Trastornos de la Alimentación

¿Cuál es el origen de la alimentación emocional?

Son numerosas las consecuencias anímicas relacionadas con los trastornos alimentarios, bien debidos a la restricción o a la compulsión alimentaria (atracones): estados de ánimo de depresión y/o ansiedad, mayor obsesión por la imagen corporal, irritabilidad o cambios de humor. Eso ha hecho que se haya propuesto el término de alimentación emocional para aquellos comportamientos alimentarios que están más motivados por un estado de ánimo que por una necesidad fisiológica. La alimentación emocional se ha explicado de diversas formas: Un fracaso en la satisfacción de las necesidades personales Una mala interpretación y/o afrontamiento de las sensaciones de hambre y saciedad Una forma de huir de los estados de ánimo negativos de manera instintiva y automática Resulta fundamental, por tanto, aprender a identificar las emociones. De hecho, en diversas investigaciones se ha encontrado que la privación calórica, junto con emociones negativas, actúa como desencadenante de los atracones objetivos, sin embargo, el estado de ánimo es suficiente para provocar atracones subjetivos. A esto hay que añadir que cuando se sufre un trastorno alimentario se vive una gran confusión sobre los estados internos, incluidas las sensaciones de hambre o saciedad. Dicha confusión hace que, en ocasiones, se pueda recurrir a la comida para intentar sentirse mejor cuando están presentes sentimientos de frustración, ansiedad, aburrimiento o soledad. Las emociones que generalmente acompañan a un uso inadecuado de la comida suelen ser la tristeza, el miedo, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad. Entre todas ellas destaca la ansiedad. Dichas emociones negativas pueden llevar a evitar comer o al extremo contrario: comer sin tener hambre La ansiedad. Es más intensa cuanto menos se conoce la causa que la provoca. Por ello, para reducirla, es importante identificar la fuente de ansiedad: qué situaciones o acontecimientos la disparan y qué pensamientos ilógicos, exagerados la acompañan. El objetivo que habría que marcarse seria sustituir estos pensamientos por otros más racionales y acordes con la realidad y aprender a relajarse. Aburrimiento/soledad. Es frecuente utilizar los alimentos, cocinándolos o comiéndolos, como forma de combatir el aburrimiento o como forma de compañía, para llenar un vacío relacional. Frustración. Comer o dejar de hacerlo por estar enfadado es algo que ocurre más en mujeres que en hombres porque, tradicionalmente, las mujeres han reprimido su exposición de enfado. De hecho, se han encontrado que el pensar que no se tiene derecho a enfadarse o a asustarse ante las reacciones de furia se asocia con una alimentación inadecuada Parece que el inadecuado control de las emociones se relaciona con la forma de pensar, con pensamientos distorsionados, en los que te puedes rechazar como persona en función de la percepción distorsionada según la presencia o ausencia de un determinado aspecto físico irreal o de conductas alimentarias imposibles de cumplir (porque resultan extremas y estrictas). Alguna descripción de este tipo de pensamientos distorsionados podría ajustarse a los siguientes casos: Conclusiones erróneas: no puedo introducir alimentos nuevos en mi dieta, pues de lo contrario engordaré El horror: me horroriza comer la misma cantidad de comida que las demás personas, estar gorda es lo peor que me puede ocurrir en esta vida Pensamiento todo o nada: me he saltado alguna vez la dieta, así que ahora me daré un atracción, si aumento un kilo no pararé de engordar Etiquetar: soy una glotona Excusas: por una vez que me dé un atracón no pasa nada Esa forma de pensar se caracteriza por ser demasiado analítica, centrándose en los detalles en vez de relacionar ese detalle con el entramado global de la vida. Esto hace que se pierden de vista los objetivos globales de la vida, que quedan atrapados en los objetivos del trastorno alimentario con respecto al peso, la alimentación o la figura, que se convierte en lo primero. No se incidirá de nuevo en ello, pero lo que está en la base de estos pensamientos es poner como primer valor en la vida la presencia del peso o aspecto físico. Estos pensamientos generan un lenguaje del trastorno alimentario en el que todo gira alrededor del peso, la alimentación y el cuerpo. En esta línea, si presentan pensamientos hiperexigentes y rígidos contigo misma puedes sentirte muy  mal cada vez que cometas un error; lo cual ocurre con mucha frecuencia debido a que pones el listón muy alto. No hay que tener miedo de omitir que puedes cometer errores ya que puedes aprender de ellos. Por otro lado, esta estrategia de pensamiento proporciona un beneficio, porque evita pensar o tratar temas dolorosos acerca de ti misma, situaciones estresantes o relaciones difíciles; sin duda esta forma de pensar mantiene en gran medida la enfermedad. Este planteamiento vital lleva a una peor calidad de la vida ya que la obsesión por el cuerpo y la malnutrición impide que lleves a cabo una realización personal, tu pirámide personal. Se pierde tanto en los casos de trastorno alimentarios en los que está presente la restricción como en los que está presente el atracón: en ambos casos se debería conseguir adquirir hábitos de vida saludables con respecto a la alimentación. También cabe incidir en que con mucha frecuencia los trastornos alimentarios comienzan en la adolescencia, momento de adquisición de importantes capacidades en el desarrollo, incluida la capacidad de pensar abstractamente y reflexivamente. Precisamente, una prolongada e inadecuada nutrición interfiere en el desarrollo de la madurez y puede impedir la recuperación; así la regulación de la emoción y la inteligencia abstracta y social (inteligencia emocional) se ve afectada. Esta situación crea, a su vez, impedimentos para la recuperación. Finalmente, cabe reflexionar sobre que la relación no solo va de arriba abajo (estado de ánimo negativo, pensamientos distorsionados, comportamiento alimentario), sino que también puede ir de abajo arriba porque el propio trastorno alimentario puede repercutir en un empeoramiento del estado de ánimo negativo y de los pensamientos distorsionados sobre el cuerpo y la alimentación.   (Información extraída de Trastornos alimentarios: guías de psicoeducación y autoayuda / María Calado Otero, 2010)

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¿A qué llamamos problemas de imagen corporal?

