Trastorno Neurodesarrollo

La ansiedad catastrófica es la ausencia absoluta de regulación de los propios sentimientos ¿cómo podemos ayudar al niño cuando se lanza al suelo a llorar y a sacudir la cabeza o se dedica a morder o a pegar a la madre o al padre o a correr sin control? Este episodio se agrava cuando el niño padece autismo y no puede expresar sus sentimientos debido a sus deficiencias del habla. Primeros pasos Cuando el niño se ve afectado por un episodio de ansiedad catastrófica, hay que centrarse en un episodio muy sencillo que no siempre se cumple: ayudarle a clamarse. No es el momento de reprocharle que se haya comido todas las golosinas o que le haya quitado el muñeco a su hermana. Tampoco es beneficioso gritarle. Muchas veces, la ansiedad catastrófica se contagia: los padres intentan calmarlo durante dos segundos y como están agotados del trabajo y no tienen ánimos para nada, se ponen muy nerviosos y se contagian. Se puede producir también la situación en que la madre grita al niño y el padre grita a la madre porque esta le grita, de tal modo que la escena empeora. Si hay otro hijo en la familia y contempla la escena de gritos y discusiones, acabará llorando. Cuando el niño sufra una ansiedad catastrófica, ten en cuenta que no te puede oír ni te puede entender porque está fuera de control. Todo el mundo se siente muy mal cuando pierde el control. No le castigues ni le reprendas cuando está sufriendo un episodio de ansiedad catastrófica, lo empeorarías. Eso tampoco significa que tengas que dejarle morder o pegar, sencillamente, las sanciones y los límites llegarán cuando el niño se haya tranquilizado. Entonces, tendréis tiempo de hablar y calcular las consecuencias, pero este análisis no se debe realizar mientras el niño esté ansioso. Otro error consiste en ignorar el episodio de ansiedad catastrófica. Se suele pensar que es una manera de no prestarle demasiada atención y de no reforzar al niño, pero es un punto de vista muy simplista. Para muchos niños con TEA, lo más difícil es conseguir que nos preste atención. Tenemos que conseguir que confíe en nosotros y que se sienta cercano, demostrándole que estamos a su disposición para ayudarle cuando se sienta angustiado. Así, nunca le debemos dar la espalda a un niño que sufra un episodio de este tipo de ansiedad. Acabar con la rabieta es un objetivo insignificante a corto plazo; lo que de verdad importa es convencerle de que le queremos y nos preocupamos por él y que puede confiar en nosotros. Es desaconsejable encerrarle en su habitación y transmitirle el mensaje de que no piensas estar con él mientras lo pasa mal. Sin embargo, a veces, la mejor forma para calmar a un niño es estar con él o ella en un espacio pequeño, con pocos estímulos sensoriales. Cada niño se calma de una manera. Hay niños que necesitan balancearse y escuchar una voz suave y relajada. Otros necesitan que se les hable con un tono de voz medio. Aunque no entiendan las palabras, si le dices de una manera muy sosegada: “Tranquilo cariño, no pasa nada, ahora nos vamos a tranquilizar” y te apartas un poco para concederle algo de espacio, se sentirá más relajado. Síntomas de alerta de ansiedad catastrófica Algunos padres nos dicen que su hijo sufre un episodio de ansiedad catastrófica de manera repentina. Sin embargo, lo cierto es que la mayoría de niños experimentan una ansiedad gradual, de modo que, si detectamos los síntomas de alerta, podremos ayudarle a regular su estado de ánimo antes de que llegue a un extremo crítico. Los síntomas pueden ser sutiles o también se puede producir una situación que le lleve directamente a padecer un episodio de ansiedad catastrófica, como perder en un juego o ver cómo un compañero le quita un juguete Si adviertes el inicio de un episodio de ansiedad catastrófica, haz algo en el mismo momento, no esperes a que su nerviosismo crezca. Podemos intervenir advirtiéndole de lo que está pasando con un tono de voz suave “Cariño, ya veo que te estás poniendo un poco nervioso” o pasando a otra actividad más calmada. Si el niño se halla en la etapa pre verbal, indícale con gestos que entiendes lo que quiere hacer y reconduce su atención hacia una actividad más tranquila y relajante. Si, por ejemplo, no para de correr y se está sobre estimulando, puedes introducir un patrón rítmico más calmado para que te siga, como bailar al ritmo de música suave o lanzarle la pelota para que te la devuelva. Prevenir la ansiedad catastrófica En lugar de considerar la rabieta o el episodio de ansiedad como un comportamiento negativo y manipulador por parte del niño con autismo, lo podemos ver como una petición desesperada de ayuda. El niño se siente tan nervioso y desequilibrado que lo único que puede hacer es pegar patadas, gritar, o llorar. Lo cierto es que los niños no saben ejercer mucho control sobre sus vidas y tampoco entienden por qué no pueden hacer lo que quieren o por qué se ven obligados a hacer cosas que no quieren. ¿Cómo le podemos ayudar a entender que existen ciertas privaciones cuando es incapaz de entender las razones? Es importante señalar que no siempre tenemos que decir “no” de manera automática. Muchas rabietas se desencadenan cuando el niño se da cuenta de que no va a poder hacer lo que quiera. Sabes que no le vas a llevar al parque, que no le vas a comprar la golosina, que no le vas a dejar irse tarde a la cama, pero le concedes la oportunidad de opinar. Esta es una buena estrategia para prevenir rabietas y episodios de ansiedad que provengan del sentimiento de sentase abandonado. Déjale expresar su deseo o fantasía. No tengas prisa en decir “no” (excepto en los casos de peligro como es obvio). Analiza por qué persigue un deseo concreto y pregúntale: ¿Quieres ir al parque? ¿Y qué vas

El nombre DIR (del inglés, developmental individual-difference-relationship-based o método basado en el desarrollo, las diferencias individuales y la interacción) se refiere a Diferencias individuales que remite a la manera única en la que un niño procesa la información e interacción nos da la clave del aprendizaje que recibe un niño a través de la relación con los demás, una relación que le permite avanzar en su progreso. El modelo DIR se construye a partir de tres requisitos que se desarrollan para garantizar programas de intervención basados en la fase del desarrollo avanzada por el niño, en su perfil de procesamiento y en el tipo de interacción que mas favorece a su desarrollo. El método DIR les permite a los padres, educadores y clínicas realizar evaluaciones y diseñar programas terapéuticos adaptados al niño que padece TEA. Aunque el modelo DIR se identifica muchas veces con la terapia Floortime, esta terapia es uno de los componentes del modelo de tratamiento global DIR. La terapia Floortime se centra en crear interacciones emocionalmente significativas que le sirvan de aprendizaje al niño y que refuercen las seis fases de desarrollo del paciente. El modelo DIR también incluye actividades semiestructuradas de resolución de problemas, logopedia, terapia ocupacional, juego, etc. el modelo DIR ha ayudado