Trastorno de la Excreción

La defunción del suelo pélvico, que incluye la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal y el prolapso pélvico, afecta al menos a un tercio de las mujeres adultas. La identificación de factores de riesgo, el desarrollo de programas preventivos y el abordaje terapéutico de esta patología, es por lo tanto una prioridad en el campo de la salud de la mujer. Dado que la pelvis y en concreto el suelo de ésta es un área de interés de diversas especialidades, se han constituido las denominadas unidades multidisciplinares para el estudio y manejo de la patología del suelo pélvico, donde urólogos, ginecólogos y cirujanos colorrectales, valoran al paciente de forma conjunta. Esta forma de trabajo permite debatir los aspectos científicos, prácticos y estratégicos de una manera más integral y beneficiosa para el paciente. Pacientes subsidiarios de asistencia en las unidades de suelo pélvico La mujer es sin duda el principal paciente que consulta por sintomatología relacionada con la disfunción del suelo pélvico. El envejecimiento y la menopausia, así como la paridad y tocurgia son causas directas de daño tisular perineal, se han establecido como claros factores de riesgo para el desarrollo de anomalías del suelo pélvico en la población femenina. Prevención Uno de los retos principales de estas unidades es identificar aquellas pacientes con riesgo de desarrollar en un futuro, un cuadro de incontinencia urinaria o fecal así, como un prolapso pélvico. Hasta la fecha no se ha identificado ningún factor que permita la identificación de una mujer, con un suelo pélvico aparentemente normal y en la que tras un parto vía vaginal se pueda desarrollar una disfunción del suelo de la pelvis. Es lo que se llama disfunción individual condicionada por la raza, anatomía, los tejidos conectivos, los músculos perineales de cada mujer. En cambio, si están definidas aquellas circunstancias que promueven la disfunción y sobre las que se pueden desarrollar programas de prevención secundaria. Las unidades de suelo pélvico deben estar en contacto con aquellas disciplinas médico-quirúrgicas de cuya praxis se puede derivar daño en el suelo pélvico de los pacientes que asisten, por ejemplo: cirujanos generarlas y ginecólogos-oncólogos, que practican cirugía pélvica radical; radioterapeutas que tratan tumores, etc. aunque es en el parto vaginal la principal causa de daño tisular de la que se deriva una disfunción en el suelo de la pelvis, por lo que los programas de prevención deben estar enfocados principalmente al puerperio, concienciando a todos los obstetras de que la asistencia médica a la embarazada no finaliza en el parto, sino que deben instruir a toda puérpera en la rehabilitación postparto del suelo pélvico. La prevención secundaria debe dirigirse a aquellos factores de riesgo conocidos como promotores de la disfunción del suelo pélvico, entre los que se incluyen: Estreñimiento crónico que al igual que el parto vaginal se relaciona con neuropatía perineal Prácticas deportivas que ocasionan un aumento repetitivo de la presión intraabdominal La obesidad como factor claramente relacionado con el desarrollo y la recurrencia de la incontinencia urinaria en la mujer Enfermedades respiratorias crónicas y grandes fumadores que potencian con la tos vigorosa el desarrollo de defectos anatómicos, así como altas presiones de transmisión que pueden ocasionar incontinencia urinaria de estrés. Por lo tanto, las unidades de suelo pélvico gozan de un amplio campo de trabajo en cuanto a instruir a la población en hábitos de vida sanos. Es fundamental destacar en la anamnesis de los pacientes que acudan con sintomatología de disfunción del suelo pélvico, los aspectos mencionados anteriormente, de forma que resolviendo un cuadro de estreñimiento, promoviendo una dieta de adelgazamiento o aconsejando dejar de fumar, se contribuya a una mejor resolución del problema. Patología ginecológica Prolapso de órganos pélvicos Uno de los principales motivos de consulta es la aparición a través de la vulva de una tumoración que con los esfuerzos y la bipedestación empeora; es un prolapso genital. Los factores de mayor importancia en la génesis del prolapso son sin duda el embarazo y el parto vaginal, los cuales pueden asociarse con diversos grados de lesión de las estructuras de soporte de la pelvis. La magnitud de la lesión es mayor cuando el trabajo de parto es prolongado, cuando el tamaño fetal es grande, cuando ocurre una distocia o cuando se requieren maniobras obstétricas