas, corresponde a las técnicas del tratamiento conductista basadas en el manejo de los reflejos condicionados y en los conceptos de inhibición y refuerzo de la conducta. Se han aplicado al tratamiento de síntomas muy concretos (fobias, enuresis, etc.) considerándolos como hábitos que han de inhibirse creando por ejemplo circunstancias en que queden asociados a estímulos desagradables. Las psicoterapias profundas derivan todas de las técnicas y los conocimientos psicoanalíticos y basan sus efectivos madurativos de la personalidad en el insight (conocimiento claro y profundo) que va obteniendo el enfermo a lo largo del continuo esclarecimiento de sus motivaciones inconscientes, en la relación con el psicoterapeuta. En la psicoterapia profunda representan también un papel los factores curativos de las psicoterapias superficiales, como son la esperanza y el deseo de curación del paciente, los efectos sugestivos que la autoridad del psicoterapeuta puede ejercer sin proponérselo, la catarsis emocional y lo que Alexander llama “experiencia emocional correctiva” (vivencia del contraste entre las reacciones emocionales propias y las del psicoterapeuta); pero la diferencia fundamental radica en que todo esto no es la finalidad de la psicoterapia, sino fenómenos que se dan en la relación psicoterapéutica y que también son objeto de análisis y esclarecimiento. Todas las psicoterapias profundas exigen del paciente, un esfuerzo psicológico importante, lo que, unido a las exigencias de dedicación de tiempo y al coste de un tratamiento largo y continuado, limita sus posibilidades. Muchos psicoanalistas se han esforzado en perfeccionar métodos de psicoterapia de orientación analítica que, basados en los conocimientos adquiridos con la práctica del psicoanálisis, se encaminan a la obtención de resultados parecidos, si bien menos ambiciosos y completos, con menor frecuencia de sesiones o en menos tiempo total. Estas psicoterapias breves están especialmente indicadas en personas que sufren trastornos neuróticos recientes relacionados con situaciones ambientales traumáticas psicológicamente.

¿Existen las depresiones? Es ésta una pregunta que merece la pena ser contestada ahora que tanto se habla de ellas. Es cierto que en este campo hay que enfrentarse al escepticismo conjugado del paciente, de sus familiares y a veces, hasta de su propio médico. Pero la depresión existe. Desgraciadamente, resulta a menudo difícil localizar y definir. Frecuentemente está oculta entre un conjunto de síntomas difusos y variados, o incluso es debido a causas patológicas que esconden sus signos precursores. Para el psicoanalista, la depresión es una realidad. El doctor Pasche ha dado una definición dentro de la tradición freudiana “la esencia de la depresión es la despreciación del individuo por él mismo. Todos los otros signos, según el psicoanalista, se desprenden de esta autodespreciación”. Y añade “únicamente hablamos de depresión cuando percibimos un conflicto entre el yo y el super yo, que viene causado por la pérdida de un objeto. Lo que ocurre reviste la forma de un duelo (pérdida de separación de un ser querido, pérdida de un afecto o de un ideal o desvalorización de una religión). En realidad, el objeto causante del duelo es un objeto narcisista de autoestima. La pérdida del objeto es en sí la pérdida del afecto por sí mismo. La autodeterminación entraña un sentimiento de culpabilidad y cuando el individuo llega a estar obsesionado, es cuando empieza justamente a hacer un esfuerzo por superarse y comienza a autocurarse” ¿Permite esta definición que el médico general establezca la diferencia entre una verdadera y una falsa depresión? Probablemente no, por lo cual necesitará recurrir a otros medios. Y, sin embargo, una verdadera depresión se distingue por la vivencia que se tiene de ella. Aunque el afectado no sepa exactamente lo que ha perdido, sabe que ha perdido algo. Aun en el caso de que presente todas las características exteriores de la verdadera depresión, la “falsa” carece de este autosentimiento. Ambas se entrecruzan, no obstante, en dos grandes categorías de enfermedades: las afecciones neurológicas y las endocrinas Todas estas indicaciones siguen siendo generales, por ello, el médico deberá emplear toda su “astucia” para localizar en el enfermo un síntoma que pueda considerarse como propio de una verdadera depresión. (información extraída de El médico informa, 1973)

La depresión mental es uno de los síntomas más frecuentes en psiquiatría y puede observarse prácticamente en todas las enfermedades físicas y mentales, pero desde un punto de vista psiquiátrico es común referirse con este término a un verdadero síndrome depresivo que es por sí mismo una entidad patológica independiente. Desde las formas ligeras, que pueden considerarse una reacción emocional normal a sucesos o circunstancias que parecen justificar el estado de ánimo del enfermo, hasta las formas francamente patológicas y delirantes, como la melancolía, existe toda una gama de situaciones depresivas de diferente intensidad y matices. Síntomas de la depresión En todo síndrome depresivo los síntomas se acompañan siempre de otros trastornos  patológicos; así, la cefalalgia, la fatiga, la inapetencia y el estreñimiento están presentes en más de la mitad de los casos, y el insomnio es constante. Es frecuente que los enfermos deprimidos interpreten su depresión como el resultado, y no como la causa de sus molestias orgánicas , las cuales comúnmente constituyen el objetivo de consulta médica. Los rasgos afectivos que caracterizan la depresión mental son una profunda tristeza, acompañada de ideas de desesperanza, indignidad y culpabilidad basadas muchas veces en remordimientos y escrúpulos por acciones realizadas años atrás y que, imparcialmente consideradas, carecen de importancia; en los casos más intensos hay una inhibición motora general y una dificultar para iniciativas de cualquier tipo. Las depresiones leves son frecuentes, en especial en la edad media de la vida y pueden pasar inadvertidas durante mucho tiempo incluso  al médico que asiste al paciente. Las depresiones más intensas tienen gran importancia por la tendencia a acompañarse de impulsos suicidas que obligan a menudo a una estrecha y constante vigilancia del enfermo. El peligro de suicidio es mayor al principio del tratamiento, pues la inhibición motora cede antes que el ánimo depresivo y el enfermo, que hasta entonces no había tenido suficiente iniciativa para llevar a la acción sus impulsos suicidas, puede hacerlo en esta fase de transición hacia la mejoría. La farmacología en la depresión El capítulo de la farmacología de la depresión es uno de los que más ha progresado en los últimos años. Actualmente se cuenta con gran número de fármacos que dan muy buenos resultados. Aunque su acción puede parecer reducirse a disminuir la duración de la depresión, este resultado es ya muy apreciable si se tiene en cuenta el sufrimiento que ahorra al enfermo y a sus familiares, y el hecho de que el riesgo de suicidio, que sigue siendo importante, disminuye proporcionalmente a la reducción del tiempo que dure la enfermedad. En los casos graves, en especial en la melancolía, siguen estando indicados los electrochoques a pesar de ser un tratamiento empírico. El tratamiento psicoterápico o psicoanalítico es el ideal para los casos de depresión de tipo neurótico, que son los más frecuentes, puesto que es el único que se encamina a una reestructuración de la personalidad neurótica previa. Desde el punto de vista psicodinámico la depresión es en todo comparable  a la situación de duelo, con la diferencia de que éste es un estado de depresión transitorio y normal, producto de la elaboración psíquica de la pérdida de un ser querido, mientras que la depresión mental es un estado patológico ante una pérdida que muchas veces no es real, sino simbólica, y supone una incapacidad previa para enfrentar tales situaciones que tiene sus raíces en la deficiente elaboración de las situaciones infantiles de separación (nacimiento, destete, separación prematura de la madre, fallecimiento de ésta, o del padre, o de algún hermanito, etc.)