Trastorno del Sueño

El sueño no es un fenómeno azaroso. Un adulto normal inicial el sueño por fases no REM. Desde un estado inicial de adormecimiento, que precede al inicio del sueño, el sujeto primero entra en una fase 1, y progresivamente pasa a la fase 2, fase 3 y fase 4. La fase 1 es un estadio breve de transición que sirve de puente entre la vigilia y el sueño y que dura tan solo 5 minutos. Se trata de un sueño muy ligero y tiene un bajo umbral de despertar. La fase 2 del sueño, está presente entre 10 y 20 minutos durante el ciclo inicial, se considera verdadero e inequívoco sueño fisiológico, puesto que corresponde a la experiencia fenomenológica del inicio del sueño. Las fases 3 y 4 reciben también el nombre de “sueño delta” o “sueño de ondas lentas” y son los estadios más profundos del sueño. Por lo tanto, durante esa fase el umbral de despertar es más alto y puede durar entre 20 y 40 minutos en el primer ciclo del sueño. A esta secuencia inicial le sigue un retorno del estadio 4 al estadio 3 y luego al estadio 2, que lleva a la primera fase REM. El primer episodio de sueño REM se produce entre 70 y 90 minutos después del inicio del sueño y generalmente es de corta duración (5-15 minutos). Por término medio, se producen cuatro o cinco episodios de fase REM de duración creciente a lo largo de toda la noche. La duración de los ciclos no REM-REM es aproximadamente de 90 minutos pero pueden oscilar entre 70 y 120 minutos. El sueño delta o de ondas lentas es predominante en el primer tercio de la noche, mientras que la proporción del sueño REM es mucho mayor en el último tercio de la noche. Sea la hora de acostarse las 9, las 11 o la 1, un típico sueño nocturno empieza por un periodo de sueño profundo seguido por un periodo de sueño REM. Si la hora de acostarse se desplaza hacia la madrugada, la fase REM puede aparecer antes de lo habitual, a consecuencia de lo cual el sueño delta puede resultar retrasado y reducido. Durante la juventud, aproximadamente un 75% del tempo del sueño transcurre en fases no REM y un 25% en REM.  La fase 1 constituye únicamente el 5% del tiempo o total del sueño, mientras que la fase 2 dura alrededor los 50% de la noche y el sueño profundo (Fases 3-4) un 20%. Varios cambios fenomenológicos, conductuales y psicológicos acompañan la transición  de la vigilia al sueño y el paso del sueño no REM al sueño REM. La experiencia subjetiva de dormirse no es igual para quienes duermen bien que para los que tiene un sueño de mala calidad. Por ejemplo, en los insomnes la actividad cognitiva puede persistir incluso después del inicio del sueño. Los insomnes dicen haber estado despiertos cuando su registro de EEG inicia fase 1 o incluso fase 2 del sueño. Es frecuente que se produzca amnesia de lo ocurrido justo en el momento anterior al inicio del sueño o de los despertares nocturnos. Este fenómeno puede explicar por qué resulta difícil recordar el momento exacto del inicio del sueño o una llamada telefónica a mitad de la noche. La capacidad de reacción conductual al entorno disminuye gradualmente a medida que el sueño se hace más inminente. Puesto que el inicio del sueño es un proceso más gradual que dicotómico puede persistir cierto nivel de reactividad incluso en las fases 1 y 2 del sueño. La sensibilidad al entorno también está influenciada por lo significativo que sea el estimulo. Las personas que viven cerca del aeropuerto pueden aprender a ignorar el ruido de los aviones mientras continúan respondiendo al llanto de un niño durante la noche, lo cual sugiere que los principios de discriminación de estímulos permanecen operativos incluso cuando dormimos. Las funciones fisiológicas tales como la frecuencia cardiaca y respiratorio reducen su ritmo desde el estado de vigilia a las fases no REM del sueño. La presión sanguínea y el consumo de oxigeno también se reducen. Sin embargo, durante el sueño REM se produce un aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria (muchas veces por encima de los niveles basales) y éstas se hacen más irregulares. Se asocian incrementos transitorios de la presión sanguínea a los episodios físicos de REM. En hombres con una función eréctil normal se producen tumescencias peneanas en cada episodio de REM y en las mujeres se produce un aumento del riesgo sanguíneo en la vagina. Durante el sueño REM desaparece la termorregulación; es decir, ni se tiembla ni se suda. A excepción de las contracciones esporádicas, la musculatura está básicamente paralizada. El diafragma también se encuentra activo para preservar la respiración.   (Información extraída de Insomnio: asistencia y tratamiento psicológico / Charles M. Morín, 1998)

Antes de empezar con un tratamiento del comportamiento para el insomnio persistente es deseable que el paciente deje la medicación somnífera. Es difícil hacer un seguimiento del progreso conseguido con el tratamiento en aquellos individuos que alteran su sueño mediante drogas. Por otro lado, todos los investigadores pueden relatar casos que han conocido, en los cuales la simple supresión de hipnóticos fue suficiente para eliminar los trastornos del sueño de una persona. Algunos pacientes están deseando desembarazarse de esta influencia externa. Otros se mostrarán reticentes a hacerlo o incluso se negarán en redondo. Dado que está claro que las medicaciones somníferas pueden de hecho causar insomnio y alterar las pautas de sueño, además de dar lugar a diferentes efectos secundarios, es del máximo interés para el paciente dejar las medicaciones para el sueño tomadas de forma regular y a largo plazo. La mayoría de los terapeutas del comportamiento no son médicos y por lo tanto no están preparados para adoptar esa decisión. Si el paciente ha