complejas para finalizar el parto. Disfunciones sexuales No es infrecuente que la primera manifestación de una alteración en la musculatura del suelo de la pelvis sea la aparición de problemas durante el coito tales como: dispareunia o coitalgia, disminución en la intensidad de los orgasmos o ausencia completa de los mismos Patología urológica Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria es un problema de salud con importantes consecuencias de carácter social y psicológico. El 30-40% de las mujeres mayores de 25 años se ven afectadas por este problema, que dejándolo evolucionar empeora la calidad de vida de forma importante, reduciendo la actividad física para evitar las fugas de orina, condicionando su vida social e incluso, desencadenando trastornos como pérdida de seguridad y autoestima, depresión y ansiedad. Disfunciones miccionales Aunque la mayoría de los pacientes con patología urológica son aquellos con anomalías del almacenamiento de orina o incontinencia, también hay otro tipo de uropatías crónicas de carácter irritativo que cursan con urgencia miccional, polaquiuria y disuria; así como anomalías del vaciamiento de orina o disfunciones obstructivas caracterizadas por dificultad miccional o sensación de vacío incompleto Patológica proctológica Incontinencia fecal La pérdida involuntaria de gases y/o heces ocurre más frecuentemente de lo que cabria pensar, sobre todo, en mujeres multíparas y con un pico de incidencia en adultos mayores de 65 años. La principal causa de incontinencia fecal es la iatrogenia quirúrgica, ya sea obstétrica o colorrectal. Otras causas menos frecuentes son: procesos diarreicos, alteraciones neurológicas, alteraciones nerviosas en el suelo pélvico. La evaluación de estos pacientes comienza con una historia clínica encaminada a dicho proceso, donde se examina las regiones anales y perianal: Presencia de manchado, cicatrices, mucosa visible Evaluación de reflejos anales Examen digital y anuscopia La evolución fisiológica incluye manometría anal, medición de la latencia del

Atendiendo a su forma de presentación clínica, encontramos diferentes tipos de incontinencia: Incontinencia continua o total El paciente refiere una pérdida de orina constante, con independencia de la postura. Puede tener conciencia o no de la pérdida urinaria. Su causa suele ser una lesión del esfínter urinario, ya sea como secuela de un acto quirúrgico o en la fase final de un proceso obstructivo prolongado; también aparece en los casos en los que existe un bypass de esfínteres Entre las cirugías que pueden lesionar el esfínter, destacan la prostatectomía radical y la adenomectomía suprapública. Tras la prostatectomía, la incidencia de incontinencia varía del 4 al 37% dependiendo de las series. Se debe a la lesión del esfínter distal, por una retracción del mismo por fibrosis. Durante el primer mes, tras la cirugía hasta un 50% de los pacientes presentan algún tipo de incontinencia, descendiendo hasta un 10% a los dos años. Incontinencia del esfuerzo Esta incontinencia se define por la pérdida involuntaria de orina ocasionada por un aumento de la presión intravesical sobre la presión uretral máxima, en ausencia de contracción del detrusor. En este tipo de incontinencia urinaria predomina la sintomatología de esfuerzos con escapes urinarios. La mujer que presenta incontinencia de esfuerzo suele tener antecedentes de cirugía sobre la región genitourinaria por vía abdominal o vaginal o bien un número elevado de partos o partos distócicos. Incontinencia con urgencia miccional Se caracteriza por presentar de forma brusca una emisión involuntaria de orina acompañado de un intenso deseo miccional. Habitualmente se acompaña de contracciones no inhibidas del musculo detrusor aunque no siempre. Cuando a las contracciones involuntarias del detrusor se asocia una patología neurológica clínicamente demostrable, estamos ante una hiperreflexia vesical. Estas contracciones pueden ser provocadas por alteraciones primarias del detrusor o estar originado por otro tipo de patología. Por tanto, la vejiga inestable puede dividirse en inestabilidad vesical primaria y secundaria. Entre las principales causas de inestabilidad secundaria: Inestabilidad vesical de origen urológico Enfermedades irritativas o infecciosas como trigonitis, tuberculosis, cistitis, etc. Obstrucción al flujo urinario. En varones, esta obstrucción en un gran número de casos, se debe a patología prostática: prostatitis, adenocarcinoma de próstata, etc. Inestabilidad vesical por patología de