a muchos niños con TEA a relacionarse con adultos y con los niños de su edad con afecto, a comunicarse de manera lógica utilizando el lenguaje gestual y corporal y a pensar con un alto nivel de razonamiento abstracto y a mostrar empatía. Estos tres pilares básicos del desarrollo normativo son la clave para alcanzar las metas propuestas para los niños con TEA. Manejar las situaciones sociales, adquirir los conocimientos necesarios para sentarse y escuchar y aprender las normas de comportamiento son objetivos muy deseables; de hecho, son metas que anhelan todos los padres, educadores y expertos. Sin embargo, estos aprendizajes situacionales y basados puramente en la inculcación de los conocimientos tienen que aplicarse en un contexto que tenga en cuenta todo el desarrollo emocional y cognitivo. El modelo DIR permite aunar los aprendizajes emocionales, sociales, intelectuales y educacionales de cada niño. Fases de desarrollo El desarrollo de un niño se ve determinado por seis fases iniciales y tres fases avanzadas: las últimas garantizan el desarrollo progresivo de adolescentes y adultos. Este modelo ha permitido inducir la noción de la interconexión existente entre las emociones y el intelecto. La mayoría de las teorías cognitivas no han explicado cómo mejorar el pensamiento avanzando porque han ignorado el rol de la emoción. En las décadas de 1940 y 1950, los investigadores y clínicas empezaron a analizar la influencia de las emociones primarias de los niños como base de su aprendizaje y del desarrollo de su personalidad. Otros estudios ahondaron en aspectos específicos de las emociones y las experiencias sociales como el apego. El esquema de análisis del modelo DIR se basa precisamente en esta noción, y partiendo de las experiencias emocionales más intensas, demuestra cómo las emociones conducen al pensamiento simbólico y a la inteligencia Los neonatos experimentan estados emocionales globales muy limitados, como la sensación de calma y bienestar. Al ir interaccionando con los padres, empiezan a diferenciar  y a elaborar esos estados; por ejemplo, la voz suave de la madre les produce placer. A través de la interacción constante con las personas, los bebés aprender a asociar las emociones con la experiencia física. Cada experiencia que asume un niño contiene una parte física y una  cualidad emocional. Un abrazo remite a una sensación de unión pero con un abrazo, un niño también se puede sentir seguro o asustado. Cada niño percibe las sensaciones a su manera. Hay sensaciones de tacto o sonido que tranquilizan mucho a un niño y lo sobre estimulan a otro. Estas diferencias físicas influyen tanto en la reacción física como emocional de un niño ante las sensaciones. Siempre y cuando el padre y tutor vaya interpretando y respondiendo a las reacciones emocionales del niño, la interacción será un hecho y el desarrollo se verá facilitado. El sistema nervioso central de un niño le ayuda a crearse patrones. Por ejemplo, aprende que su expresión facial desencadena una respuesta con fines determinados y a usar estas respuestas para la resolución de problemas y construye patrones más complejos. Cada fase del desarrollo emocional funcional exige el dominio simultáneo de las competencias emocionales y cognitivas. Por ejemplo, un niño aprende la relación de causalidad a través del intercambio de señales emocionales: yo te sonrío y tú me sonríes como respuesta. A partir de aquí, utiliza este conocimiento para entender que pulsar un botón provoca un ruido. Esta primera lección es tan cognitiva como emocional. De este modo, un bebé se sentirá implicado en la relación con sus padres si se pone en juego sentimientos de amor que proporcionan un intercambio de señales sociales y si aprende a resolver problemas y a observar patrones de conducta. A veces se produce el hecho de que un niño domina solo parcialmente una de estas fases de desarrollo emocional. En este caso, el desarrollo emocional presenta ciertas anomalías: las relaciones son más superficiales y menos íntimas y la empatía hacia los demás se limita a determinados sentimientos. Primera fase: regulación e interés por el mundo En los primeros meses de vida, los bebes aprenden a mostrar al mundo sus emociones a partir de sus propias sensaciones internas; por ejemplo, cuando tienen gases. Para conseguirlo, deben tener la necesidad de mirar o escuchar; de prestarle atención al mundo que les rodea. Los padres intensifican esta necesidad a través de caricias, una voz suave, una gran sonrisa y unos ojos expresivos. Este proceso empieza inmediatamente en cuanto nacemos. Los neonatos de pocos días reaccionan a las sensaciones de forma emocional. Por ejemplo, prefieren el sonido o el olor de la madre a cualquier otro. Succionan con más fuerza cuando el líquido es dulce. La respuesta a emocional producida por las sensaciones le ayuda a diferenciar entre las diversas sensaciones. La inteligencia se desarrolla a través del uso

Uno de los mitos más extendidos es aquel que propugna que los niños con TEA son incapaces de amar o de entablar relaciones amorosas. Cuando el autismo fue definido por primera vez como trastorno en la década de 1940, se destacaron las características de “soledad autista” e incapacidad de construir relaciones intimas, cálidas y enriquecedoras. Leo Kanner, considerado el padre del autismo porque fue el autor de la primera descripción sistemática de niños con TEA, acuñó este término. A partir de ese momento todas las definiciones de autismo han girado en torno a esta incapacidad de construir lazos emocionales y amorosos. Si bien antes se pensaba que la soledad autista era un síntoma inalterable de la infancia, hoy en día lo habitual para construir relaciones se entiende como un “continuar”. Sin embargo, persiste la noción de que los niños con autismo nunca serán capaces de entablar relaciones tan profundas o intensas como los demás. La capacidad de amar y de sentirse bien en una relación amorosa incluye placer en experimentar intimidad emocional con otra persona. Fácilmente interpretamos que la sonrisa limpia de un bebé de cuatro meses refleja un vínculo muy profundo y emocional y que se irá fortaleciendo a lo largo de los siguientes meses. Sin embargo, ¿por qué cuando un niño de dos años y medio con TEA tiene miedo y va corriendo a agarrarse a los brazos de su madre consideramos que esta es una señal de amor o intimidad menos válida? El programa DIR/Floortime destinado a satisfacer las necesidades del niño aunque este muestre una conducta repetitiva o auto estimulatoria, no se ocupa de desarrollar el lenguaje o la comunicación, sino la sensación de apego. La respuesta llega rápidamente al tercer o cuarto mes de tratamiento. El hecho de que la sensación de apego emerja tan rápidamente nos hace pensar que ya existía de alguna forma. La confusión que existe entre la capacidad de amar y sentir emociones de los niños con TEA se debe a que muchos de estos niños presentan problemas a la hora de comunicar sus emociones. Desde los cuatro hasta los diez meses, los niños interactúan emocionalmente y responden