Hay una variedad de términos que se emplean en la literatura académica para los problemas de imagen corporal, pero no son claros y están mal definidos. Una imagen corporal negativa puede abarcar desde unos moderados sentimientos de falta de atractivo a una obsesión extrema por el aspecto físico que perjudique el funcionamiento normal. La insatisfacción corporal es el resultado de una discrepancia entre el yo percibido y el ideal. Dicha insatisfacción corporal se ha extendido tanto entre las mujeres que ahora se considera la norma. Rodin et al. (1984) acuñaron el término descontento normativo. El problema con el término insatisfacción corporal es que no tiene en cuenta el efecto que ésta tiene para un individuo en términos de angustia personal o niveles de funcionamiento. La imagen corporal se puede ver en una serie continua desde lo positivo hacia la aceptación o hacia lo negativo, pero también es importante identificar el grado de inversión o relevancia para la autoestima o la autoevaluación del individuo. Los pensamientos asociados a una imagen corporal negativa pueden describirse como “obsesivos” es decir repetitivos y molestos, o delirantes; distorsiones de la realidad que se mantienen en total convicción. Ideas o creencias sobrevaloradas podría ser un término más útil. Se sitúa a mitad del camino entre los dos en cuanto se refiere al grado de discernimiento en que, aunque estén arriesgadas, la cliente podría reconocer que no necesariamente son verdad. Gilbert y Miles proponen el concepto de vergüenza corporal como consecuencia de las críticas de los padres, las bromas de las compañeras o el abuso sexual. Según muestran los casos observados, la vergüenza corporal está coherentemente relacionada con una mayor vigilancia del cuerpo, menos satisfacción corporal, menor bienestar psicológico y más problemas alimentarios. Thompson propuso el concepto de trastorno de la imagen corporal, es decir, un persistente estado de insatisfacción, preocupación y malestar que está relacionado con algún aspecto de la imagen física. Debe estar presente cierto grado de deterioro en las relaciones sociales, las actividades sociales o el funcionamiento ocupacional. ¿Cómo se desarrolla el trastorno de la imagen corporal? La influencia más potent4e sobre la imagen corporal es la cultura. Los medios de comunicación ofrecen un continuo bombardeo de imágenes idealizadas de mujeres delgadas. Esto favorece la glorificación de la delgadez al equipararla con el atractivo, la felicidad, la categoría social y el éxito, mientras que al mismo tiempo relaciona la gordura con connotaciones negativas como la pereza, la fealdad y el fracaso. Así, el aspecto y en particular, la figura y el peso pasan a ser fundamentales para la autoevaluación de las mujeres y la valoración de sí mismas. Es probable que esto tenga influencia especial en la adolescencia cuando la principal tarea del desarrolla es el establecimiento de la identidad. La investigación realizada demuestra la existencia de vínculos entre las presiones socioculturales que fomentan la interiorización del ideal de delgadez y la insatisfacción corporal o la distorsión de la imagen corporal. Los estudios experimentales muestran cómo la exposición a las imágenes de delgadez de los medios y la presión interpersonal para ser delgada incremental la insatisfacción con el propio cuerpo. El trastorno de la imagen corporal es superior en las mujeres occidentales blancas o caucásicas, pero debido a la globalización, los individuos de las culturas no occidentales están cada vez más expuestos a los ideales de occidente. Diversos estudios han detectado una mayor incidencia de trastornos alimentarios con la occidentalización. La poderosa influencia negativa de los medios de comunicación occidentales fue demostrada en un estudio por Becker. Se identificaron índices de personas a dieta, alteraciones de la imagen corporal y trastornos alimentarios en muestras comparadas de 65 chicas de 17 años antes y después de que se introdujese en la televisión en Fidji. ¿Quién es vulnerable? Las personas para quienes el aspecto es decisivo en el concepto que tienen de sí mismas atienden de forma selectiva a los elementos relativos a él de cualquier material que se les presente. Los sentimientos y las creencias que tienen respecto a su imagen corporal son entonces activados por las imágenes de los medios. Los que ya invierten más en su aspecto son más vulnerables a los efectos de las imágenes idealizadas que transmiten los medios  de comunicación y son atrapadas en una espiral descendente en la que la imagen corporal negativa es exacerbada por una reiterada exposición a dichas imágenes. A la inversa, las mujeres con una baja inversión en su aspecto están protegidas del efecto psicológico negativo de dichas imágenes. Por tanto, los tratamientos de la imagen corporal tienen que ayudar a que la gente cambie tanto el grado de inversión personal en su aspecto como su tendencia a la atención selectiva y además, pensar de forma crítica y reconstruir las imágenes y los mensajes se nos presentan, concretamente aquellos que glorifican la delgadez y las dietas. Género Se ha descubierto que la preocupación por el aspecto físico tiene el doble de incidencia en las mujeres que en los hombres. La autoestima femenina a menudo está condicionada al grado de atracción percibido. Los mensajes culturales articulan los estándares de atractivo y falta de atractivo y expresan las expectativas basadas en el género que relacionan la feminidad y la masculinidad con ciertos atributos físicos. Cuando las mujeres definen la imagen de sí mismas de forma demasiado estricta por medio de una imagen corporal, esto es a costa de desarrollar un autentico sentido del yo. La preocupación por el cuerpo está creciendo entre los hombres, sobre todo, en la adolescencia y en los homosexuales adultos. Sin embargo, es menos probable que la evaluación que los hombres hacen de su cuerpo afecte a su autoestima general del modo en que afecta a las mujeres. En el caso de los hombres, hay pruebas de que la norma cultural en lo referente al cuerpo ideal cada vez tiene un carácter más muscular. Algunas imágenes masculinas idealizadas exceden el límite superior de musculosidad alcanzable sin un ejercicio intenso y/u esteroides anabolizantes. Las chicas aprenden a muy temprana edad a controlar cuidosamente

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Conceptos claves sobre los trastornos de alimentación en adultos y niños