estado tomando píldoras somníferas solamente de forma ocasional no deberían producirse consecuencias médicas por la eliminación de la droga. El médico debe planificar y supervisar un programa de retirada gradual. En muchos casos, la medicación somnífera solamente perpetúa el problema que pretendía aliviar. Se debería de avisar a los pacientes que durante el proceso de supresión es probable que experimenten insomnio de rebote transitorio durante varias semanas. No se quiere que se provoque su rápida vuelta a las drogas. Después de darles información completa sobre las drogas, debe de pedirse a los pacientes que concierten una entrevista para ver al médico que les recetó las píldoras. Los síntomas de la supresión varían en función de la dosis y del periodo de tiempo durante el cual se hayan usado las drogas. La educación previa sobre esto debería ayudar a la persona a ser firme cuando está dejando las drogas. Este proceso puede durar hasta cuatro semanas ya que mucha de estas drogas es de larga vida. Sin embargo, para la mayoría de los individuos 2 o 3 semanas suponen un tiempo suficiente. Con las drogas de corta vida, los síntomas de la supresión aparecen normalmente de inmediato, mientras que con las drogas de una vida más larga, como las benzodiacepinas puede ser que los problemas no aparezcan hasta pasados una semana. El médico debe plantearse un calendario de reducción regular y gradual de las drogas, disminuyéndose la cantidad a ingerir una o dos veces por semana. Durante este periodo el médico y el terapeuta deberán tener una buena dosis de paciencia y prestar un gran apoyo, y deberán recordar al paciente que está emprendiendo un proceso saludable que finalmente mejorará su sueño. Puede resultar útil discutir sobre las ventajas que el paciente obtendrá de unos sentimientos adquiridos de auto-eficacia. Estos comentarios sobre el abandono de la medicación para el sueño también son aplicables a la eliminación del alcohol como ayuda para dormir, siempre  y cuando la persona no sea alcohólica. En este último caso, puede ser necesario remitir al paciente a Alcohólicos Anónimos u otro programa de tratamiento de dependencias toxicas. Kirlim-Gray, Eagleston, Thoresen y Zarcone (1985) han publicado uno de los pocos informes empíricos sobre la supresión de la medicación para el sueño. Introdujeron a 6 mujeres dependientes de drogas en un programa de consulta individual breve que incluía estructura, apoyo y educación sanitaria. Otras 6 mujeres recibieron una terapia de grupo más extensa sobre cómo hacer frente a la tensión que les enseñó técnicas de relajación y cognitivas. Esta mujeres habían usado drogas o alcohol para inducir el sueño durante un periodo medio de 10 años, la mayoría de ellas durante siete noches a la semana. Después de estabilizar el uso de drogas, se redujo el consumo a un ritmo de una dosis clínica cada 1 o 2 semanas. Las mujeres del programa de consulta individual recibieron una media de 2 horas de orientación de grupo y 3 horas de contacto individualizado; aquellas que estaban aprendiendo a dominar los estados de tensión recibieron 24 horas de tratamiento de grupo. Las 12 mujeres consiguieron dejar totalmente la medicación para el sueño en un periodo de tiempo medio de 6,5 semanas. El sueño sin medicación no deterioró sino que mejoró ligeramente algunas medidas de EEG. Las que aprendieron a dominar los estados de tensión hicieron mayores progresos que las de consulta individualizada. Después de un periodo de seguimiento de 6 meses, ninguna de las mujeres había vuelto al uso de hipnótico cotidiano. La mitad estuvieron usando medicación no más de 2 veces al mes y la otra mitad de 1 a 4 veces por semana. Estos investigadores recomiendan los siguientes elementos clave para un programa de supresión de la medicación para el sueño: Un plan escrito del calendario de supresión Información sobre higiene del sueño para estimular un mejor sueño durante ese periodo Entrevistas y llamadas de teléfono breves y regulares para mantener la responsabilidad del paciente sobre la reducción de la medicación y para comprobar sus progresos Estimulo y apoyo firmes del profesional Control cotidiano de los diarios del sueño y del uso de la medicación El paciente dejaría de consumir drogas en un periodo de 2 a 4 semanas, incluso antes de empezar el diario del sueño en el momento inicial del tratamiento. A pesar de que la persona afectada puede estar impaciente por empezar la terapia, es sensato insistir en la idea de que el insomnio es un problema antiguo y que tampoco será tan duro esperar unas pocas semanas más antes de sentir alivio.   (Información extraída de Tratamiento del comportamiento contra el insomnio persistente Patricia Lacks, 1993)  

Algunos investigadores creen que el despertar de los insomnes es un despertar emocional, resultado de un estilo de personalidad perfeccionista ansiosa. Frecuentemente, el insomne es una persona propensa tanto a interiorizar las reacciones ante los acontecimientos de una vida tensa como a somatizar los conflictos no resueltos. Estas respuestas inadecuadas conducen a un estado emocional elevado y al despertar psicológico concomitante. Además de tener menos mecanismos de adaptación a la tensión, hay alguna prueba de que la gente que duerme mal puede experimentar un aumento de la tensión natura en el año en que comienzan los trastornos de su sueño (Healy y otros, 1981). Los defensores de esta teoría causal podrían también recomendar técnicas de reducción de ansiedad, así como aprendizaje del control de la tensión y la reestructuración cognitiva. Aunque la medida mas frecuentemente utilizada ha sido el Inventario de Personalidad Multifásica de Minnesota (IPMM) también se ha aplicado a