a los estímulos con sonidos, lenguaje corporal y expresiones faciales: una sonrisa les provoca sonrisa; un sonido les hace emitir sonidos. En los niños que se desarrollan de manera normal, esto les lleva a un patrón de conducta complejo entre los doce y los dieciséis meses: ya se dirigen a la madre o al padre y quieren alcanzar sus brazos, sonríen abiertamente, imitan sonidos e incluso dicen una palabra o dos; se ríen sin parar y juegan a imitar al padre. Se produce un amplio intercambio de emociones. Este tipo de intercambio rápido de señales emocionales resulta mucho más complicado para los niños con TEA. Eso se debe a trastornos biológicos que impiden una buena conexión entre las emociones y el sistema psicomotor. Al no poder guiar las acciones por medio del deseo, prefieren encerrarse en sí mismos, porque no saben traducir un deseo en acción. En cuanto al lenguaje, aunque puedan memorizar o repetir palabras les resulta muy difícil imprimir un deseo en una palabra o conectar una emoción o afecto a cierto símbolo verbal diciendo “Mamá te quiero” o “Mamá abrázame”. ¿Incapaces de comunicarse? Otro mito es aquel que asegura que los niños con TEA no pueden aprender las claves de la comunicación y el pensamiento y que lo mejor que podemos esperar de ellos es que cambien su comportamiento y memoricen escritos. Sin embargo, los niños con autismo pueden involucrarse en la resolución social de problemas y pueden pensar con lógica y creatividad. El resultado de nuestros estudios demuestra que existe un alto porcentaje de niños que alcanzan los hitos emocionales básicos para su desarrollo. En cuanto a los padres y tutores se olviden de estos falsos mitos sobre falta de apego y comunicación y ayuden al niño a construir estas capacidades, los temibles comportamientos como la conducta obsesiva, la ecolalia, la agresión o los cambios de humor tienden a debilitarse. ¿Incapaces de desarrollar el pensamiento abstracto? Otro falso mito conocido es el que propugna que los niños con TEA no pueden desarrollar un pensamiento abstracto ni hacer interferencias. Si bien es verdad que no todos los niños son capaces de alcanzar el pensamiento abstracto, un estudio de los autores mostró en un programa DIR, trabajando sobre las señales emocionales básicas, los niños que habían avanzado más aprendieron a hacer inferencias, a dominar las acciones circunscritas a la teoría de la mente y a mostrar empatía. ¿Incapaces de interpretar las emociones? Otra afirmación recurrente sostiene que los niños con TEA no pueden interpretar las emociones de los demás niños o de los adultos. Estudios anteriores sugerían que, cuando los niños con TEA ven expresiones de emoción en la cara de los demás, procesan la información en una región diferente del cerebro y distinta a la de los demás. Esto parecía avalar la idea de que los niños con autismo tenían un cerebro diferente. Una de las conclusiones del trabajo de Gersbacher y sus colegas es que los niños y adultos hipersensibles a las sensaciones externas se estresan fácilmente cuando tienen que mirar a la cara de una persona. De hecho, los sujetos del estudio padecían una gran ansiedad cuando miraban a la cara de los demás. Este estudio demostró lo complejo, sutiles y delicados que son los problemas asociados a los TEA y cómo incluso la mejor de las investigaciones puede llevar a conclusiones erróneas si los investigadores no tienen en cuenta las hipótesis alternativas. La evidencia más clara sobre las capacidades de los niños con TEA es que muchos de estos niños desarrollan capacidades de pensamiento de alto nivel. ¿Trastorno inicial o disfunción progresiva? Es tentador para muchos pensar que los individuos con autismo presentan anomalías crónicas y rígidas como consecuencia de ciertos trastornos del cerebro. Sin embargo, estas conclusiones se suelen basar en datos insuficientes. Una de las cuestiones más difíciles de responder es si una particularidad

El beneficio de la música en el estado de ánimo, la regulación de las emociones y la creatividad es conocido desde hace mucho, pero el uso de técnicas musicales en la reeducación de los trastornos del neurodesarrollo en general. Si en la dislexia ocupa un lugar central la hipótesis de un déficit de tratamiento fonológico, el estudio del rendimiento de las personas disléxicas en diferentes sistemas lingüísticos objetiva una constelación de dificultades cognitivas asociadas, que afectan sobre todo a los procesos sensoriomotores, el tratamiento temporal de la audición o incluso el ritmo de la palabra y de la sensibilidad a los ritmos. La idea de que la práctica musical, unida y en sincronización con los ritmos percibidos e interpretados, puede mejorar la percepción auditiva de los índices acústicos integrados en la palabra y las actividades de lectura no está fuera de lugar, y podría ofrecer un enfoque interesante, complementario a las reeducaciones propuestas habitualmente en los trastornos del lenguaje escrito. Una forma original de comprobarlo es la ilustrada por Bishop-Liebler et al. Quienes compararon el rendimiento auditivo de los músicos, con o sin dislexia, con el de personas disléxicas no músicas. De su trabajo se desprende que con los músicos disléxicos tienen una sensibilidad auditiva y a la percepción de los ritmos equivalente a la de los músicos no disléxicos. Este hecho tiende a demostrar que la experiencia precoz y regular de una actividad rítmica podría apoyar positivamente los procesos auditivos de base en la dislexia. Durante el desarrollo, la practica musical parecería mejor en el niño la consciencia fonológica, la segmentación de las palabras, la memoria de trabajo y las capacidades de lectura. Un estudio aleatorizado publicado por un equipo francoitaliano vino a confirmar este beneficio del entrenamiento musical en el rendimiento de niños disléxicos, incluso con una afectación grave. Cabe destacar el programa desarrollado por Michel Habib et al. De Marsella. A partir de las competencias de integración sensitiva transmodal del cerebro, este autor ha puesto a punto un programa musical especifico y sostenido de entrenamiento cognitivo que se basa en diferente tipo de ejercicios sensitivos y sensomotoras, de percepción y producción, basados en la función rítmica y temporal de la música. Realizado en un grupo de 12 niños disléxicos de acuerdo con dos modalidades, su estudio objetiva un efecto significativo en la percepción categórica y temporal de la palabra y por otra, una mejora simultanea y duradera de la atención auditiva, la consciencia fonológica y las competencias en lectura que persiste tiempo después del entrenamiento.   (Información extraída de Niños con dificultades de aprendizaje / [coordinadores] Pierre de Fourneret, David Da Fonseca; ilustraciones, Cyrille Martinet; [colaboradores, Nicolas Adam … et al.] Por Fourneret, Pierre (Barc, 2019)