En adultos Trastornos del comportamiento alimentario. Abarcan los comportamientos anormales vinculados con la alimentación que no pueden explicarse por otra afección de salud y que no son apropiados para el nivel de desarrollo del individuo ni congruentes con las normas culturales. Incluyen tanto alteraciones del comportamiento que no están relacionadas con preocupaciones con el peso y la figura corporales como la ingesta de sustancias no comestibles o la regurgitación voluntaria de alimentos, como comportamientos anormales vinculados con la ingesta o preocupación por la comida, el peso y la figura corporales. Anorexia nerviosa. Se caracteriza por un peso corporal significativamente bajo para la altura, la edad y la etapa de desarrollo (índice de masa corporal, IMC) menor a 18,5 kg/m2 en adultos e IMC para la edad debajo del quinto percentil en niños y adolescentes que no se debe a una afección médica o a otro trastorno mental o a la carencia de alimentos. El peso corporal bajo se acompaña de un patrón persistente de comportamiento para evitar la restauración del peso normal, que puede incluir comportamientos destinados a reducir el consumo de energía (alimentación restringida), comportamientos purgativos (por ejemplo, vomito autoinducido, abuso de laxantes) y comportamientos destinados a incrementar el gasto energético (por ejemplo, ejercicio excesivo), típicamente asociados con miedo intenso a subir de peso. El peso bajo o las figuras corporales son elementos centrales para la autoevaluación de la persona, o se perciben inadecuadamente como normales o incluso excesivos. Bulimia nerviosa. Se caracteriza por episodios frecuentes y recurrentes de atracones de comida (por ejemplo, una vez o más a la semana durante un periodo de al menos un mes). Un episodio de atracón de comida es un periodo distintivo de tiempo durante el cual el individuo experimenta una pérdida subjetiva de control sobre la comida, come notablemente más o de modo distinto de lo habitual y se siente incapaz de dejar de comer o limitar el tipo o la cantidad de alimentos ingeridos. Los atracones de comida se acompañan de comportamientos compensatorios reiterados inapropiados destinados a prevenir el aumento de peso. El individuo está preocupado con la forma o el peso corporales, lo que influye fuertemente en su autoevaluación. El individuo no tiene un peso significativamente bajo y, por lo tanto, no cumple con los requisitos de diagnóstico de la anorexia nerviosa. Trastorno por atracón. Se caracteriza por episodios frecuentes y recurrentes de atracones de comida. Un episodio de atracones de comida es un periodo distintivo de tiempo durante el cual el individuo experimenta una pérdida subjetiva de control sobre la comida, come notablemente más o de modo distinta de lo habitual y se siente incapaz de dejar de comer o de limitar el tipo o la cantidad de alimentos ingeridos. Los atracones de comida se experimentan como algo que produce un gran malestar y frecuentemente se acompañan de emociones negativas como la culpa o el disgusto. Sin embargo, a diferencia de la bulimia nerviosa, los atracones no son seguidos regularmente por comportamientos compensatorios inapropiados destinados a prevenir el aumento de peso. Terapia cognitivo-conductual. Terapia psicológica diseñada para que las personas puedan establecer vínculos entre sus pensamientos, sentimientos o acciones y sus conductas actuales o pasadas y revalorar sus percepciones, creencias o razonamientos sobre ellas. En la infancia y adolescencia Anorexia nerviosa. Trastorno caracterizado por la restricción alimentaria que conduce a un peso corporal significativamente bajo, el miedo intenso de ganar peso o engordar y la sobrevaloración de la imagen corporal en la manera de definirse como persona Bulimia nerviosa. Trastorno caracterizado por la presencia recurrente de atracones y la sobrevaloración de la imagen corporal en la manera de definirse como persona, que lleva a esta a realizar comportamientos compensatorios para evitar los efectos de los atracones. Terapia basada en la familia. Tipo de terapia que incluye a la familia como agente central en el abordaje terapéutico, enfocándose en la mejora de los patrones relacionales y en el fortalecimiento del control por parte de los padres de la conducta del comer de las hijas con TCA. Terapia cognitivo-conductual. Terapia psicológica diseñada para que las personas puedan establecer vínculos entre sus pensamientos, sentimientos y conductas y revalorar sus percepciones, creencias o razonamientos asociados a la sobrevaloración de la imagen corporal, el peso y la dieta, promoviendo el fortalecimiento de la autoestima centrada en otros aspectos de la persona. Trastorno de atracones. Trastorno que consiste en episodios repetidos de atracón sin llevar a cabo comportamientos compensatorios. Trastornos de la conducta alimentaria. Conjunto de trastornos que se caracterizan por presentar un patrón gravemente alterado en la alimentación fruto de una preocupación excesiva por el peso y la forma corporal y un miedo intenso a engordar. Trastorno de la evitación/restricción de la ingesta de alimentos. Trastorno caracterizado por ingerir muy poca cantidad de alimentos y/o evitar el consumo de ciertos alimentos. Trastorno de pica. Trastorno caracterizado por un deseo irresistible de comer o lamer sustancias no nutritivas y poco usuales como tierra, tiza, yeso, hielo o papel. Trastorno de rumiación. Consiste en la regurgitación repetida de alimentos. Los alimentos regurgitando se pueden volver a masticar, tragar o escupir, sin mostrar síntomas de asco, repulsión o náuseas. (información extraída de Manual de tratamientos psicológicos. Infancia y adolescencia. Adultos. Coordinador Eduardo Fonseca Pedrero, 2021)

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Características del trastorno de rumiación