las personas que duermen mal una amplia serie de otros test de personalidad. Los resultados de estos estudios han sido consistentes. En contraste con aquellos que no tienen problemas con el sueño, los insomnes muestras más psicopatologías. Por ejemplo, Levin, Bertelson y Lacks (1984) encontraron que el 53% de los perfiles resultantes del IPMM en personas insomnes tenían por lo menos una escala clínica con una puntuación T igual o por encima de 70, en comparación con un grupo de personas que duermen bien, donde solo el 16% tenía puntuaciones IPMM elevadas. Sin embargo, por lo general, las puntuaciones IPMM de insomnio no eran muy elevadas. En un conjunto de 9 escalas IPMM, las personas que padecían un insomnio leve puntuaron por término medio 57,9, las que padecían insomnio importante puntuaron 60,0 y las personas que dormían bien arrojaron resultados de 53,0 La investigación basada en test de personalidad en personas insomnes muestra un cuadro clínico de individuos introvertidos, preocupados e inhibidos con un ligero nivel de depresión. En esencia, ese modelo refleja características significativamente patológicas, neurosis, anti sociabilidad, síntomas somáticos e infelicidad. El mismo modelo surge en muchos muestreos y no parece estar relacionado con el grado de cronicidad o con la gravedad del insomnio. Los trastornos del sueño durante cierto tiempo hacen que disminuya el sentimiento de una persona sobre su propia aptitud o confianza en su capacidad para afrontar los problemas. Esta actitud negativa respecto a uno mismo puede en este caso conducir a sentimientos depresivos que no hacen sino aumentar el problema de insomnio y llevan a una espiral descendente de menos sueño y peor estado de ánimo. La falta de sueño, como toda situación de tensión, debería remitir con la mejoría de éste. Si se trata de aspectos etiológicos del insomnio, estos factores deberían quedar inalterados en una mejoría del sueño (Hauri, 1979). En un experimento realizado en el Laboratorio de Hauri, de un total de 30 personas que sufrían insomnio tratadas con diversas formas de bio-retroalimentación, 12 mostraron mejoría contrastada mediante un EEG. Un año después de iniciado el tratamiento, estas 12 personas habían disminuido de forma importante sus niveles de depresión y hostilidad, pero no los de ansiedad. Hauri interpreta estos descubrimientos en el sentido de que la depresión y el sentimiento de hostilidad eran consecuencia del mal sueño y sin embargo, la ansiedad era probablemente más bien un factor etiológico. Tanto las personas que recibieron un tratamiento pero no mejoraron, como aquellas que no recibieron tratamiento, mostraron por lo general un empeoramiento en estos tres factores.   (Información extraída de Tratamiento del comportamiento contra el insomnio persistente Patricia Lacks, 1993)  

Las personas necesitan la cantidad de sueño que les permita estar bien despiertas, alertas y con energía a lo largo del día. Sin embargo, algunas personas se encuentran tan adormiladas durante el día que se quedan dormidas inadvertidamente, incluso cuando están activas o cuando muy pocas personas se quedan dormidas. La persona que está siempre con sueño puede experimentar también micro sueños o breves lapsos difíciles de percibir. Este tipo de reacción puede hacer a una persona propensa a los accidentes y tal vez incluso peligrosa cuando conduce, vuela o maneja determinadas máquinas. Las personas que se sienten adormecidas, durante el día hasta el punto de quedarse dormidas fácilmente, o bien tienen algún problema que les impide dormir adecuadamente durante la noche o bien tienen algún proceso patológico que les lleva a la somnolencia constantemente (Dement, 1983) Si bien existen muchos más casos entre la población de DIMS que de DOES, los últimos suponen una proporción mayor que los primeros de los casos que se ven en los centros dedicados a los trastornos de sueño. Dado que muchos del subtipo de DOES son graves y peligrosos para la vida, y al mismo tiempo requieren de una polisomnografía complicada para su diagnóstico, las personas que se quejan de adormecimiento excesivo durante el día deberían dirigirse a un centro especializado en trastornos del sueño. Los DOES se asocian más frecuentemente con trastornos de las funciones psicológicas y médicas. Una de las técnicas más importantes para determinar si la somnolencia ha llegado a niveles patológicos es la Prueba de Latencia de Sueño Múltiple. Se da a los individuos entre 4 y 6 oportunidades durante el día de dormir una siesta en el laboratorio del sueño mientras se les somete a una polisomnografia. Aquellas personas que se quejan de excesiva somnolencia durante el día se quedarán dormidas rápidamente (con una media de menos de 5 minutos) en todas estas ocasiones con independencia de la hora del día en que se encuentren. Las personas que duermen bien y están descansadas tardan entre 12 y 15 minutos o más, en quedarse dormidas cuando  tienen la oportunidad de echar una siesta durante el día. También se puede pedir a los pacientes que puntúen de 1 al 7 durante el día su nivel de estado de alerta en la Escala del Sueño Stanford. Existen múltiples causas de los DOES, algunas de las cuales son las mismas que las correspondientes a la categoría de los DIMS. Los subtipos que son aplicables tanto a los DIMS como a los DOES son los que están asociados a factores fisicopsicologicos, trastornos psiquiátricos, consumo de drogas y alcohol, trastornos respiratorios, inducidos por el sueño, mioclonia nocturna y piernas inquietas, otras situaciones medicas toxicas y medioambientales, así como las anormalidades no objetivas del sueño. El factor diferenciador fundamental es que la queja principal sea de sueño