vecindad En la mujer puede suceder en presencia de una enfermedad inflamatoria pélvica o con la endometriosis En ambos sexos, ante una patología intestinal, como una diverticulitis o un adenocarcinoma del recto Inestabilidad vesical por patología lejana Patología neurológica Patología vascular, como la arteriosclerosis Patología psicosomática Inestabilidad vesical farmacológica Por para simpaticomiméticos u otros La inestabilidad vesical es importante ya que es la segunda causa en frecuencia de la incontinencia femenina. Su prevalencia aumenta con la edad, alcanzado un 30% en mujeres mayores de 70 años. Incontinencia mixta Se caracteriza por presentar sintomatología de urgencia y esfuerzo asociada a escapes. En este tipo, junto a la incontinencia del esfuerzo coexiste una incontinencia por detrusor hiperactivo Suele ser la forma de presentación más prevalente en la población femenina con un 33-55% frente a un 9-20% de la incontinencia de urgencia y un 25-27% de la de esfuerzo. Estos porcentajes son obtenidos mediante cuestionarios, sin embargo, la distribución varia cuando el diagnostico se establece mediante pruebas uro dinámicas, demostrándose incontinencia urinaria de esfuerzo en un 49%, incontinencia mixta en un 29% e incontinencia de urgencia en el 22%. Incontinencia por rebosamiento Puede darse de forma secundaria a una retención prolongada, cuando se asocia a presiones intravesicales superiores a las resistencias uretrales. También se observa cuando el detrusor presenta una insuficiencia contráctil. Esto puede aparecer de forma idiopática; por obstrucción del tracto urinario inferior o por inhibición del reflejo de la micción, como sucede en inflamaciones uretrales por el dolor que produce la orina al pasar por la uretra inflamada. Así mismo, el detrusor puede presentar una alteración neurológica, o arreflexia, como sucede en las neuropatías periféricas; cuando se interrumpe la inervación motora, como en la tumoración medular, cerebral o en la cola de caballo, en las lesiones degenerativas, en traumatismos, tras procesos hemorrágicos, isquémicos o infecciosos Aparece la incontinencia por rebosamiento cuando el detrusor es a contráctil. Esta circunstancia aparece en: Se ha demostrado una pérdida de terminaciones nerviosas y una tendencia a la pérdida del control supra medular del reflejo de la micción Cambios de la vascularización, como en la HTA, diabetes, arteriosclerosis Disminución de la contractilidad por desusos, como en cistoceles importantes de larga evolución Lesiones por sobre distención vesical o por alteraciones del comportamiento miccional, como en el Síndrome del vaciamiento vesical infrecuente Puede ser secundaria a fármacos Incontinencia urinaria postmiccional en el varón Aparece cuando existe un defecto de la contracción de la musculatura de la uretra posterior y de la musculatura bulbo esponjoso; aunque persiste cierto grado  de contracción de la musculatura peri uretral dirigida a la terminación de la micción, esta no se produce persistiendo la contracción del detrusor. Se da con frecuencia cuando el detrusor presenta una insuficiencia contráctil y es más frecuente a partir de la cuarta-quinta década de la vida. Puede verse favorecido tras la RTU de próstata o adenomectomía, al persistir orina residual en la celda prostática. También aparece cuando se afecta el mecanismo de eliminación de la orina de la uretra anterior con conservación del funcionalismo de la uretra posterior. Puede observarse en pacientes con antecedentes de trastornos uretrales adquiridos o iatrogénicos tras manipulación quirúrgica, en los que la musculatura bulbo esponjoso y/o la uretra se encuentran afectados. La uretra pude presentar una configuración sacular o cambios de calibre no anatómicos capaces de acumular orina. Enuresis Es la pérdida de orina inconsciente e involuntaria por fallo en el control voluntario y consciente de la micción. Puede ser diurna o nocturna aunque con frecuencia, el término de eneuresis se utiliza para describir incontinencia nocturna. (Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel Estévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)  