La principal característica del trastorno de rumiación es la regurgitación repetida de alimentos después de alimentarse o comer, durante un periodo mínimo de un mes (Criterio A). La comida tragada previamente, que puede estar parcialmente digerida, se devuelve a la boca aparentemente sin náuseas, arcadas involuntarias ni desagrado. La comida se puede volver a masticar para después escupirse de la boca o tragarse. La regurgitación en el trastorno de rumiación debería ser frecuente y producirse por lo menos bastantes veces por semana, típicamente a diario. El trastorno no se explica mejor por una afección gastrointestinal u otra afección médica asociada (Criterio B) y no se produce exclusivamente durante el curso de una anorexia nerviosa, bulimia, trastorno de atracones o un trastorno de evitación/restricción de la ingesta de los alimentos (Criterio C). Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (p.j., discapacidad intelectual), deben ser lo suficientemente graves como para justificar una atención clínica adicional (Criterio D) y representar un aspecto primordial de la presentación del individuo que requiere la intervención. El trastorno se puede diagnosticar durante toda la vida, particularmente en los individuos que presentan también discapacidad intelectual. Muchas personas con trastorno de rumiación pueden ser observadas directamente por los clínicos mientras llevan a cabo dicho comportamiento. En otros casos, el diagnóstico puede realizarse en base a la información referida por el paciente o corroborada por los padres o cuidadores. Los individuos pueden describir el comportamiento como habitual o fuera de su control. Los niños pequeños con trastorno de rumiación muestran una postura característica, de esfuerzo y de arqueo de la espalda con la cabeza mantenida hacia atrás, mientras realizan movimiento de succión con la lengua. Pueden dar la impresión de que obtienen satisfacción con dicha actividad. Pueden estar irritables y hambrientos entre los episodios de regurgitación. La pérdida de peso y la no consecución del peso esperado son características comunes en los niños con trastorno de rumiación. Se puede producir malnutrición a pesar del hambre aparente del niño y de la ingestación de una cantidad grande de alimentos, particularmente en los casos graves en los que la regurgitación se produce inmediatamente después de cada ingesta y los alimentos regurgitados son expulsados. También se puede producir malnutrición en los niños más mayores y en los adultos, especialmente cuando la regurgitación se acompaña de una restricción de la ingesta. Los adolescentes y los adultos pueden intentar disminuir la regurgitación tapándose la boca con la mano o tosiendo. Algunos de ellos intentarán evitar comer con otras personas por el conocido rechazo social que existe hacia dicho comportamiento. Esto puede llevar a evitar comer en ciertas situaciones sociales, como el trabajo o la escuela (p.ej., evitar desayunar porque puede seguirse de una regurgitación). (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

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Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos

El trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos sustituye y amplía el diagnóstico del trastorno de alimentación en la infancia y la primera niñez del DSM-IV. La principal característica del trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos es la evitación o restricción de la toma de alimentos (Criterio A), manifestada por un fracaso clínicamente significativo para obtener las necesidades nutritivas, o una ingesta energética insuficiente mediante la ingesta oral de alimentos. Deben estar presentes una o más de las siguientes características principales: pérdida de peso significativo, deficiencia nutritiva (u otro efecto sobre la salud), dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutricionales orales, o una marcada interferencia en el funcionamiento psicosocial. La determinación de si se produce una pérdida de peso significativa (Criterio A) es una valoración clínica; en lugar de perder peso los niños y los adolescentes que no han completado el crecimiento pueden no mantener el aumento de peso o de estatura a lo largo de su trayectoria de desarrollo. La determinación del grado de deficiencia nutricional (Criterio A2) depende también de la valoración clínica (p.ej., valoración del aporte dietético, examen físico y pruebas de laboratorio) y el efecto sobre la salud física puede ser de una gravedad similar al que se produce en la anorexia nerviosa. En los casos graves, particularmente en los niños pequeños, la malnutrición puede representar una amenaza para la vida. La “dependencia” de la alimentación enteral o de los suplementos nutricionales orales (Criterio A3) significa que se requiere alimentación suplementaria para mantener una ingesta adecuada. Entre los ejemplos de individuos que requieren alimentación suplementaria están los niños que no progresan en el desarrollo y que necesitan alimentación por sonda, los niños con trastorno del neurodesarrollo que dependen de suplementos nutricionalmente complementarios y los individuos que dependen de una sonda de alimentación por gastrostomía o de suplementos nutricionales orales completos en ausencia de una afección médica subyacente. La incapacidad para participar en actividades sociales normales, como comer con otros o mantener relaciones, a causa de la alteración indicaría una marcada interferencia en el funcionamiento psicosocial (Criterio A4). El trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos no incluye la evitación o restricción de alimentos relacionada con la falta de disponibilidad de alimentos o con prácticas culturales (Criterio B), ni los comportamientos propios del desarrollo normal (p.ej., las exigencias en la comida de los niños pequeños o la menor ingesta de alimentos en los adultos de mayor edad). El trastorno no se explicaría mejor por una excesiva preocupación por la constitución o el peso corporal (Criterio C), ni por trastornos mentales o factores clínicos concurrentes (Criterio D). En algunos individuos, la evitación o la restricción de alimentos puede estar basada en las características organolépticas de la comida y tratarse de una sensibilidad extrema a su apariencia, color, textura, temperatura o gusto. Este trastorno se ha descrito como “alimentación restrictiva”, “alimentación selectiva”, “alimentación exigente”, “alimentación perseverante”, rechazo crónico de los alimentos y “neofobia alimentaria”, y puede manifestarse como un rechazo a comer determinadas marcas de alimentos o a tolerar el olor de los alimentos que comen otras personas. Los individuos con una alta sensibilidad sensorial asociada al autismo pueden mostrar comportamientos similares. La evitación o restricción de los alimentos puede también representar una respuesta condicionada negativa que se asocia a una ingesta de alimentos que se sigue de una experiencia aversiva o que se anticipa a ésta, como el atragantamiento, una exploración traumática o vómitos repetitivos. Se pueden asociar muchas características a la evitación o la reducción de la ingesta de alimentos, como la falta de interés por comer o por la propia comida, que ocasiona pérdida de peso o un crecimiento deficiente. Es posible que parezca que los niños de pocos meses están demasiado dormidos, angustiados o agitados para alimentarse. Los bebés y los niños pequeños pueden no interactuar con su cuidador principal durante la alimentación o no mostrar que tienen hambre y preferir realizar otras actividades. En los niños mayores y en los adolescentes, la evitación o la restricción de los alimentos puede estar asociada a problemas emocionales más generalizados que no cumplan los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad, depresión, bipolar y que en ocasiones se denominan “trastorno emocional de evitación de alimentos”. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

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Síntomas del trastorno de atracones