perturbado o de excesiva somnolencia durante el día. Hay tres subtipos que corresponden a los DOES: la hipersomnolencia del SNC idiopática, los DOES asociados  a otros síntomas de DOES y la narcolepsia. Los comentarios que se hacen a continuación sobre la narcolepsia se apoyan en gran medida en la descripción de William Orr proporciona en Hauri (1982). La narcolepsia es un trastorno grave que se caracteriza por pautas REM anormales, cataplexia, parálisis en el sueño y alucinaciones hipnagógicas. En el laboratorio del sueño, el neuroléptico muestra periodos REM tempranos dentro de los 15 primeros minutos de sueño. La cataplexia es una pérdida breve, repentina, del tono muscular esquelético que se presenta a menudo después de que el individuo ha tenido una reacción emocional como risa, enfado o excitación. El narcoléptico permanece consciente durante el episodio, lo que diferencia este fenómeno de un ataque. Alrededor del 60% de los narcolépticos experimentan cataplexias. La parálisis del sueño es la incapacidad total de mover los músculos en el momento de quedar dormido o de despertar. Si bien algunos individuos normales pueden experimentar este fenómeno al despertarse, la parálisis del sueño al dormirse es mucho más indicativa de narcolepsia. Las alucinaciones hipnagógicas consisten  en experiencias parecidas a los sueños muy vivas que tienen lugar en el momento en el que comienza el sueño. Por lo general, los neurolépticos comienzan a sufrir periodos de somnolencia excesiva durante el día cuando tienen poco más de 10 o 20 años. La historia familiar es un factor que contribuye significativamente, afectando este síndrome por igual a hombres y mujeres. (Información extraída de Tratamiento del comportamiento contra el insomnio persistente Patricia Lacks, 1993)

  No ir a la cama hasta que se esté soñoliento Levantarse aproximadamente a la misma hora todas las mañanas, incluyendo los fines de semana. Si piensa que debe de levantarse más tarde los fines de semana, hágalo un máximo de una hora más tarde No dormir siestas. Estas tres primeras reglas le darán un ritmo de sueño consistente y sincronizarán su reloj biológico. Con el tiempo, su hora de acostarse o la hora en que se siente soñoliento también tenderán a regularizarse. No beber alcohol dos horas antes de acostarse No consumir cafeína después de las 4 p.m. o dentro de las 6 horas antes del momento de acostarse. Aprenda qué comidas, bebidas y medicamentos contienen cafeína No fumar varias horas antes de dormir Hacer ejercicio regularmente. La mejor hora para hacer ejercicio es la primera hora de la tarde. Elimine los ejercicios físicos fatigosos después de las 6 p.m. Utilizar el sentido común para hacer que el entorno sea lo más estimulante posible para el sueño. Establezca una temperatura confortable y unos niveles mínimos de sonido, luz y ruido Si se está acostumbrando a ello, tomar un ligero piscolabis de carbohidratos antes de la hora de acostarse (ej. Galletas, leche o queso). No tomar chocolate o grandes cantidades de azúcar. Evitar tomar líquido en exceso. Si se despierta a mitad de la noche, no coma nada o puede comenzar a despertarse habitualmente a la misma hora sintiendo hambre. Regla 1. Túmbese con la intención de dormir solo cuando se sienta somnoliento y listo para ello Muchas personas que sufren de insomnio van a la cama antes de estar somnolientas. Si tuvieron dificultad en quedarse dormidas la noche anterior, probablemente se sentirán cansadas y pensarán que deberían acostarse más pronto esta noche. Algunas veces, esta gente pasa de 10 a 12 horas en la cama tratando de dormir 8 horas. Deje que su cuerpo le indique cuándo está somnoliento. Si va a la cama cuando está adormilado, es más probable que se duerma directamente, reforzando la asociación entre la cama y el sueño. Si no está somnoliento, puede que de vueltas, empiece a pensar y se despierte mental y físicamente. Esto únicamente reforzaría las pautas de los viejos hábitos que estamos tratando de eliminar. Recuerde, estar cansado no significa estar somnoliento o preparado para dormir. Algunas personas se preocupan porque piensan que si siguen esta norma no dormirán lo suficiente, ya que no pueden cambiar la hora de levantarse debido a su trabajo y horarios. Pero su cuerpo puede determinar cuánto tiempo de sueño necesita realmente para funcionar bien. Con el tiempo, le enviará este mensaje sintiéndose somnoliento cuando sea el momento adecuado de ir a la cama. Regla 2. Levantarse a la misma hora todas las mañanas independientemente de lo que haya dormido durante la noche o de lo descansado que se sienta. Utilice un despertador para asegurarse de que cumple este horario de despertar. Es importante que su cuerpo pueda establecer un ritmo regular de altos y bajos. Dormir hasta tarde algunas mañanas tiene el mismo efecto que el que produce en sus pautas de sueño viajar a través de distintos usos horarios. Muchas personas que duermen mal utilizan las mañanas de los fines de semana para tratar de recuperar algo del sueño que perdieron durante la semana. Se desaconseja hacer esto porque solamente exacerba los problemas de sueño. Si duerme durante las mañanas de los fines de semana, no podrá quedarse dormido a su hora habitual por la noche, estableciendo las condiciones típicas del insomnio para el resto de la semana. Regla 3. No dormir siestas durante el día La mayor parte de los expertos del sueño están convencidos de que dormir siestas casi siempre interrumpe el ritmo sueño-vigilia haciendo más difícil dormir por la noche. Una razón para esta interrupción es que la mayoría de la gente que duerme siestas lo hace algunos días pero no otros y duerme siestas a horas diferentes cada día. Si duerme