El desarrollo del niño con DI debe ser considerado inmerso en el proceso evolutivo normal, que implica las etapas evolutivas: sensorio motora, pre operacional operaciones concretas y operaciones formales, independientemente del periodo evolutivo que sea capaz de alcanzar y las destrezas que pueda desarrollar. Cada niño con DI tiene unas características personales, tanto en capacidad intelectual como en constitución física, salud, déficits asociados, experiencias socio-familiares, estimulación, etc. por lo que es difícil y poco prudente establecer unas características excesivamente concretas y enriquecedoras. Como suele ocurrir con cualquier otro niño, la conducta personal y social de los niños con DI, aun siendo muy diferentes, puede configurarse en una serie de características comunes con diversa graduación. No todos los aspectos que relacionamos deben influir en el mismo niño. Por la misma razón, alguna de estas características, también puede presentarse en niños “normales”. Por tanto no son definitorias de Discapacidad Intelectual, pero deben tenerse en cuenta y valorar su incidencia en cada caso concreto de los aspectos que se explicitan, sobre todo en relación con las categorías ligeros y medios: Aspectos físicos Desarrollo motor por debajo de sus pares Desequilibrio estatura/peso Escaso dominio de la funcionalidad del cuerpo Reducida habilidad psicomotriz en general Pobre imagen corporal Escasa habilidad manual Dificultad en coordinación: ojo, mano, oreja, pie Dificultad en actividades que exigen equilibrio: paso sobre talón, línea o hilo Locomoción carente de agilidad Posible afectación de otros órganos: vista, oído Problemas de salud Aspectos cognitivos Curiosidad superficial Capacidad de atención reducida y con tendencia a la dispersión Selección de aspectos irrelevantes Déficit perceptivo, entendido como aprehensión de la información Déficit de memoria, con mejores actuaciones en reconocimiento espacial No utiliza de forma espontanea estrategias de aprendizaje y retención Dificultad en el procesamiento de la información Adquisición de lenguaje como los demás niños aunque más lentamente Presenta dificultades de construcción lingüística y suele hacerlo con expresiones concretas Limitado e inseguro en solución de problemas, centrándose más en claves externas Poco interés por juegos simbólicos Prefieren juegos estructurados y concretos Dificultad de generalizar a problemas nuevos las estrategias aprendidas Sin embargo tiene posibilidad de aplicar lo aprendido en situaciones idénticas Aspectos personales El retraso mental no implica enfermedad mental, aunque pueda generarse Bajos auto concepto y autoestima Dispone de un historial de fracasos Tendencia a evitar el fracaso más que buscar éxito Posible ansiedad, generalmente inducida por el entorno Problemas de afectividad Cambios de humor Insuficiente autocontrol y auto cuidado Estereotipias Hiperactividad Falta de motivación intrínseca Dependencia de las decisiones de los demás Posibles problemas de personalidad, a veces como reacción a situaciones conflictivas Falta de creatividad Puede ser un excelente colaborador en tareas adecuadas a sus posibilidades Aspectos sociales Conocimiento social limitado, aislamiento Reducida intervención en relacione sociales: juegos, actividades de estudio, trabajo, relación con sexo opuesto Posible sometimiento para conseguir aceptación Indefensión y reducida agresividad Aunque puede tener reacciones impulsivas y disruptivas Susceptible de abusos Puede adquirir destrezas sociales Intentos de relación que desaparecen por carencia de aceptación y esfuerzo Relación con otros niños con DI y con niños de menor edad cronológica y más cercanos a su Edad Mental Son capaces de lograr cierta autonomía en su cuidado personal Pueden conseguir una capacitación profesional práctica De los aspectos descritos cabe destacar que deben tomarse como puntos de observación para, a partir de ellos y  constatado el grado de incidencia en el sujeto, establecer estrategias de desarrollo y/o superación del problema, dado que hay una gran diversidad de situaciones según la organicidad y grado de desarrollo del lenguaje solo gestual, coloquial, etc. Así el niño considerado como ligero, sin etiología orgánica o trastorno grave, evoluciona de forma muy parecida a un niño normal, adquiere el lenguaje mas tarde pero puede expresarse y alcanzar su independencia personal y laboral. Por su parte, el niño con DI catalogado como medio estará más limitado en su progreso, con escasa vida independiente y necesitado de mayor supervisión. El sujeto con DI severo se encuentra muy afectado en su movilidad y control de esfínteres, por tener el SNC dañado y con escasas posibilidades de comunicación. Su inhabilidad para solucionar sus necesidades básicas necesita control permanente. El individuo con DI profundo, con problemas neurológicos graves, tiene la movilidad más restringida, no controla esfínteres, es pobre en comunicación y suele presentar comorbilidad con otros trastornos graves del desarrollo.     (Información extraída de Discapacidad intelectual: desarrollo, comunicación e intervención / coordinadores, José́ Manuel García, Juan Pérez Cobacho, Pedro Pablo Berruezo Adelantado, 2002)

El niño en cuestión presenta un desarrollo normal durante el primer año y medio de vida y hacia esa edad, 18 meses, la mayor parte de los padres empiezan a mostrar sospechas de que algo raro está sucediendo. El niño procede de un embarazo y parto normal. No presenta mayores dificultades en la alimentación que las observadas en otros niños. El desarrollo y adquisición de hitos motores se realiza dentro de los parámetros de la normalidad. El desarrollo de la comunicación y de la relación social también se sitúa dentro de la normalidad durante el primer año de vida. El bebé presenta y adquiere pautas intersubjetivas primarias, muestra interés en los juegos circulares de interacción y desarrolla pautas tempranas de anticipación social. Hacia los últimos meses del primer año se esbozan conductas comunicativas y aparición en el primer año, de las primeras palabras. Durante este periodo de tiempo que se extiende hasta finales del primer año, tan solo se destaca la característica ausencia de la conducta de señalar, en especial, en lo que se refiere a funciones de tipo ostensivo y una cierta pasividad no bien definida. Hacia los 18 meses, los padres describen las primeras manifestaciones de alteración en el desarrollo. Como una especie de parón en el desarrollo. El niño pierde el lenguaje adquirido. Muestra una sordera paradójica por la que no responde cuando se le llama ni cuando se le dan órdenes y en cambio, reacciona a otros estímulos auditivos (por ejemplo, los anuncios de la TV). Deja de interesarse en la relación con otros niños. Gradualmente se observan conductas de aislamiento social. No utiliza la mirada y es difícil establecer contacto ocular con él. Por otro lado, la actividad funcional con los objetos y el juego es muy rutinaria y repetitiva. No muestra ni desarrolla actividad simbólica. Hace casi siempre las mismas cosas, rutinas y rituales. Muestra oposición a cambios en el entorno y se perturba emocionalmente a veces de forma intensa cuando se producen cambios nimios. Revière (2000) proporciona algunas respuestas a la posible