La característica principal del trastorno de atracones son los episodios recurrentes de atracones que deben producirse, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses (Criterio D). Un episodio de atracón, se define como la ingesta en un periodo determinado de una cantidad de alimentos claramente superior a la que la mayoría de las personas ingeriría en un periodo similar y en circunstancias parecidas (Criterio A1). El contexto en el que se produce la ingestión puede afectar a la valoración del clínico de si es o no excesiva. Por ejemplo, una cantidad de comida que sería considerada excesiva en una comida habitual podría considerarse normal durante una celebración o una festividad. La expresión periodo de tiempo determinado se refiere a un periodo delimitado, generalmente inferior a las 2 horas. Un único episodio de atracón no necesita limitarse a un único entorno. Por ejemplo, un individuo puede empezar un atracón en un restaurante para después continuar comiendo al llegar a casa. Picar comida continuamente en pequeñas cantidades durante el día no se consideraría atracón. La existencia del consumo excesivo de alimentos debe acompañarse de una sensación de falta de control (Criterio A2) para considerarlo un episodio de atracón. Un indicador de la pérdida de control es la incapacidad para contenerse y no comer, o para parar de comer una vez que se ha empezado. Algunos individuos refieren características disociativas durante o después de los episodios de atracones. El deterioro del control que se relaciona con los atracones puede no ser absoluto; por ejemplo, un individuo puede continuar atracándose mientras suena el teléfono, pero puede parar si un compañero de habitación o su cónyuge entra de forma inesperada en la estancia. Algunos individuos explican que sus episodios de atracones ya no se caracterizan por una sensación intensa de pérdida de control, sino más bien por un patrón generalizado de ingestión incontrolada. Si los individuos refieren que han dejado de esforzarse por controlar su ingesta, se debería considerar que existe pérdida de control. En algunos casos, los atracones también se pueden planificar. El tipo de alimento consumido durante los atracones varía entre los distintos individuos y en un mismo individuo. Los atracones parecen caracterizarse más por una alteración de la cantidad de alimentos consumidos que por el deseo de un nutriente específico. Los atracones deben caracterizarse por un malestar intenso (Criterio C) y, al menos, tres de los hechos siguientes: comer mucho más rápidamente de lo normal, comer hasta sentirse desagradablemente lleno, comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente, comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere y sentirse luego a disgusto consigo mismo, deprimido o muy avergonzado (Criterio B). Los individuos con trastorno de atracones se sienten avergonzados por sus problemas alimentarios e intentan ocultar sus síntomas. Los atracones suelen producirse a escondidas o lo más discretamente posible. Los atracones a menudo continúan hasta que el individuo se siente incómodo o incluso dolorido, lleno. El antecedente más frecuente de los atracones es el sentimiento negativo. Otros desencadenantes son los factores estresantes interpersonales, la restricción de la dieta, los sentimientos negativos acerca del peso corporal, la constitución corporal y los alimentos y el aburrimiento. Los atracones pueden minimizar o mitigar los factores que precipitaron el episodio a corto plazo, pero a menudo producen una autoevaluación negativa y disforia como consecuencia a largo plazo. El trastorno de atracones se produce normalmente en personas de peso normal/sobrepeso y en personas obesas. Se ha asociado con frecuencia al sobrepeso y a la obesidad en los individuos que buscan tratamiento. Sin embargo, el trastorno de atracones es distinto de la obesidad. La mayoría de las personas obesas no tienen atracones recurrentes. Además, en comparación con los individuos obesos de igual peso, pero sin trastorno de atracones, a los que tienen el trastorno consumen un mayor número de calorías en los estudios de laboratorio acerca del comportamiento alimentario y presentan mayor deterioro funcional, menor calidad de vida, mayor malestar subjetivo y mayor comorbilidad psíquica. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

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La obesidad: causas y consecuencias en la salud

La obesidad que puede afectar a personas de cualquier edad y a los dos sexos por igual, se define en términos médicos considerando que una persona es obesa cuando su peso supera en un 20% el establecido en las tablas estándar de talla-peso-edad. El problema alcanza un grado tal de difusión en el mundo occidental que, en algunos países, más de la mitad de la población padece un exceso de peso y aunque no se pueda considerar como una enfermedad en sí misma, la obesidad es un factor de riesgo, es decir, causa directa o indirecta de numerosas dolencias y del agravamiento de otras muchas. Causas El origen más habitual de la obesidad se encuentra en el hecho de “comer demasiado”, entendiendo por ello el consumo de mayor cantidad de alimentos de los que el organismo utiliza. La cantidad de calorías que consume una persona depende de su trabajo, de su talla y de su constitución física; si los alimentos ingeridos no alcanzan a cubrir las necesidades calóricas consumidas, el organismo las extrae de sus reservas de grasa y el individuo en cuestión adelgaza. Por el contrario, si se toma alimento en exceso, el sobrante que no se haya quemado en calorías se convierte en ácido graso, que pasan a formar parte del tejido adiposo subcutáneo, apareciendo entonces la obesidad. Existe cierta predisposición hereditaria por la que algunas personas tienen tendencia a ganar peso con mayor facilidad que otras; ello se debe sobre todo a su metabolismo. Otra causa de obesidad se encentra en los hábitos familiares y en los patrones de conducta. Algunas familias, lejos de seguir una dieta equilibrada, tienen por costumbre hacer comidas copiosas y muy abundantes en componentes grasos y muy enérgicos, lo que se convierte en un hábito para todos sus integrantes, que lo mantendrán durante toda su vida. Esto afecta más a los niños cuando la madre desconoce lo que debe ser una dieta equilibrada y mantiene la antigua y errónea creencia de que cuanto más engorde su hijo más saludable estará. Existen motivaciones de origen psíquico y factores emocionales que también son causa de la aparición de la obesidad. Las personas que sufren una depresión u otras alteraciones psíquicas o emocionales tienen tendencia a buscar cierta compensación en la comida, ingiriendo una cantidad de sustancias alimentarias superior a la que precisan. Cuando, debido a esta actividad, engordan, se encuentran en un callejón sin salida, pues ello es motivo de depresión, preocupación o angustia, lo cual les inducirá a seguir comiendo demasiado para aliviar su tensión emocional. Asimismo, debe considerarse que hay un limitado número de causas de obesidad que son de origen orgánico, como las enfermedades de origen metabólico causadas por el funcionamiento insuficiente de la glándula tiroides, o la hiperfunción de la tiroides. La diabetes no controlada también puede ser causa de obesidad. Complicaciones Son numerosas las complicaciones que acechan a las personas obesas. En primer lugar, el sobrepeso implica una carga adicional para las articulaciones de la espalda y de las rodillas, principalmente, que con el tiempo puede provocar osteoartritis y osteoartritis. También es frecuente la formación de pies planos, pues el arco plantar tiende a reducirse bajo la acción de un peso excesivo. En casos de obesidad acusada, pueden producirse infiltraciones de grasa en los músculos abdominales, lo cual dificulta los movimientos del diafragma y causa insuficiencia respiratoria. Las personas obesas acostumbran a tener un índice de colesterol elevado, de cálculos en la vesícula biliar y favorece el engrosamiento de las arterias, y con ello, la probabilidad de padecer accidentes cerebrovasculares y trombosis coronarias. Por otra parte, la obesidad supone una sobrecarga para el sistema cardiocirculatorio, hecho especialmente importante en el caso de que exista algún tipo de patología cardiaca Tratamiento El tratamiento más razonable para evitar la obesidad consiste en someterse a un régimen dietético de adelgazamiento (hipocalórico) y, una vez alcanzado el peso adecuado a su edad y constitución, mantener una dieta equilibrada. Ello exige una fuerza de voluntad notable, pues en muchos casos deben eliminarse hábitos alimentarios muy arraigados. De todos modos, sirve de gran ayuda la espectacular mejora que observa el afectado en su forma física cuando consigue perder el sobrepeso que le agobia. Son desaconsejables, por los riesgos que entrañan y los indeseados efectos secundarios que puedan causar, los tratamientos consistentes en la administración de fármacos que inhiben el apetito (como, por ejemplo, las anfetaminas), así como las intervenciones quirúrgicas que están destinadas a reducir la absorción de los alimentos en el intestino. (información extraída de Guía medica familiar, 1994)