siestas, puede que también interfieran en su capacidad natural de obtener la combinación necesaria de todas las diferentes fases del sueño. Los procedimientos descritos en las tres primeras instrucciones le ayudarán a adquirir un ritmo de sueño consistente, de manera que se sienta somnoliento y preparado para dormirse aproximadamente a la misma hora cada noche y se sienta alerta y listo para despertar a la misma hora cada mañana. Regla 4. No beber alcohol dos horas antes de acostarse A pesar de que el alcohol es un sedante, que si se consume adecuadamente puede ayudarle a relajarse y quedar dormido, conduce a un sueño intranquilo, no reconstituyente y crea una tendencia a despertarse durante la noche Regla 5. No ingerir cafeína durante las 6 horas anteriores a acostarse La cafeína es un poderoso estimulante cuyo efecto es de gran duración e interfiere en el ciclo natural del sueño. Mucha gente cree que el té contiene mucha menos cafeína que el café, aunque la verdad es que las dos substancias contienen cantidades parecidas de cafeína. Regla 6. Si es usted fumador, trate de no fumar en las horas anteriores a acostarse Al igual que la cafeína, la nicotina es un potente estimulante Regla 7. No utilizar ejercicios fiscos intensos antes de acostarse El ejercicio físico estimula el cuerpo y hace que resulte muy difícil dormir justamente después. El ejercicio físico realizado justamente antes de acostarse no estimula el sueño sino que tiene el efecto paradójico de despertarnos. De hecho, las personas adormecida y quieren permanecer despiertas para estudiar, a menudo realizan ejercicios físicos para espabilarse. Sin embargo, el ejercicio físico realizado a primeras horas de la tarde es algo recomendable y puede ser un buen sustituto de la cafeína para evitar la somnolencia típica de esas horas Regla 8. Organizar el ambiente de forma que resulte inductor del sueño Preste atención a factores como la luz, temperatura, colchones, nivel de volumen de sonidos y otros que tengan importancia. Una maquina de sonido blanco puede disimular los ruidos exteriores.

Los niños no nacen sabiendo relajarse y dormir. El principal instinto de supervivencia que sí llevan incorporando al nacer es el de succión, que les permite alimentarse. Los recién nacidos cambian día a día, evolucionando a nivel mental, fisco y social, lo que puede alterar e interferir en el proceso de aprendizaje del sueño. Hay que prever estos cambios en nuestro hijo y adaptarse a ellos para que nuestra tarea de enseñarle a dormir se lleve a cabo con éxito. Existen dos factores fundamentales, además de la falta de hábitos adecuados, que son los responsables de las dificultades de que el bebé aprenda a dormirse con facilidad: uno es el orden físico y otro el orden psicológico. Los motivos de la dificultad de aprendizaje del sueño son: Físicos. Tono muscular, luz, sonidos, hambre, frio, ritmo de evacuación de esfínteres Psicológicos. Carácter, personalidad, miedos, inseguridad Descronización con el horario solar Relaciones sociales. Padres primerizos con ansiedad o excesivamente rígidos El tono muscular del bebé Ésta puede ser la causa principal de las dificultades el pequeño a la hora de conciliar el sueño. No todos los bebés tienen el mismo tono muscular; hay algunos que siempre están relajado y otros que siempre están tensos. En consecuencia, los hipotónicos o relajados tienen un gran facilidad para dormirse en cualquier sitio o circunstancia, mientras que los hipertónicos o tensos, que son aquellos bebés que al cogerlos en brazos se arqueña y se ponen rígidos, les cuesta mucho lograr un nivel de relajación muscular apto para conciliar el sueño. A los niños hipertónicos o tensos también les suele ocurrir que se mueven mucho durante la noche a medida que crecen y sus propios movimientos, los despiertan a menudo al chocar contra las barandillas a no ser que tengan una cuna muy amplia. Para estos bebés lo adecuado es aplicarles un método de relajación que los ayude a superar la tensión musculan que padecen mediante masajes, baños de agua caliente y música relajante Según el tono muscular del bebé nos encontraremos con mayores o menores dificultades para conseguir que se duerma. Los más conflictivos en este aspecto son los niños tensos y los hipertónicos. Son bebés con un elevado grado de desarrollo psicomotriz; enseguida casi al cumplir los dos meses, aguantan perfectamente la cabeza, reptan por la cuna y se sientan y gatean muy pronto. Son niños muy estimulados y fáciles de entretener; todo les produce curiosidad. Pero, por el contrario, desde edades muy tempranas les cuesta relajarse lo suficiente para dormirse sin dificultad. Los niños tensos e hipertónicos precisan una combinación de varias técnicas y mucha paciencia para aprender a dormirse, pero lo consiguen bastante de prisa. La combinación ideal para ellos es la música clásica combinada con los masajes y baños de agua caliente. Notareis que al principio rechaza los masajes, porque está muy tenso y le molesta que lo toquen. Conviene entonces que le pongáis música suave, como las nanas de Brahms, música de Bach, Mozart o el Adagio de Albinoni, mientras le dais un baño de agua caliente a una temperatura máxima de 36-38 grados. Si tenéis preferencia por la música contemporánea podéis utilizar baladas de Elvis Presley (Love me tender), Beatles (Yesterday), Elton John o alguna canción más actual como las de Coldplay. Es importante resaltar que hay que dejarlo en la cuna a su aire; se moverá mucho, incluso querrá sentarse o darse la vuelta. Hay que dejarlo, no hay que intentar que se quede quieto, tiene que encontrar la manera de relajarse él solo. Si lo mecemos o lo intentamos acostar para que no se mueva, se resistirá. Hay