significación que tiene este habitual proceso que nos describen las familias. De los estudios llevados a cabo parece desprenderse la idea de la existencia de un patrón prototípico de presentación del trastorno que se caracteriza por: Normalidad aparente en los ocho o nueve primeros meses de desarrollo, acompañada muy frecuentemente de una característica “tranquilidad excesiva” Ausencia de conductas de comunicación intencionada, tanto para pedir como para declarar, en la fase elocutiva del desarrollo entre el noveno y el decimo séptimo mes, con un aumento gradual de pérdida de intersubjetividad, iniciativa de relación, respuesta al lenguaje y conducta de relación Una clara manifestación de alteración cualitativa del desarrollo que suele coincidir precisamente con el comienzo de la llamada fase elocutiva del desarrollo. En esta fas resulta ya evidente un marcado aislamiento, limitación ausencia del lenguaje, sordera paradójica presencia de rituales, oposición a cambios y ausencia de competencias intersubjetivas y de ficción Además, Rivière proporciona algunos datos sugerentes, para apoyar la idea de que este patrón es especifico del autismo, cuando compara los informes retrospectivos de los padres con hijos diagnosticados de autismo y padres con hijos diagnosticados con retraso del desarrollo y rasgos autistas. Los datos que obtiene vienen a demostrar que este perfil es específico del autismo, o al menos permite diferenciar a los niños con autismo y retraso asociado de aquellos otros que presentan retraso del desarrollo con rasgos autistas asociados. Característicamente, en los niños con autismo, el patrón de pasividad, ausencia de comunicación y anomalía obvia posterior provoca preocupaciones en los padres de los niños autistas más tarde que en los padres de niños con retraso y espectro autista. Además, se asocia a menores grados de alteraciones médicas y neurológicas, se acompaña de sospechas más frecuentes de sordera  en el niño y se asocia con menor retraso motor en los niños con autismo que en los que tienen retraso y rasgos autistas. Indicadores de autismo típicos de la etapa 18-36 meses (Tomado de Rivière, 2000) Sordera aparente paradójica. Falta de respuesta a llamadas e indicaciones No “comparte focos de atención” con la mirada Tiende a no mirar a los ojos No mira a los adultos vinculares para comprender situaciones que le interesan o extrañan No mira lo que hacen las personas No suele mirar a las personas Presenta juego repetitivo o rituales de ordenar Se resiste a cambios de ropa, alimentación, itinerarios o situaciones Se altera mucho en situaciones inesperadas o que no anticipa Las novedades le disgustan Atiende obsesivamente una y otra vez, a las mismas películas de video Coge rabietas en situaciones de cambio Carece de lenguaje o, si lo tiene, lo emplea de forma ecolálica o poco funcional Resulta difícil “compartir acciones” con él o ella No señala con el dedo índice para pedir No señala con el dedo índice para compartir experiencias Frecuentemente pasa por las personas como si no estuvieran Parece que no comprende o que “comprende selectivamente” solo lo que le interesa Pide cosas, situaciones o acciones, llevando de la mano No suele ser él quien inicia las interacciones con los adultos Para comunicarse con él, hay que “saltar un muro”, es decir, hace falta ponerse frente a frente y producir gestos claros y directivos Tiende a ignorar completamente a los niños de su edad No juega con otros niños No realiza juego de ficción; no representa con objetos o sin ellos situaciones, acciones, episodios, etc. No da la impresión de complicidad interna con las personas que le rodean aunque tenga afecto por ellas Es de gran interés el preguntarse el ¿por qué? De esta presentación tan peculiar del trastorno y además, en un momento evolutivo anteriormente descrito. ¿Qué puede estar sucediendo desde finales del primer año de vida, en el desarrollo del niño tanto desde el punto de vista neurobiológico como psicológico para que se observe ese parón tan característico? En el desarrollo del niño normal y en un plano psicológico cuando el bebé humano ha construido mecanismos de intersubjetividad secundaria

En los niños con TDAH la parte “ejecutiva” del cerebro, que supuestamente organiza y controla la conducta ayudando al niño a planificar las acciones futuras y seguir con el plan establecido, funciona de forma poco eficaz. El niño con TDAH no adolece de habilidad o conocimientos, por lo que enseñarle cómo actuar para corregir sus problemas no le será de gran ayuda. En cambio, verá que sí es efectivo darle instrucciones claras y concisas, reorganizar el trabajo para que sea más interesante y motivador, reconducir sus conductas hacia objetivos futuros en lugar de hacia la gratificación inmediata y proporcionar de forma inmediata refuerzos siempre que acabe una tarea o se amolde a las reglas. ¿Le parece simple? En la práctica no siempre es fácil llevarlo a cabo. Estos principios se han convertido en claves para la orientación diaria de niños con TDAH, debido a la utilidad que han demostrado en el diseño de programas de intervención en casa y en el aula. Recuerde que la educación de niños con TDAH basada en estos principios significa: a) hacer una pausa antes de reaccionar ante el mal comportamiento del niño; b) seleccionar la respuesta más consistente con estos principios. La posibilidad de echar un vistazo a la lista de catorce principios cuando se levanta o de ir viéndola a lo largo del día le proporcionará un fugaz recordatorio de aquello por lo que está luchando Dé a su hijo refuerzo inmediato Según Virginia Douglas, doctora en psicología y experta en TDAH, los niños con TDAH parecen estar más influidos por la situación que los normales. Entonces no le queda más remedio que entrar a formar parte de esa situación porque, si no, va a tener muy poca influencia sobre su hijo. Cuando el niño con TDAH está ante un trabajo que le parece pesado, aburrido o poco reforzarte, siente el impulso de buscar algo diferente en lo que entretenerse. Si quiere conseguir que persista en la ejecución de una determinada tarea, tendrá que combinárselo de forma que pueda darle refuerzo positivo para aumentar su motivación ante ésta y en el momento en que abandone la tarea, consecuencias negativas ligeras. Del mismo modo, cuando intente modificar conductas negativas, debe proporcionar recompensas inmediatas y feedback por las conductas adecuadas y cambiar con rapidez a consecuencias negativas cuando actué inapropiadamente. El refuerzo positivo puede darse en forma de elogios o cumplidos siempre que señale de forma explícita y concreta cuáles fueron los aspectos positivos de su comportamiento. También son validas las muestras de afecto. En algunos casos, el elogio no resulta suficiente para motivar al niño a seguir con la tarea asignada, entonces tendrá que incluir premios, como privilegios extras o sistemas en los que el niño gane puntos para conseguir ciertos privilegios. Pero recuerde que el tipo de feedback más eficaz será aquel que pueda proporcionarse más inmediatamente. Dé