La inestabilidad vesical es un hallazgo frecuente en niños sin lesión neurológica asociada de los centros de la micción. La prevalencia de inestabilidad vesical varía según los autores del 25 al 90%. Esta gran variación es debida a las diferencias en la selección de pacientes, en la técnica y tecnología del estudio uro dinámico y en la valoración de los resultados. En estudios epidemiológicos, se ha observado que a partir de los cinco años, el 85% de los niños consiguen el control voluntario de su micción, por lo que se considera esta edad como límite para considerar como normal la presencia de inestabilidad vesical aislada. Hay que tener en cuenta que el control voluntario de la micción se va adquiriendo progresivamente con el paso de los años, de manera que un 1% de la población no controla voluntariamente su micción a los 15 años. Entre las causas de inestabilidad vesical en niños destacan: Obstrucción del tracto urinario inferior: Orgánica (valvas uretrales en el varón, síndrome de la uretra distal en niñas y alteraciones en el cuello vesical) Funcional (Síndrome de micción no coordinada) Procesos irritativos vesicales (reacción inflamatoria vesical, litiasis) debido a un aumento de los estímulos aferentes de la mucosa vesical Dicha inestabilidad mantenida, como expresión de una prolongación de la vejiga infantil, puede ser causa de manifestaciones clínicas diversas como son la urgencia-incontinencia, la enuresis, las infecciones urinarias de repetición y el reflujo vesicouretal. Las manifestaciones clínicas de la inestabilidad vesical en el niño son variables y se han relacionado con: Enuresis La etiología de la enuresis no está clara. Se han barajado múltiples hipótesis pero lo que sí han encontrado algunos autores es un alto porcentaje de inestabilidad vesical en los estudios uro dinámicos realizados a niños enuréticos, sin embargo, otros autores no encuentran tal relación. Koff demuestra inestabilidad vesical en el 90% de los casos de enuresis en los que se realiza uro dinámica ambulatoria durante el sueño Infecciones urinarias La existencia de infecciones urinarias está más relacionada con la presencia de inestabilidad vesical asociada a obstrucción del tracto urinario inferior, que con la inestabilidad vesical aislada. La presencia de infecciones en estos casos se debe fundamentalmente a la existencia de residuo postmiccional. La infección urinaria por otra parte puede dar lugar a una inestabilidad vesical secundaria. Reflujo vesico-ureteral La alta presión vesical desarrollada durante la contracción no inhibida en el llenado vesical, era el factor predisponente más importante para el reflujo. En el caso de inestabilidad vesical aislada, el tipo de reflujo es activo involuntario. La asociación de infección urinaria de repetición y reflujo vesicouretal es frecuente en niños con inestabilidad vesical y síndrome de micción no coordinada.   (Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel EStévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)  

Más de 4 millones de personas mayores de 65 años tienen problemas de control de esfínteres urinarios o fecales. No es un problema aislado, la persona que la padece no está sola, ni es algo nuevo. Es un problema que puede solucionarse y pueden reducirse al mínimo las incomodidades y los riesgos existentes. En la solución participan los profesionales sanitarios, la familia, los cuidadores y la persona afectada. Es necesario evitar la ocultación de esta situación, ya que cuanto antes la conozca el médico y los profesionales sanitarios, antes se podrá poner tratamiento para resolverlo. Un punto importante es las actuaciones frente a este problema será promover los cuidados en el propio domicilio de la persona afectada. Estos cuidados pueden englobar desde la higiene básica, los cuidados de colectores, sondas, movilizaciones en la cama, etc. Los profesionales sanitarios siempre estarán dispuestos a ayudar, pero es necesario comprender que la ayuda de la familia y de los cuidadores es imprescindible, ya que serán los que más tiempo pasen con el afectado y los que detectarán precozmente los problemas. Definición y tipos La incontinencia urinaria suele definirse como la pérdida involuntaria de orina que provoca en los individuos, problemas higiénicos, psicológicos y sociales. Podemos distinguir: Incontinencia urinaria de esfuerzo: situación en que la persona experimenta una pérdida de orina por debajo de 50 ml y se produce a consecuencia de un aumento de la presión abdominal. Incontinencia urinaria de urgencia: el individuo experimenta una pérdida involuntaria de orina poco después de sentir una gran sensación de urgencia al orinar. Incontinencia urinaria por rebosamiento: situación en que la persona experimenta una pérdida involuntaria de orina, que se produce cada cierto tiempo, de algún modo pronosticable y que tiene lugar cuando la vejiga alcanza un determinado volumen de orina