que evitar las sabanas. Aconsejamos el uso de pijamas manta, son más cómodos y reducen los problemas de enredos con las sabanas. La ansiedad de la separación Ésta es la gran dificultad de origen psicológico que puede tener un bebé para relajarse y dormirse. La ansiedad de la separación de sus padres o de sus seres más queridos aumenta a medida que el bebé crece y se desarrollan sus sentidos y sus vínculos afectivos. Los niños empiezan a desarrollar la memoria y a partir de los 6 meses ya son capaces de darse cuenta de que alguien se va, pero como todavía no han aprendido que luego volverá, se desesperan. Les falta experiencia y control sobre el concepto espacio-temporal. Si desapareces de su vista, aunque te oigan, para ellos no estás. No todos los bebés son iguales de ansiosos; algunos son tranquilos por naturaleza y otros, muy ansiosos. Independientemente de lo que los padres hagan, el grado de tranquilidad-ansiedad depende del carácter individual de cada niño. La ansiedad puede hacer que la hora de dormir se convierta en un problema ya que el bebé se desespera cuando se queda solo. Por eso es básico tener en cuenta estos dos aspectos a la hora de analizar las causas de las dificultades para dormir de nuestro bebé y sobre todo, para plantearse cómo solucionarlo. Si un bebé sufre la ansiedad de la separación no es adecuado utilizar un método conductista ya que con las esperas a solas entre cada intervención nuestra, el bebé se va desesperando progresivamente lo cual no consigue sino aumentar el problema. En este caso, se aconseja trabaja una rutina con música y con la presencia de los padres, siguiendo el método con entradas programadas, luz tenue y puertas abiertas. La clave del éxito está en nuestra actitud de comprensión y contención de su ansiedad. La comunicación padres-hijos en estas primeras etapas de la vida del niño es subliminal y no verbal. El niño capta nuestras sensaciones y sentimientos mas allá de lo que podamos expresar conscientemente. Nuestro cuerpo nos delata: la tensión en los músculos, la fatiga, cuando perdemos los nervios también por falta de sueño, etc. Hay que reprogramarse mentalmente y ser consciente de que es nuestro bebé el que realmente lo pasa mal, porque se siente inseguro y que nuestra función es la de protegerlo. Nuestro niño captará enseguida esas nuevas vibraciones y empezará a

Las pesadillas son típicamente prolongadas, elaboradas, con secuencias de imaginería onírica en forma de historias que parecen reales y provocan ansiedad, miedo u otras emociones disfóricas. El contenido de las pesadillas se enfoca típicamente hacia el intento de evitar o afrontar algún peligro inminente, pero puede implicar temas que evoquen otras emociones negativas. Las pesadillas que suceden tras las experiencias traumáticas pueden replicar la situación amenazante (“pesadillas de réplica”), pero la mayoría no lo hace. Al despertarse, las pesadillas se recuerdan bien y se pueden describir con detalle. Aparecen casi exclusivamente durante el sueño REM y, por tanto, pueden ocurrir a lo largo del sueño, aunque son más probables en la segunda mitad del periodo principal del sueño cuando la ensoñación es más larga y más intensa. Los factores que aumentan la intensidad del sueño REM, al principio del sueño, como el sueño fragmentado o la privación de sueño, el jet lago y los medicamentos que afectan el sueño ROM, podrían facilitar las pesadillas en fases más tempranas del sueño, incluido el comienzo. Las pesadillas suelen terminar al despertarse y al regresar rápidamente al estado de completa alerta. Sin embargo, las emociones disfóricas pueden persistir durante la vigilia y contribuir a presentar dificultad para volverse a dormir y malestar duradero durante el día. Es posible que algunas pesadillas, las llamadas “malos sueños”, no hagan que la persona se despierte y solo se recuerden más tarde. Si las pesadillas aparecen al inicio del sueño REM (hipnagógicas), la disforia se acompaña con frecuencia de un sentimiento de estar a la vez despierto y con incapacidad para moverse voluntariamente (parálisis del sueño aislada). Las pesadillas se pueden caracterizan por una activación automática ligera, con sudoración, taquicardia y taquipnea. Los movimientos corporales y las vocalizaciones no son características porque en el sueño REM hay pérdida del tono musculoesquelético, pero esas conductas podrían ocurrir en situaciones de estrés emocional o de sueño fragmentado y en el trastorno de estrés postraumático (TEPT). A veces hay un episodio breve al final de la pesadilla en el que el sujeto puede hablar o exteriorizar sus sentimientos. Los sujetos con pesadillas tienen un mayor riesgo de ideación de suicidio e intentos de suicidio, incluso cuando se tienen en cuenta el sexo y la enfermedad mental. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

El rasgo esencial del trastorno de insomnio es la insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño con quejas sobre la dificultad para conciliar o mantener el sueño. Las molestias del sueño se acompañan de algún malestar clínicamente significativo o de un deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. La alteración del sueño puede ocurrir durante el curso de otro trastorno o afección médica, o puede ocurrir de forma independiente. Pueden aparecer diferentes manifestaciones del insomnio en diferentes momentos del periodo del sueño. El insomnio del comienzo del sueño (o insomnio inicial) consiste en la dificultad para quedarse dormido en el momento de acostarse. El insomnio de mantenimiento del sueño (o insomnio medio) conlleva frecuentes o largos despertares a lo largo de la noche. El insomnio tardío conlleva el despertar temprano con incapacidad