Durante el sueño, el individuo permanece en un estado de inacción y de suspensión de la conciencia del que es posible despertar. Cuando el despertamiento es parcial o insuficiente, la inacción se convierte en acción, pero la suspensión de los sentidos se mantiene, en particular la capacidad crítica para sopesar y enjuiciar la racionalidad del momento. Este divorcio crea situaciones conflictivas, algunas que conllevan riesgo grave, otras de violencia accidental y las más de agresión no intencionada contra uno mismo o contra el compañero de cama. La actividad motora durante el sueño parcial o en los estados de su vigilia puede ser compleja e incluye de ambulación, conversación, manipulación de instrumentos y hasta conducción de vehículos, pero siempre manifiesta confusión, irracionalidad y despropósito. La violencia y la agresión sugestivas de un planteamiento inteligente y premeditado, no tienen cabida dentro del sueño o de sus formas parciales y patológicas, por lo que debe considerase alevosas, malintencionadas y cargadas de responsabilidad. Estados disociados Son estados del ser con expresión incompleta de su fenomenología, intrusión de fenómenos típicos de un estado en otro o mezcla de uno o varios estados. El concepto permite explicar los comportamientos extraños de las fantasmagorías, en las que existe generación o expresión incompleta de sueño-REM por falta de atonía muscular, los fenómenos parapléjicos por intrusión de la atonía muscular de la vigilia, el sonambulismo y otros episodios menos conocidos como la ensoñación lucida o de más compleja explicación, como los automatismos y los despertamientos confusos. La arquitectura del sueño requiere una secuencia de estados y de ciclos, cada uno con límites fenomenológicos, de orden eléctrico y de comportamiento muy preciso. Cada estadio presenta múltiples variables electrofisiológicas y neurobiológicas, cuyos núcleos rectores residen en diferentes partes del tronco cerebral, diencéfalo y tálamo. Los estados disociados mejor conocidos son las intrusiones de sueño REM en la vigilia, las expresiones incompletas de sueño REM, las intrusiones de la vigilia en el sueño REM, las oscilaciones o mezclas de sueño no REM y de vigilia y los trastornos del despertamiento, bien por ser incompleto o por intrusión de la vigilia en el sueño no REM. Las incursiones del sueño REM o de alguno de sus fenómenos en la vigilia, permiten explicar fenómenos alucinatorios, que se interpretan como episodios oníricos invasores de la conciencia del sujeto despierto. Ondas PGO descarriadas pueden en un momento dado, estimular vivencias fragmentarias en el sujeto despierto, independientemente de la estimulación sensorial real, dando lugar a alucinaciones predominantemente en orden visual. La cataplejía es una intrusión de la atonía muscular del sueño REM en el sujeto despierto. Las expresiones incompletas del sueño REM o sueño REM defectuoso, tienen su máximo exponente en las fantasmagorías que son comportamientos motores en reacción a ensueños intensos, facilitados por la presencia de tono muscular durante el sueño REM. En ausencia de la parálisis muscular habitual y normal del sueño REM, el sujeto conserva la capacidad de reaccionar a sus ensueños con comportamientos motores. Las invasiones de la vigilia en el sueño REM nos permiten entender esos misteriosos fenómenos de control de los ensueños, que refieren algunos individuos. Quienes así sueñan tienen conciencia de sus ensueños y pueden dirigir la actividad del contenido onírico, llegando incluso a determinar su desenlace. Las oscilaciones o mezclas de sueño no REM y de vigilia en individuos hipersomnes explican estados automáticos en los que hay solución de continuidad de la vigilia por intrusión abundante de micro sueños. Los despertamientos incompletos o imperfectos ayudan a comprender la fenomenología de los despertamientos confusos durante los cuales el individuo actúa de manera incoherente, al ser despertado de un sueño no-REM profundo. Las intrusiones del sueño REM en el sueño no-REM explican las erecciones del pene que a veces se observan en el trascurso del sueño no-REM cuando normalmente esa actividad es habitual en el sueño REM. Hay situaciones casi caóticas, en las que se identifican fenómenos característicos de cada uno de los tres estados, como sucede en el delirium tremens y en el insomnio familiar fatal, en que los individuos entran en un estado de sopor con episodios oníricos típicos de las fantasmagóricas, pero conservando un trazado de vigilia. Terrores nocturnos y sonambulismo Ambos son trastornos típicos de la infancia, caracterizados por actividad motora que surge en los estadios 3 y 4. Son más comunes en la primera mitad del sueño nocturno y raramente aparecen durante la siesta. En los terrores nocturnos, el niño parece agitado, con sudoración profusa, pilo erección y llanto desconsolado; a veces agita los brazos e intenta salir de la cama. En el sonambulismo predomina la de ambulación tranquila, sin propósito fijo. Los terrores nocturnos y el sonambulismo pueden aparecer en el mismo individuo, son de incidencia familiar y tienden a desaparecer en el adulto. No se asocian a fenómenos oníricos y generalmente no existe recuerdo del episodio al día siguiente. El individuo sonámbulo no resuelve resistir las indicaciones o incluso la suave coacción de regreso al lecho. La violencia y los accidentes surgen cuando existen obstáculos en el camino, ventanas que pueden ser confundidas con puertas y escaleras sin barreras. Por regla general, no es necesario el tratamiento medicamentoso, pero cuando los episodios son muy frecuentes se controlan con benzodiacepinas, en dosis bajas administradas al acostarse. Con relativa frecuencia, los adultos con episodios residuales de sonambulismo y terrores nocturnos tienen alguna forma de psicopatología asociada, que complica el diagnóstico del episodio nocturno, si hubo violencia. El estudio polisomnográfico puede ayudar a partir de los estados 3 y 4, y confirma el diagnóstico si se recoge un episodio en video. El diagnostico diferencial se hace con las fantasmagorías, que tienen ensueños asociados y sueño REM sin atonía en el polisomnograma, con los despertamientos confusos, cuya actividad motora es mucho más compleja, generalmente en respuesta a un despertamiento inducido, y con los episodios epiloptoides como el errabudismo que con frecuencia presenta descargas epileptiformes en el electroencefalograma e historia de crisis epiléptica. La literatura recoge casos de sonambulismo inducido por medicación tranquilizante, sedante o hipnótica, incluso uno