Incontinencia urinaria funcional. Situación en que la persona experimenta pérdida de orina involuntaria e impredecible y suele estar asociada a enfermedades u otras alteraciones Incontinencia urinaria total: situación en que el individuo experimenta pérdidas de orina de forma continua e involuntaria Factores predisponentes Habrá una serie de factores que favorezcan la aparición de incontinencia Factores ambientales Uno de los más importantes, es la existencia de las denominadas “barreras arquitectónicas”; son aquellos objetos, muebles, parte de la arquitectura de los edificios, etc. que impiden y dificultan el acceso de manera rápida y eficaz al aseo por parte de la persona incontinente. Ejemplos de éstas son: mobiliario mal colocado, escalones altos, alfombras dobladas, suelos resbaladizos, etc. Factores personales (biológicos y orgánicos) Existencia de impedimento físico: encamado, enfermo terminal, minusvalía Que tenga impedimentos psíquicos: demencia, desorientación, etc. Que viva solo, aislamiento, etc. Cuidados Hay que dejar claro desde el principio que no está solo; todos, su familia, cuidadores y los profesionales sanitarios están para ayudarle. Será necesario recordarle que existen los medios y conocimientos necesarios para resolver el problema. Es importante facilitar el camino hasta el cuarto de baño lo más cómodo y directo posible, evitando los obstáculos como sillas, plantas, etc. En el cuarto de baño debe mejorarse la iluminación, colocar pasamanos y asideros. Las ropas serán amplias y fáciles de abrir y quitar, vestidos con broches automáticos, velcros, etc. Evitar el estreñimiento, porque aumenta la presión en la vejiga y facilita la aparición de la sensación de ganas de orinar. ¿Cómo lo evitamos? Proporcionando comidas ricas en fibras, legumbres, verduras, fruta fresca. Controlar las micciones diarias y evitar en lo posible la urgencia. En caso de necesidad urgente de orinar, realizar respiraciones profundas y no contraer el abdomen ya que de esta manera, se evitará que aumente la presión en la vejiga. No ser demasiado insistente en preguntar al mayor si está seco o mojado o si tiene necesidad de orinar. Es importante dar estímulos positivos, apoyar y compartir los episodios de incontinencia, evitar frases del tipo “ya está otra vez, es que no se puede aguantar” y la marginación. Evitar el consumo excesivo de líquidos excitantes como colas, café y también el alcohol, porque irrita la vejiga y aumenta la necesidad de orinar. Establecer un horario de micción y favorecer una rutina para mantener la vejiga vacía. Realizar ejercicios para fortalecer los músculos del suelo de la pelvis y favorecer un tono adecuado que ayude a controlar la orina. Algunos de estos ejercicios son: Debe estar sentado o de pie, sin tensión en los músculos de las piernas o del abdomen. Imagine que quiere controlar su deposición y contraiga los músculos del ano. Estos ejercicios no son visibles y los puede practicar en cualquier momento. Al comenzar a orinar debe interrumpir el chorro contrayendo los músculos en la zona. Al contraerlos cuente hasta cuatro y relájelos de nuevo. El número de contracciones se irá aumentando progresivamente. Realizarlos una vez por hora durante al menos 3 meses. No debe impacientarse si ve que los resultados no se alcanzan inmediatamente, puede pasar algún tiempo hasta que los ejercicios surtan efecto. Si la persona mayor está en la cama y no puede por sus medios ir al cuarto de baño existen aparatos, cuñas y orinales que pueden ser útiles. Intentar usar los pañales como último recurso. Evitar la palabra “pañal” usar sinónimos como protector o similar para evitar avergonzarles o hacerles sentir mal. Es necesario, que al elegir el protector u otra medida, el afectado participe en la elección. Hay que aumentar el cuidado y la vigilancia de la piel en contacto con estos protectores, porque tienden a estar húmedas, favoreciendo la aparición de irritaciones, infecciones y lesiones en la piel. Complicaciones Las posibles complicaciones de la incontinencia urinaria, si no se trata a tiempo, podrán ser: Complicaciones psicológicas y sociales: Desajuste familiar, aumento de los gastos, dedicación constante, etc. Aislamiento social Cuadros depresivos Auto marginación y aislamiento Complicaciones orgánicas: Alteración de la piel Hemorragias Rotura de vejiga Complicaciones iatrogénicas del sondaje vesical: Lesiones en la uretra Contracción de los músculos de la vejiga Obstrucción de la sonda Deterioro de la sonda Signos y síntomas de alarma En caso de observar alguno de los siguientes signos o