para volverse a dormir. La dificultad para mantener el sueño es el síntoma individual del insomnio más frecuente, seguido por la dificultad para quedarse dormido, aunque la combinación de estos síntomas es generalmente la presentación más habitual. El tipo especifico de alteración del sueño suele variar con el tiempo. Los sujetos que se quejan en un determinado momento de dificultad para quedarse dormidos pueden quejarse posteriormente de dificultad para mantener el sueño o viceversa. Los síntomas de dificultad para quedarse dormido y dificultar para mantener el sueño se pueden cuantificar a través del autoinforme retrospectivo del sujeto, de los diarios de sueño o de otros métodos, como la actigrafía o la polisomnografía, aunque el diagnóstico del trastorno de insomnio se basa en la percepción subjetiva de la persona sobre el sueño o en la información de un cuidador. El sueño no reparador, la queja de que el sueño es de mala calidad y no deja al sujeto descansando al levantarse a pesar de una duración suficiente, constituye un síntoma frecuente que suele acompañar a la dificultad para iniciar o mantener el sueño o aparecer en solitario con menor frecuencia. Esta queja también se puede referir en asociación con otros trastornos del sueño. Cuando la queja de un sueño no reparador se presenta en solitario (ej., en ausencia de dificultad para iniciar y/o mantener el sueño), pero, por otra parte, se reúnen todos los criterios diagnósticos respecto a la frecuencia, la duración y el malestar y deterioro diurnos, se realiza el diagnóstico de otro trastorno de insomnio especificado o trastorno de insomnio no especificado. Aparte de los criterios de frecuencia y duración que se requieren para el diagnóstico, son útiles otros criterios adicionales para cuantificar la gravedad del insomnio. Estos criterios cuantitativos, aunque arbitrarios, se proporcionan solo a título ilustrativo. Por ejemplo, la dificultad para adquirir el sueño se define por una latencia subjetiva del sueño superior a 20-30 minutos, y la dificultad para mantener el sueño se define por un periodo de tiempo subjetivo en el que permanece despierto más de 20-30 minutos después de haber conciliado el sueño. Aunque no hay una definición estándar de despertar temprano, este síntoma conlleva despertarse al menos 30 minutos antes del tiempo programado y antes de que el tiempo total del sueño alcanza las seis horas y media. Es esencial tener en cuenta no solo la hora final del despertar, sino también la hora de acostarse la noche anterior. Un despertar a las 4 de la mañana no tiene la misma significación clínica en los que se acuestan a las 9 de la noche que los que se acuestan a las 11 de la noche. Tal síntoma puede reflejar también una disminución de la capacidad de permanecer dormido dependiente de la edad o un desplazamiento del horario del principal periodo de sueño, también dependiente de la edad. El trastorno de insomnio conlleva tanto alteraciones diurnas como dificultades de sueño. Entre ellas se encuentra la fatiga o la somnolencia diurna; lo último es más frecuente entre los sujetos mayores y cuando el insomnio es comórbido con otra afección médica o con un trastorno del sueño. El deterioro cognitivo puede determinar dificultades en la atención, la concentración y la memoria, e incluso para realizar habilidades manuales simples. Las alteraciones afectivas asociadas se describen típicamente como irritabilidad y menos frecuentes como síntomas de depresión o ansiedad. No todos los sujetos con alteraciones del sueño nocturno tienen molestias o deterioro funcional. El diagnóstico de trastorno de insomnio debería reservarse para aquellos sujetos que presentan malestar o deterioro diurno significativo en relación con la dificultad para dormir por la noche. El insomnio se asocia a menudo con una activación fisiológica y cognitiva y con factores de condicionamiento que interfieren con el sueño. La preocupación por el sueño y por el malestar que genera la incapacidad para dormir puede conducir a un círculo vicioso: cuanto más se esfuerza el sujeto por dormir, más frustración aparece y más empeora el sueño. Por tanto, la atención y los esfuerzos excesivos para dormir, que anulan los mecanismos normales para el inicio del sueño, pueden contribuir a la aparición del insomnio. Los sujetos con insomnio persistente pueden además adquirir hábitos de sueño desadaptativos (pasar demasiado tiempo en la cama, seguir un horario de sueño errático, siestas) y cogniciones desadaptativas (miedo a la falta de sueño, aprehensión ante el deterioro diurno, vigilancia del reloj) durante el curso del trastorno. Llevar a cabo tales actividades en un entorno en el que el sujeto ha pasado con frecuencia noches sin dormir puede agravar todavía más el despertar condicionado y perpetuar las dificultades del sueño. En cambio, el sujeto puede quedarse dorado más fácilmente cuando no intenta hacerlo. Algunos sujetos refieren también un sueño mejor cuando están lejos de sus dormitorios y sus rutinas habituales. El insomnio puede acompañarse de una variedad de quejas y síntomas diurnos, como fatiga, disminución de la energía y alteraciones del ánimo. Pueden presentarse síntomas de ansiedad, o de depresión que no cumplan los criterios de un trastorno mental especifico, así como una atención excesiva a los efectos percibidos a causa de la pérdida de sueño en el funcionamiento diurno. Los sujetos con insomnio