feedback con mayor frecuencia Los niños con TDAH no solo necesitan consecuencias inmediatas, sino también frecuentes. Las consecuencias o feedback inmediato son útiles incluso cuando se proporcionan ocasionalmente, pero aportan mayores beneficios cuando se hace con regularidad. Llevado al extremo puede resultar irritante e intrusivo para el niño y cansado para padre/madre, pero es necesario practicarlo tanto como su tiempo, horario y energías se lo permitan, especialmente cuando el cambio de esa conducta inadaptada es de gran relevancia. Con frecuencia los padres están muy ocupados con las responsabilidades domesticas y se olvidar de llevar un control del niño. Una manera de acordarse es pegar papelitos con caras sonrientes en los lugares de la casa donde miran frecuentemente, como en la esquina de los espejos del lavabo, en el borde del reloj de la cocina, etc. Siempre que vea uno de esos papeles, dígale qué le gusta de aquello que hace en ese justo momento aunque sean tan solo ver la televisión tranquilamente. Use recompensas más duraderas y eficaces Los niños con TDAH necesitan que se les estimule con refuerzos más perceptibles y eficaces para que trabajen, sigan las normas o se porten bien. Éstos pueden incluir muestras de afecto, privilegios, alimentos especiales, bonos o puntos y recompensas materiales como juguetes pequeños o artículos coleccionables e incluso en alguna ocasión dinero. Puede parecer que este consejo viola la sabiduría popular que dice que no deberían darse recompensas materiales demasiado frecuentemente a los niños porque este tipo de refuerzos podría llegar a reemplazar a los intrínsecos. Algunos ejemplos de refuerzos intrínsecos serían: el placer de leer, el deseo de complacer a padres o amigos, el orgullo de dominar un trabajo o actividad nueva, o el aprecio de los amigos por jugar bien. Sin embargo, en el caso de los niños con TDAH hay que tener en cuenta que estas formas de refuerzo o recompensa tienen menos probabilidades de contribuir al buen comportamiento. Use antes la recompensa que el castigo Es habitual que los padres recurran al castigo en respuesta al mal comportamiento o desobediencia de su hijo. Esta estrategia podría ser adecuada para niños sin TDAH, que solo se portan mal ocasionalmente y que solo reciben cantidades mínimas de castigo. Pero no es adecuado para los niños con TDAH que tienen muchas más posibilidades de portarse mal y a resultas de recibir castigos constantemente. El castigo no es demasiado efectivo para cambiar la conducta. Conduce a que el niño se muestre resentido y hostil y en algunos casos que evite el contacto con usted. Incluso puede traer consigo efectos contrarios a los deseados: su hijo intenta encontrar maneras de desquitarse, vengarse o ajustar cuentas debido a su exceso de castigo. Es crucial que evite esta tendencia demasiado extendida a usar el castigo como primer recurso. Repítase la regla: los positivos antes que los negativos. Esta regla tal vez le ayude a recordar que su hijo recibe un exceso de reprimendas, castigos y rechazo por parte de personas que no entienden sus dificultades y que únicamente conseguirá que aprenda lo que espera de él mediante premios o incentivos. La regla para usar las recompensas antes que los

Los niños con TDAH no viven en el vacío. Ocupan un sitio especifico dentro de la red o sistema social, siendo el más significativo y próximo la familia. Nadie puede apreciar completamente el trastorno, sus causas, deterioros, curso y sus consecuencias sin recurrir al entorno social y a la interacción del niño con él. Son los informes de otros los que determinan qué niños se envían a consulta, se diagnostican y se tratan. El pronóstico del TDAH para cualquier niño seguramente también gira en torno a este factor. Para entender quién llega a tener un TDAH, quien lo tiene a lo largo del desarrollo, quiénes desarrollan problemas adicionales, quienes saldrán adelante a pesar de dichos problemas y qué individuos en la madurez saldrán del paso con más dificultad es más importante tener en cuenta esta red social. Saber que los niños tienen un TDAH es una limitada importancia para su futuro o para diseñar un tratamiento para ellos. Saber cuál es el impacto que los niños con TDAH tiene en sus familias, cómo actúan dichas familias y cómo los padres controlan su comportamiento le ayudará a entender no solo a su hijo, sino también a la familia. El contexto familiar de un niño con TDAH es importante para entender a estos niños. Primero, las interacciones sociales de estos niños con otros, las reacciones de sus padres y hermanos, son inherentemente más negativas y estresantes para todos los miembros de la familia que las de las familias con niños sin TDAH. Hay más evidencia de que los padres y hermanos de niños con TDAH pueden estar sufriendo más angustia y trastornos psiquiátricos que las familias con niños sin TDAH. De hecho, es posible que al menos en un 40% de los casos uno de los padres de un niño con TDAH tenga también este trastorno. Estas dificultades que presentan otros miembros de la familia seguramente tendrán influencia sobre la forma en que se percibe, se controla, se educa, se quiere y se conduce hacia la edad adulta a un niño con TDAH. Esta influencia actúa en un sentido único y tiene efectos a largo plazo que llegan hasta la adolescencia y la vida adulta de estos niños. Tal vez se inicie un círculo vicioso como el siguiente: Los padres que tienen problemas personales a menudo perciben que sus hijos muestran más comportamientos disruptivos y que estos comportamientos son más difíciles de controlar para ellos que para los padres sin estos problemas Estas percepciones afectan a la manera en que los padres reaccionan, algunas veces, frente al comportamiento de su hijo, dando como resultado un severo castigo innecesario o una irritabilidad hacia el niño sin importar lo que haga El niño también recibe mucho menos estimulo, elogio y un clima menos cálido del que se le podría dar La forma de tratar al niño influye en cómo el niño se comporta con los padres, amentando en ocasiones el nivel de desafío, testarudez, discusiones y conflicto en general Esto podría reforzar el punto de vista de los padres de que su hijo es difícil de controlar El ciclo empieza de nuevo Esto no significa que el padre sea la causa principal del TDAH del niño o de su comportamiento desafiante; solo sugiere que la relación padre-hijo puede influir en la severidad de los problemas del niño y las percepciones de los padres sobre lo estresante que es educar al niño. Las interacciones de los niños con TDAH con sus madres Los primeros estudios para observar directamente el comportamiento de las madres con sus hijos con TDAH se hicieron por la doctora Susan Campbell en la Universidad de Pittsburg en 1975. La doctora Campbell observó que los niños hiperactivos iniciaban más interacciones que otros niños cuando estaban trabajando con sus madres para acabar una tarea. Estos niños también hablaban con sus madres y les pedían más ayuda. Los niños hiperactivos parecían necesitar más atención, hablaban