El estreñimiento es la expulsión de heces escasas, duras y secas, o su ausencia durante cierto tiempo. En los últimos años está aumentando la incidencia del estreñimiento en la población especialmente en la gente mayor, por lo que es frecuente el abuso de laxantes, que suponen un alivio inmediato, pero a la larga producen un agravamiento del problema. Por eso es importante saber identificar este problema, así como conocer el ritmo intestinal de cada individuo antes de hacer el diagnóstico de estreñimiento, ya que hay personas que su ritmo intestinal les hace defecar dos veces al día y otras personas, escasas ocasiones a lo largo de la semana. No tener que ser lo normal para todas las personas realizar una deposición al día. ¿Por qué se produce? En la persona mayor los principales factores que predisponen al estreñimiento son: Disminución de la actividad física o la inamovilidad, que producen una debilidad progresiva de los músculos, entre otros, los músculos que intervienen en la defecación. Alteraciones de la dieta relacionadas con una disminución en la ingestión de líquidos y fibras. El aporte de líquido insuficiente contribuye a la formación de heces más duras y secas, que producen una mayor dificultad en su expulsión. Además, si se les une una ingestión pobre en fibras no se produce el adecuado arrastre de la materia fecal. También producen estreñimiento cambios en la dieta habitual del individuo, como puede ser la instauración de un nuevo régimen alimentario. Hábitos irregulares intestinales: cuando no se responde al deseo de defecar, se producen heces más duras y la necesidad de defecar se hace cada vez más débil. Uso habitual de laxantes y enemas: implican un aumento progresivo de la dosis y la frecuencia para conseguir el mismo efecto. Cambios en el medio ambiente: falta de intimidad necesaria en el momento de realizar la deposición y cambios en la actividad diaria que produzcan, por ejemplo, una menor disponibilidad de tiempo Trastornos del aparato digestivo y otras enfermedades como estrés, depresión y más frecuentemente en el anciano, las demencias, que producen una disminución de la respuesta a la necesidad de defecar o incluso producen que no se responda a tal necesidad. También se favorece el estreñimiento con cierto tipo de fármacos. Edad: aunque con el envejecimiento se producen cambios en el aparato digestivo n oes causa por sí misma del estreñimiento. ¿Cómo se identifica? Se caracteriza por: Poca frecuencia de las deposiciones Heces duras y secas Esfuerzo a la hora de hacer la deposición Defecación dolorosa Sensación de plenitud Disminución del apetito ¿Qué se puede hacer? Realizar ejercicios de fortalecimiento abdominal. Debe pasearse como mínimo una hora diaria. Si es posible, se recomienda practicar la natación, porque favorece la movilidad, ayuda a la evacuación y fortalece la musculatura. Es necesaria la realización de contracciones isométricas, pudiendo realizarse dos tipos de ejercicios: El anciano se colocará tumbado mirando hacia arriba y procederá a contraer los músculos abdominales tirando de ellos hacia dentro. Debe mantenerse esta posición un máximo de 10 segundos y luego relajarse. Deben repetirse de 5 a 10 veces al día, según el estado del enfermo. Permaneciendo en la misma posición, se contraerán los músculos del muslo durante diez segundos, de cinco a diez veces, cuatro series al día Consumir elementos que eviten el estreñimiento. Son recomendables los alimentos ricos en fibra: salvado, frutas, frutos secos, legumbres, tubérculos, cereales y pan. Ingestión de al menos dos litros de líquido al día, sin contar el té o el café. Es recomendable un vaso de limonada caliente y a ser posible 30 minutos antes del desayuno 90 ml de zumo de ciruela pasa caliente, a la que se le puede añadir nuez moscada o canela. No es bueno abusar de alimentos pobres en residuos como el arroz, huevos  y carne, ya que su movimiento por el intestino es más lento. Establecer un hábito diario de eliminación. Con ello se estimula la regularidad intestinal, como por ejemplo acudiendo al baño cinco o diez minutos después del desayuno. Además puede acompañarse con una bebida caliente que favorezca la motilidad intestinal. Hay que evitar la urgencia para defecar, por ejemplo, debe procurarse el uso de retretes públicos cuando sea necesario y no esperar a llegar a casa. Evitar los laxantes. En muchas ocasiones no es lo más adecuado la utilización de laxantes porque son fármacos que inducen la defecación, pero