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¿Hasta dónde puede llegar la bulimia?

Etimológicamente “bulimia” significa “hambre voraz”. Pero no hay que confundir a un bulímico que acude a consultar a su médico con un gigante pantagruélico y tragón, con un humor jocoso ante la presencia de manjares suculentos. No se trata tampoco del hombre con estomago de avestruz de los carnavales bávaros, que engulle metros de salchichas y bebe toneladas de cerveza. El bulímico puede ser obeso, pero algunas veces está increíblemente delgado. Actúa solo, sin testigos, como un ladrón. El miedo a la obesidad La bulimia que se caracteriza por un impulso irracional, irresistible hacia todo lo comestible, adopta una forma patológica, ya que lleva a la persona a ingerir durante las comidas impresionantes cantidades de alimentos de todo tipo. Funciona el mecanismo fisiológico de la sociedad funcional, pero la persona ávida fuerza la situación hasta los límites de su capacidad. Además, esta crisis no es excepcional y pueden producirse recaídas crónicas “había tomado un desayuno muy completo y estaba lleno. Apenas había pasado una hora y ya me lanzaba hacia el frigorífico y devoraba embutidos, queso y lo que había sobrado de otras veces”. Esta confesión expresa el clásico esquema de estas crisis de repetición. A no ser por el grado de intensidad, no existe ninguna diferencia en cuanto a su naturaleza con las bulimias ocasionales y menores. Siempre se trata de un estado de ansiedad que provoca una crisis; con la particularidad que aquí la angustia se convierte en obsesión. En algunas mujeres, este trastorno del comportamiento alimentario se asocia con un problema de obesidad. Sin tener hambre, estas personas se llevan a la boca cualquier cosa, sin distinción: terrones de azúcar, trozos de queso, galletas, frutos secos, curruscos de pan. Están acomplejadas por su morfología y adquieren una corpulencia que se agrava semana tras semana. Dejan de dar importancia a los alimentos y tienen un sentimiento de culpabilidad permanente. Este continuo masticar no lo toman como un capricho. No es precisamente la búsqueda de placeres gustativos lo que las empuja irresistiblemente hacia las reservas de la cocina, sino la transgresión de algo prohibido. Se trata de una prohibición social que está viva en su inconsciente. El ceder a la tentación es al mismo tiempo castigarse a sí misma, exponiéndose a engordar todavía más. Este estado no es demasiado grave, y puede resolverse con un tratamiento de la obesidad bajo un doble aspecto; dietético y psicológico. Comportamiento de toxicomanía Hay otro grupo de bulímicos que se encuentran condenados a una situación mucho más dramática. Acuden a consultar a un especialista en nutrición, no porque no se encuentren preocupados por su corpulencia, sino porque su sentimiento de culpabilidad los invade, los obsesiona, les amarga su existencia hasta el punto de impedirles vivir. El sonrojo por su constitución física es menor que el que les producen los propios trastornos de su comportamiento, que se asemeja extraordinariamente a una toxicomanía. Aunque la monomanía existe en este grupo de bulimias furiosas, la especialización se presenta como cosa excepcional. El impulso, en general, lleva a consumir cualquier cosa. En todos los casos, la persona prueba a evitar estas crisis alejándose de las tentaciones: pode a su familiar que cierre con llave todas las provisiones, que dejen vacío el frigorífico y no pongan nada de dinero a su alcance. Pero, cuando se presenta el estado de crisis, esta persona utiliza cualquier medio y pone en juego una energía increíble para procurarse lo que se siente obligado a llevarse a la boca. No importa que se hayan sacado de casa todos los alimentos prohibidos y tenga que irse a la cama. Esperará que llegue la noche y se dedicará a errar por la ciudad en busca de este alimento. Pero, luego estas personas se someten a un duro tormento al privarse de una alimentación normal, al día siguiente de sus recaídas. Incluso pueden llegar a vivir un desdoblamiento de su personalidad. Sufren más al ceder ante su manía que si se sometieran a una dieta prolongada. La bulimia implica vivir vergonzosamente. Si durante las primeras clandestinidades es muy grande el sentimiento de liberación, inmediatamente da origen a una culpabilidad abrumadora. Esta persona aun no ha acabado de engullir el último bocado, cuando ya se encuentra deprimida totalmente. Las promesas que se hace se desvanecen, porque apabullado por su impotencia, sabe que es inevitable la recaída. Una psicoterapia del comportamiento alimentario Cuando la bulimia es tratada dentro del cuadro de una neurosis grave y aun de una psicosis puede pedirse al especialista en dietética que prescriba un régimen apropiado. Si la bulimia no está asociada con una enfermedad mental el experto en nutrición debe hacerse cargo del tratamiento. La situación no siempre resulta fácil de concretar. Los enfermos llegan incluso a imponerse regímenes peligrosos que comprometen su salud al ingerir, entre dos crisis, anorexígenos pura que les dé náuseas y preparados adelgazantes por miedo a la obesidad. Debilitados, angustiados, llegan algunas veces a verse asaltados por ideas de suicidio. “La solución más prudente consiste no en suprimir el alimento al enfermo sino en orientarle hacia alimentos que tengan menos calorías. El verdadero tratamiento es el de la causa”. Enfermedades rarísimas Las afecciones orgánicas, muy raras en el hombre, pero que pueden realizarse experimentalmente en los animales de laboratorio, han permitido progresar en el conocimiento de los mecanismos del acto alimentario normal y en sus trastornos. Pero todavía quedan por explicar algunas aberraciones para el médico que las observa y las trata. El hipotálamo es la sede de los centros del hambre y de la saciedad, que reciben información del cerebro. La regulación se opera en función de la diferencia de concentración de glucosa entre la sangre arterial y la venosa. Esta diferencia tiene por fin el consumo de glucosa por la célula. Cuando ha disminuido el mecanismo del hambre desparece. Algunas personas chupan bombones sin cesar. Manifiestan una inclinación excesiva por el azúcar. ¿De dónde les viene esta manía? Son victimas de malestares que se traducen por impresiones de debilidad repentina, con algunos pequeños sudores. La