más y buscaban más ayuda de sus madres durante las interacciones con ellas. Las madres de niños hiperactivos les daban más indicaciones, consentimiento, desaprobación e instrucciones sobre el control de sus impulsos que las madres de niños del grupo control. Las madres con niños con TDAH tenían que controlar más el comportamiento y comprometerse más con el autocontrol de sus hijos que las madres de los niños sin TDAH. Las interacciones de los niños con TDAH con sus padres El padre que censura los déficits de conducta del niño con TDAH tendrá muchos problemas con este niño. Las madres parecen utilizar más el razonamiento y el afecto para conseguir que su hijo siga las instrucciones. Este enfoque es probablemente menos motivador con un niño con TDAH, que no sigue las instrucciones o no razona muy bien y no es tan sensible al elogio. Los padres razonan y repiten menos las órdenes y puede que impongan un rápido castigo por no obedecer. El padre que actúa rápidamente para proporcionar alguna consecuencia por el comportamiento positivo y/o negativo de su hijo puede conseguir más obediencia. Tampoco podemos excluir el hecho de que la talla física más grande y la fuerza del padre puedan intimidar al niño con TDAH. Sin tener en cuenta por qué existe esta discrepancia, el hecho de que exista puede causar problemas en el matrimonio. El padre podría atribuir las quejas de su esposa a que es muy exagerad o decidir que el mal comportamiento del niño con ella es debido a que es demasiado permisiva. Las interacciones de los niños con TDAH con sus hermanos La relación de los niños con TDAH con sus hermanos también parece diferir de las que se dan en otras familias. Los niños con TDAH discuten más, juegan de forma más alborotada, gritan más a sus hermanos y tienen un comportamiento inadecuado o hacen travesuras; así, no es raro que el conflicto sea mayor de lo normal. ¿Cómo se siente el hermano que no tiene un  TDAH? Hermanos crecen cansados y exasperados por vivir en este ambiente disruptivo y confuso, llegando

Algunos padres reaccionan negando la etiqueta o diagnóstico, o la base neurológica del trastorno. Se aferran desesperadamente a su idea original de que nada iba tan mal como para que no pudiera ser corregido mediante asesoramiento o simplemente con algunos métodos de modificación de conducta. Esta reacción suele ocurrir cuando los padres en un principio no sospechaban las dimensiones del problema. Con frecuencia la posibilidad de que exista un problema es mencionada por un cuidador de la guardería, un profesor de preescolar o incluso un padre de uno de los compañeros de juego del niño afectado. Cuando los padres son los últimos en saber que su hijo tiene un TDAH, es natural que lo nieguen o minimicen su importancia hasta que puedan reevaluar la información que están recibiendo y lleguen a ver con sus propios ojos los problemas de su hijo. Si se nota que se resiste a aceptar el diagnóstico, la mejor manera de salir de dudas es buscar una  segunda opinión de alguien de confianza y que sea entendido en el TDAH. Otros padres aceptan de buen grado la información que reciben sobre el TDAH, asumiendo el mensaje y las respuestas que habían buscado desesperadamente durante tanto tiempo. Finamente las preocupaciones relativas a su hijo tienen un nombre y están en situación de poder pedir ayuda. Estas familias agradecen el alivio que supone liberarse del peso de la duda y de la culpa que a menudo sienten. Saber que el TDAH tiene una base biológica les permite apartar aquella sensación que tenían de haber creado ellos mismos el problema. Ira En algunos padres el diagnóstico de TDAH provoca ira, irá dirigida hacia cualquiera que les hubiera asegurado que no había ningún problema, ira contra los que echan la culpa del problema a la mala política seguida por los padres o a los problemas familiares. Cuando los padres se dan cuenta finalmente de que ellos no son los responsables, es bastante lógico que reaccionen con ira o resentimiento Pena Es natural, y al mismo tiempo sano, reaccionar con cierta pena ante la noticia de que su hijo presenta un TDAH. Cuando a un padre se le comunica que su hijo sufre determinada discapacidad, es habitual que se entristezca por haber perdido la condición de normalidad. Algunos padres se lamentan de los riesgos que sobrevendrán al niño en un futuro; otros se quejan de las modificaciones que supondrán para la familia el hecho de acomodarse al TDAH. En la mayoría de los casos esta pena se irá desvaneciendo a medida que reelabora la visión sobre su hijo y sus problemas. Sin embargo, algunos opinan que la pena no desaparece nunca completamente, sino que más bien se adaptan a ella y por algún tiempo parecen dejarla en un segundo plano mientras se enfrentan a las responsabilidades del día a día en el cuidado de su hijo y de su trabajo. Poco después de un periodo largo en el que el niño ha funcionado especialmente bien, cuando sobreviene una regresión o una crisis de importancia, entonces reaparece el sentimiento de pena. Aceptación La aceptación es la reacción natural y más deseable ante la noticia del TDAH e implica aceptar lo que su hijo es y en lo que puede convertirse y además y no menos importante, aceptar lo que su hijo no es y nunca podrá llegar a ser. Llegado este momento aparece una paz interior, como si la tormenta se hubiera disipado, y este estado permite a los padres ver de forma más clara los problemas de su hijo y el modo en que ellos mismos reaccionan ante dichos problemas. Desde esta nueva perspectiva podrá entender que su hijo tiene un problema que no ha pedido, que no puede evitar y que para superarlo necesita ayuda, y también que le proteja de aquellos que no van a entender el problema. Necesita su apoyo para que consiga disfrutar de los derechos o servicios que le corresponden en la comunidad y en la escuela. Este cambio de perspectiva puede hacer aflorar profundos sentimientos, no solo en los padres que lo están experimentando, sino también en cualquiera que lo presencie. La aceptación del trastorno significa reconocer que hay cosas que simplemente no puede cambiarse y que el niño no llegará nunca a rendir al máximo ni conseguirá adaptarse tan bien como los niños sin este problema. La incapacidad para aceptar que su hijo tiene ciertas limitaciones puede favorecer la intolerancia, la ira y frustración; y a su vez puede someter al niño con TDAH a una presión excesiva. La aceptación del trastorno que presenta su hijo como todo que éste conlleva constituyen los cimientos que le permitirán cumplir con el papel decisivo que tiene en la mejoría de su hijo. Con mayor intensidad que otros padres, deberá reforzar activamente la autoestima de su hijo, tal vez por medios tradicionales, mientras que los niños que no presentan TDAH construyen la suya a partir del éxito académico y social. Es necesario que ejercite su creatividad para encontrar salidas validas para su hijo, ya sea en deportes organizados, bellas artes, aficiones o proyectos científicos o de mecánica. Una vez haya aceptado auténticamente el problema de su hijo podrá ver más allá de sus limitaciones y comprender, como nadie más va a ser capaz, las habilidades y cualidades únicas que tiene.   (Información extraída de Niños hiperactivos: cómo comprender y atender sus necesidades especiales: guía completa del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) / Russell A. Barkley; [traducción de Judit Abad Gil… et al.], 2011)