La hipersomnia es un término diagnóstico amplio e incluye síntomas de excesiva cantidad de sueño (ej., sueño nocturno prolongado o sueño diurno involuntario), alteración de la calidad de la vigilia (es decir, propensión al sueño durante la vigilia que se manifiesta por dificultad para despertar o incapacidad para mantenerse despierto cuando se requiere) e inercia del sueño (es decir, un periodo de alteración del rendimiento y de vigilancia reducida tras el despertar de un episodio de sueño habitual o de una siesta)(Criterio A). Los sujetos con este trastorno se duermen rápidamente y tienen una buena eficiencia del sueño (>90%). Pueden tener dificultad para despertarse por la mañana y a veces parecen confundidos, combativos o atáxicos. Esta alteración prolongada de la alerta en la transición sueño-vigilia a veces se denomina inercia del sueño (es decir, borrachera de sueño). También puede ocurrir tras despertarse de una siesta diurna. Durante ese periodo, el sujeto parece despierto, pero hay una disminución de la habilidad motora, la conducta puede ser muy inapropiada y pueden aparecer déficits de memoria, desorientación temporoespacial y sensación de mareo. Este periodo puede durar desde algunos minutos hasta horas. La necesidad persistente de dormir puede llevar a una conducta automática (normalmente de un tipo muy rutinario, de baja complejidad) que el sujeto realiza con poco o ningún recuerdo posterior. Por ejemplo, los sujetos pueden descubrir que han conducido varios kilómetros desde donde pensaban que estaban de manera inconsciente tras realizar una conducción “automática” en los minutos precedentes. Para algunos sujetos con trastorno de hipersomnia, el episodio principal de sueño (para la mayoría de los sujetos, el sueño nocturno) tiene una duración de 9 horas o más. Sin embargo, el sueño es a menudo no reparador y se sigue de dificultad para despertar por la mañana. Para otros sujetos con trastorno de hipersomnia, el episodio principal de sueño es de una duración normal para el sueño nocturno (6-9 horas). En estos casos, la somnolencia excesiva se caracteriza por varias siestas diurnas involuntarias. Estas siestas diurnas tienden a ser relativamente largas (a menudo duran una hora o más), se siente que no son reparadoras (sin descanso) y no conducen a un aumento en la alerta. Los sujetos con hipersomnia se echan siestas diurnas casi cada día a pesar de la duración del sueño nocturno. La calidad subjetiva del sueño se puede referir o no como buena. Los sujetos normalmente sienten una somnolencia que se desarrolla a lo largo de un periodo de tiempo más que como un “ataque” repentino de sueño. Los episodios de sueño involuntario suceden típicamente en situaciones de baja estimulación y baja actividad (ej., durante conferencias, leyendo, al ver la televisión o al tener que conducir largas distancias), pero en los casos más graves pueden manifestarse en situaciones que requieren una gran atención, como en el trabajo, en las reuniones o en los encuentros sociales. Aunque son frecuentes el sueño no reparador, la conducta automática, las dificultades para despertarse por la mañana y la inercia del sueño en el trastorno de hipersomnia, éstos también se pueden ver en una variedad de trastornos, como la narcolepsia. Aproximadamente un 80% de los sujetos con hipersomnia refiere que su sueño no es reparador y los mismos tienen dificultades para despertarse por la mañana. La inercia del sueño, aunque es menos frecuente es muy especifica de la hipersomnia. Las siestas cortas (es decir, de una duración menor de 30 minutos) a menudo no proporcionan descanso de sujetos con hipersomnia con frecuencia parecen dormidos y pueden incluso quedarse dormidos en la sala de espera del médico. Un subconjunto de sujetos con trastorno de hipersomnia tiene antecedentes familiares de hipersomnia y síntomas de disfunción del sistema nervioso autónomo, como son dolores de cabeza recurrentes de tipo vascular, reactividad del sistema vascular periférico o desmayos.   (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

El síndrome de las piernas inquietas (SPI) es un trastorno del sueño sensoriomotor y neurológico que se caracteriza por un deseo de mover las piernas o los brazos normalmente asociados a sensaciones incómodas que se describen típicamente como calambres, cosquilleo, hormigueo, quemazón o picor (Criterio A). El diagnóstico del SPI se basa principalmente en el relato del paciente y en la historia. Los síntomas empeoran cuando el paciente está quieto, por lo que se realizan movimientos frecuentes de las piernas para aliviar las sensaciones incómodas. Los síntomas empeoran por la tarde o por la noche y en algunos sujetos sucede solo por la tarde o por la noche. El empeoramiento vespertino aparece de manera independiente de cualquier diferencia en la actividad. Es importante diferenciar el SPI de otros trastornos, como la incomodidad postural y los calambres en las piernas (Criterio D). Los síntomas del SPI pueden retrasar el comienzo del sueño y despertar al sujeto, y se asocian con una fragmentación significativa del sueño. El alivio que se obtiene al mover las piernas puede no ser evidente en los casos más graves. El SPI se asocia con somnolencia diurna y se acompaña con frecuencia de un malestar significativo o de deterioro funcional. Los movimientos periódicos de las piernas durante el sueño (MPPS) pueden servir de signo para corrobra el SPI, y hasta un 90% de los sujetos diagnosticados de SPI presenta MPPS cuando se realizan registros durante varias noches. Los movimientos periódicos de las piernas durante la vigilia apoyan el diagnóstico del SPI. También puede apoyar el diagnóstico del SPI los relatos de dificultad para iniciar y mantener el sueño y la excesiva somnolencia diurna. Otros rasgos son la historia familiar del SPI en los familiares de primer grado y la reducción de los síntomas, al menos inicialmente, con el tratamiento dopaminérgico.   (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)