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¿Cuáles son las causas de la bulimia nerviosa?

La bulimia nerviosa (Russell, 1979) es un trastorno severo de la conducta alimentaria en el cual muchos individuos, casi siempre mujeres, presentan frecuentes episodios de voracidad, vomitan habitualmente o más raramente, toman laxantes o diuréticos para prevenir el aumento de peso. El vómito es autoinducido y generalmente se produce varias veces a la semana. De acuerdo con Russell, va acompañada de un miedo enfermizo a engordar. Como la anorexia nerviosa, suele comenzar con dietas restrictivas. De hecho, muchos de estos casos (de AN) desarrollan bulimia nerviosa (Grilo,2006). A medida que la restricción se intensifica, los individuos experimentan episodios de sobreingesta incontrolables. La prevalencia de la bulimia nerviosa está situada entre el 1 y el 3% en mujeres jóvenes y adolescentes (Hudson et al, 2007). Existe evidencia de que ha aumentado la prevalencia de la bulimia nerviosa y su incidencia (Grilo, 2006). En su mayoría, los sujetos que presentan bulimia nerviosa son mujeres con su peso normal, aunque también las hay con sobrepeso Generalmente, se presenta en mujeres más mayores que las que tienen anorexia. La media de edad de aparición está situada alrededor de los 17 años. Al ser un comportamiento secreto y no presentar una pérdida de peso tan acusada, suele pasar desapercibido durante mucho tiempo. Aunque la anorexia nerviosa es un trastorno más grave, que puede incluso provocar la muerte, tanto ella como la bulimia causan graves alteraciones y déficits. El termino “bulimia” puede hallarse en épocas remotas, pero dentro del significado actual debemos situarnos al comienzo del siglo XX y en los términos descritos hasta ahora en el último cuarto de este siglo A.J.Stunkard (1993) explica que en 1970 era una costumbre extendida en mujeres que residían en prestigiosos “colleges”. Probablemente ya existía con anterioridad, pero la confirmación definitiva se debe a Russell (1979), que estableció las bases  diagnósticas y la descripción de las características. A partir de dicha fecha aumenta drásticamente el interés por el estudio de este trastorno, y en la publicación del DSM-III-R se incluyen los criterios diagnósticos. Entre los que destacan: Episodios recurrentes de voracidad (rápida ingesta de grandes cantidades de comida en un periodo corto de tiempo) Sensación de falta de control durante el episodio bulímico Utilización regular del vómito autoinducido, abuso de laxantes, diuréticos, dietas restrictivas, ayuno o ejercicio intenso para prevenir la ganancia de peso Un promedio mínimo de dos episodios bulímicos semanales durante al menos los tres últimos meses Preocupación intensa por el peso y la línea (Fuente APA, 1987) Se propusieron modificaciones para el DSM-IV (APA, 1994): Episodios recurrentes de ingesta compulsiva. Un episodio de sobreingesta se caracteriza por: Comer en un periodo discreto de tiempo (ej. Durante dos horas) una cantidad de comida, que es superior a la que la mayoría de la gente comería durante un periodo de tiempo similar y en circunstancias parecidas Sentimiento de falta de control sobre la ingesta durante este episodio (por ej. Sentir que uno no es capaz de parar de comer o de controlar la cantidad que está comiendo) Conductas recurrentes inadecuadas para compensar y prevenir el aumento de peso, como vómito autoinducido, abuso de laxantes, diuréticos u otras medicaciones, ayuno o ejercicio excesivo Los episodios de sobreingesta y las conductas compensatorias inadecuadas, ocurren al menos dos veces a la semana durante tres meses La autoestima está excesivamente influida por la figura y el peso El trastorno no ocurre exclusivamente durante periodos de anorexia nerviosa TIPOS DE BULIMIA TIPO PURGATIVO. La persona usualmente se autoinduce el vómito o abusa de laxantes y/o diuréticos para prevenir el aumento de peso TIPO NO PURGATIVO. La persona usa otras conductas compensatorias no purgativas, como ayuno o ejercicio excesivo, pero no se provoca el vómito ni abusa de laxantes y/o diuréticos. Los criterios diagnósticos no han cambiado de una manera espectacular, pero existe una necesidad de precisión, al menos en alguno de ellos, que ha llevado a realizar algunas alteraciones a las primeras propuestas. Por ejemplo, el criterio que define los episodios de sobreingesta se ha intentado precisar mucho más en los criterios propuestos para el DSM-IV, ya que se incluye tanto la ingesta de grandes cantidades de comida como la sensación de descontrol. Fairburn (2008) describe un resumen de las características básicas de la bulimia nerviosa que propone para figurar en el DSM-V. Para ello, enfatiza los tres aspectos esenciales, a saber, la preocupación por el peso y la figura y su relación con la autoestima, la presencia de atracones y el uso de comportamientos extremos de control de peso. En esencia son necesarios tres criterios: Sobreestimación de la figura y el peso y su control, como en la AN Atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por la ingesta de una enorme cantidad de comida objetivamente y por el sentimiento de pérdida de control de éste Conductas extremas de control de peso (dieta estricta, vómito autoinducido, abuso de laxantes y diuréticos, etc.) Hay un criterio a añadir, y es que no se puede diagnosticar al mismo tiempo bulimia nerviosa a una paciente que ha recibido el diagnóstico de anorexia nerviosa. (extraído de Anorexia, Bulimia y otros trastornos alimentarios de Rosa María Raich, 2011)

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¿Cómo saber si tengo anorexia nerviosa?