La tartamudez es un problema universal conocido desde hace miles de años. Demóstenes padecía este trastorno del habla que habría corregido metiéndose piedrecitas en la boca cuando hablaba. Este trastorno ha sido objeto de un considerable interés desde hace siglos. Cuadro clínico En el lenguaje popular, la tartamudez se refiere a la repetición de silabas, palabras o sonidos. Cuando las repeticiones, los bloqueos o las prolongaciones son frecuentes o dificultan la comunicación, los interlocutores identifican al individuo como tartamudo. Pese a la aparente facilidad para identificar a los tartamudos en la vida cotidiana, los especialistas no se ponen de acuerdo para definir este comportamiento. Los teóricos adoptan una definición de tartamudez en función de su interés, formación y de la orientación técnica. La prevalencia de la tartamudez en el niño es del 3 al 4%. No obstante, en la edad adulta sería del 1% de la población  general. La mayoría de los casos comienzan a tartamudear antes de los cinco años. No se observa ningún caso de inicio después de los 11 años. En alrededor del 75% de los casos, la tartamudez es un fenómeno transitorio que desparece sin tratamiento. Aunque no hay que alarmarse si su hijo empieza a tartamudear, es importante consultar a un profesional que conozca el tema, pues este trastorno nunca desaparece espontáneamente tras la infancia. Las principales características de este trastorno del lenguaje son alteraciones frecuentes e involuntarias en la fluidez verbal tales como repeticiones, pausas, prolongaciones e interjecciones. El paciente presenta una alteración del ritmo respiratorio, una tensión muscular en las mejillas y en la garganta y en ocasiones, unos movimientos de algunas partes del cuerpo. Finalmente estas características se acompañan a menudo de un estado de ánimo desagradable, como ansiedad o irritación. Evaluación, diagnóstico y análisis funcional El DSM-III-R define el tartamudeo de manera muy vaga: “frecuentes repeticiones o prolongaciones de sonido o de silabas que dificultan claramente la fluidez verbal”. Estos criterios serán poco útiles para que el clínico pueda determinar la presencia de una tartamudez clínicamente significativa. La mayoría de los especialistas reconocen cuatro elementos al respecto para definir este trastorno del lenguaje: Vacilación: la persona empieza la palabra o la sílaba, pero vacila antes de completarla Repetición: la persona pronuncia la palabra o silaba correctamente, pero las repite por completo Prolongación: la persona pronuncia la silaba de manera prolongada Bloqueo: la persona es incapaz de iniciar una palabra o una silaba Se emplean dos categorías de medición: las medidas comportamentales y las medidas subjetivas. Las primeras hacen referencia al porcentaje de silabas tartamudeadas y al flujo verbal. Se trata de contar el número total de silabas pronunciadas respecto al número de silabas tartamudeadas (ST) y calcular un porcentaje. Los 4 criterios que serán útiles para identificar los tartamudeos: Vacilación. Se caracteriza por un ligero sonido antes de completar la palabra Repetición. Repetición de la unidad. Ej. Tú tú tú llevas un un bonito sombrero Prolongación. Estiramiento o prolongación del sonido o de las palabras. Ej. Túuuuuu llevas un bonitoooo sombrero Pausas con un esfuerzo muscular, pero sin sonido Una medida subjetiva muy útil es el test de Erickson que evalúa los comportamientos de evitación del tartamudo. Este instrumento de medida es interesante tras la terapia, el paciente no deberá seguir presentando conductas de evitación. Tratamiento El abordaje comportamental ha significado importantes progresos en el tratamiento de la tartamudez. Se han desarrollado múltiples técnicas basadas en el aprendizaje de un nuevo ritmo de expresión. En general, los resultados son excelentes a corto plazo, pero la generalización y el mantenimiento de los beneficios terapéuticos han planteado serios problemas. Esta intervención comprende los siguientes componentes básicos: El entrenamiento en la toma de conciencia permite al sujeto tomar conciencia de sus tartamudeos. Esta toma de conciencia facilita la disminución de la tartamudez. El terapeuta le presenta al principio al sujeto, la definición de tartamudez y la señala cada vez que la presenta. El propio sujeto indica sus tartamudeos. Esta fase del tratamiento se prosigue hasta que el sujeto identifica el 85% de sus tartamudeos durante dos sesiones consecutivas Respiración regularizada se compone de los elementos presentados por Azrin y Nunn (1974) Puesta en evidencia de los inconvenientes Entrenamiento en relajación Anticipación del tartamudeo Actividades incompatibles Entrenamiento correctivo Entrenamiento preventivo Práctica positiva Ayuda social Ejercicio en público Ejercicios tras el tratamiento El aumento gradual del flujo verbal facilita la integración de la respiración regularizada y permite la introducción de los objetivos próximos. Con el fin de alcanzar el flujo verbal ideal, el terapeuta cronometra algunas muestras de su conversación. A esta velocidad, cada palabra es pronunciada lentamente, lo cual favorece la seguridad verbal. La reestructuración cognitiva pretende corregir las cogniciones negativas e inadecuadas de la persona. El sujeto explica sus pensamientos negativos y automáticos relativos a su tartamudez en ciertas situaciones sociales. Práctica en grupo. Los efectos son numeroso: generalización de los beneficios terapéuticos, sugerencias del medio para participar en situaciones difíciles, aprendizaje de actuación para la solución de problemas y entrenamiento en las habilidades sociales. Actitudes de los padres. Para el entrenamiento de los niños tartamudos, se invita a los padres a participar en sesiones terapéuticas con el fin de aprender el método y utilizarlo en casa con el niño. Del mismo modo, si el profesor manifiesta interés lo integramos en el tratamiento. Con los padres identificamos las actitudes negativas desarrolladas respecto al niño tartamudo. Las principales actitudes a corregir o a favorecer: Evitar culpabilizar al niño por sus vacilaciones Evitar interrumpir al niño cuando habla Evitar acabar sus palabras Evitar acabar sus frases Evitar adivinar lo que el niño quiere o intenta decir Evitar hacerle preguntas al niño sin parar y sin darle tiempo a responder Evitar corregir constantemente el comportamiento verbal del niño (Ser menos critico) Dar refuerzos positivos cuando se expresa con mayor fluidez Mirar al niño cuando habla Hablar lentamente Utilizar un lenguaje sencillo Identificar y modificar las circunstancias que parecen incrementar las vacilaciones Animar al niño a hablar durante situaciones que faciliten un buen flujo verbal