La anorexia nerviosa es un trastorno grave de la conducta alimentaria en el que la persona que la padece presenta un peso inferior al que sería de esperar por su edad, sexo y altura. El peso se pierde por ayunos o reducción extremada de la comida, pero casi el 50% de las personas que lo padecen usan también el vómito autoinducido, el abuso de laxantes y/o diuréticos y el ejercicio extenuante para perder peso (Fairburn y Garner, 1986) sin que exista ninguna enfermedad médica que explique la pérdida de peso. La prevalencia durante la vida de la anorexia nerviosa (AN) está situada en un 0,5 por 100 en mujeres jóvenes (APA, 2000) en Estados Unidos y en Europa. Esto significa que una de cada 200 mujeres puede sufrir AN durante su vida. Aparece más a menudo en jóvenes adolescentes (de 15 a 19 años) y es una enfermedad muy grave. La mortalidad que provoca es una de las mayores causadas por trastornos psicopatológicos. Es mucho más frecuente entre las mujeres que en los hombres. Solamente del 5 al 10% de los pacientes son hombres. Esta discrepancia de género es una de las mayores que se ha hallado en problemas psiquiátricos (Grilo, 2006). Este trastorno ya era conocido desde épocas antiguas. En la descripción de la vida de algunas santas aparece claramente explicado, aunque para el autor de estas historias parece un comportamiento encomiable. La primera descripción clínica de él data de 1873 a cargo de Lasègue, quien la llama “consunción nerviosa”. Gull en 1874 la califica por primera vez de anorexia nerviosa y publica unos casos clínicos muy bien descritos en los que destaca el carácter moral del trastorno, así como el tratamiento de que se sirve para cambiar este proceso. Los criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa, de Freighner sirvieron para detectar y evaluar este trastorno, pero han cambiado bastante. Entre sus criterios de diagnóstico destacaba: edad de inicio 25 años, anorexia acompañada de una pérdida de peso por lo menos al 25% de peso corporal, actitud distorsionada hacia la ingesta, el alimento o el peso y al menos las siguientes manifestaciones: amenorrea, lanugo, bradicardia (pulso en reposo de 60 o menos), periodos de hiperactividad, episodios de bulimia, vómitos. La Sociedad Americana de Psiquiatría ha presentado unos manuales diagnósticos de los trastornos psiquiátricos, los DSM, en los que se describen los criterios que se han de utilizar para el diagnóstico de cualquiera de ellos. Se realizan gracias al consenso de múltiples especialistas y se van renovando a medida que se tiene un conocimiento más preciso de cada alteración. La edad de inicio de la anorexia ha desaparecido de los criterios diagnósticos posteriores a los de Freighner y adoptados por la American Psychiatric Association (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM IV-TR y DSM-V), existiendo un acuerdo en que suele aparecer en la primera adolescencia, hacia los 15 años, aunque en la clínica aparece en edades inferiores y sin que ello implique que no pueda presentarse en personas mayores. La pérdida de peso que se considera necesaria para la definición de anorexia ha pasado del 25% de la clasificación de Freighner y del DSM-III, al 15% en el DSM-III-R y el DSM-IV. Además, a partir del DSM-III se incorporan aspectos evolutivos a la pérdida de peso; es decir, en personas menores de 18 años se calcula el peso que debía haber ganado por crecimiento. Los criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa en el DSM-III (APA, 1980) son: Miedo intenso a engordar que no disminuye a medida que lo hace el peso Alteración de la imagen corporal, por ejemplo, se queja de “sentirse gordo” aun estando demacrado. Pérdida de peso de al menos un 25% del peso original. Por debajo de los 18 años, a la pérdida de peso inicial hay que añadir el peso que le correspondería haber ganado de acuerdo con el proceso de crecimiento, hasta constituir la pérdida del 25%. Negativa a mantener el peso corporal por encima del mínimo normal para la edad y la altura Ausencia de enfermedades que justifiquen la pérdida de peso. Por otra parte, esta clasificación (DSM-III) se centra en aquellos aspectos más relevantes del trastorno (temor al aumento de peso y distorsión de la imagen corporal), dejado de lado aquellos más dudosos. En la revisión de esta clasificación (DSM-III-R, APA, 1987) se recupera el criterio de la presencia amenorrea y la especificación más concreta de la alteración de la percepción de la imagen corporal, peso y silueta. Criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa en el DSM-III-R (APA, 1987): De acuerdo con el Manual Estadístico de Trastornos Psicopatológicos DSM-III-R (APA,1987), la anorexia nerviosa es un trastorno que se define por las siguientes características: Rechazo a mantener el peso corporal en el mínimo normal correspondiente a la edad y estatura. Pérdida de peso del 15% por debajo del peso esperado o déficit en la ganancia de peso correspondiente al desarrollo, que conduce a una pérdida ponderal del 15% por debajo del peso esperado. Intenso miedo a engordar a pesar de estar en infrapeso Percepción alterada del peso, la configuración y las dimensiones corporales. La persona asegura verse gorda, a pesar de la evidente emaciación o considera que alguna parte de su cuerpo es demasiado gruesa En mujeres, ausencia por lo menos de tres ciclos menstruales consecutivos. En el DSM-IV se expone la clasificación del subtipo bulímico y restrictivo (APA, 1994) Rechazo a mantener el peso corporal por encima de un peso mínimo para su edad y talla Miedo intenso a aumentar de peso o a engordar, aun estando emaciada Alteración en la manera como se experimenta el peso corporal y la silueta. Influencia exagerada de la silueta o el peso en la autoevaluación, o negación de la seriedad de su bajo peso corporal actual En mujeres posmenárquicas, ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos (amenorrea). Se considera que una mujer tiene amenorrea si sus períodos únicamente ocurren tras la administración de hormonas, Subtipo bulímico: durante el periodo de anorexia, la persona

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