a largo plazo inducen a un estreñimiento crónico. Con una buena posición y otras medidas preventivas no tiene porqué ser necesario la utilización de medidas farmacológicas En algunos casos, el estreñimiento puede resultar peligroso. En una cirugía abdominal o perianal reciente, el sobreesfuerzo en la defecación puede hacer que se suelten los puntos. Además, el esfuerzo al contener la respiración en personas con deterioro cardiaco, cerebral o respiratorio puede desencadenar agravamiento de sus enfermedades previas. De aquí la importancia de una buena prevención. Posición adecuada: la persona se mantendrá erguida, con los pies apoyados en el suelo, las rodillas y caderas flexionadas en posición de semicunclillas en la medida de lo posible. El movimiento de balanceo de la parte superior del cuerpo contribuirá a una eliminación más cómoda sin ejercer tanta fuerza en la zona abdominal. En las personas encamadas es necesario el uso de cuña, colocándose la zona más estrecha hacia la espalda porque facilita una mejor colocación, sobre todo si el paciente no puede elevar las piernas. Algunos consejos. Facilitar en el domicilio luces pilotos nocturnas y/o barandillas para que el paciente pueda tener fácil acceso al cuarto de baño por la noche con menor riesgo de caídas Prendas de vestir fáciles de quitar Técnicas de relajación si la persona mayor se angustia fácilmente, como puede ser la realización de respiraciones profundas Cuando la evacuación es dificultosa, hay que tranquilizarle explicándole que más tarde se puede volver a intentar Evitar ruidos y estímulos externos a la hora de defecar En personas dependientes, se debe procurar la mayor intimidad posible y mentalizarles que su situación es natural y no debe suponerles un

Aquellos padres que creen que su hijo se sigue haciendo pis en la cama porque es muy vago y no pone de su parte, no se esfuerza, piensan, en consecuencia, que lo que hay que hacer es reñirle y castigarle para conseguir que haga las cosas bien y deje así de mearse de una vez. El castigo, tal cual se entiende normalmente, es una estrategia absolutamente ineficaz de disciplinar a los hijos. A corto plazo puede ser muy útil a los adultos, pues mediante la utilización del mismo, conseguimos que el niño haga inmediatamente lo que queremos que haga o deje de hacer lo que nos molesta. Por esta razón muchos padres la utilizan como primera estrategia cada vez que quiere cambiar el comportamiento de su hijo en un área determinada. A largo plazo, sus efectos son mucho menos positivos: el comportamiento no deseado vuelve a aparecer una y otra vez en ausencia del agente causante y además produce una gran cantidad de efectos secundarios. Así, crea, resentimiento en el niño castigado y también en los padres. Por otra parte, el niño se va acostumbrando al castigo y tenemos que recurrir a castigos más fuertes para conseguir lo que inicialmente conseguíamos con un castigo menor, con lo que se produce una escalada por una y otra parte: el niño hace más veces lo que no queremos que haga, lo cual provoca un castigo mas intenso y esto le lleva a un peor comportamiento.. Un aspecto mucho mas serio del castigo, sobre todo si éste forma parte de azotes o presentación de cualquier otro elemento punitivo, es que el niño puede llegar a aprender que, mediante este sistema, puede conseguir que los demás lo que él quiere.- Este riesgo es todavía más grave en el caso de aquellos padres que pegan o castigan a sus hijos cuando éstos se pelean entre sí: la contradicción aquí es obvia: “porque eres violento con tu hermano te pego. Soy violento contigo para que tus dejes de ser violento. O sea, aprende la lección, si alguna vez quieres conseguir algo de otro: sé violento”. Este es el doble mensaje que le enviamos y que el niño capta y aprende en muchas ocasiones. Todos estos “efectos secundarios” ocurren en los niños que se hacen pis y no debiera haber ningún niño con este problema que por él mismo fuera castigado. Y cuando hablamos de castigo, hablamos de todas sus variantes: poner en evidencia de cara a los hermanos, reñir, pegar, etc. Con ello, lo único que conseguiremos es que el niño esté mas nervioso y en consecuencia produzca más orina, y si no tomamos otras precauciones, que se haga más cantidad de pies, o se lo haga más veces. Si el castigo no es conveniente, tampoco lo es una permisividad excesiva, el dar por sentado que el niño se tiene que hacer pis y liberarle de toda la responsabilidad. La actitud más conveniente es la de una comprensión de las dificultades que puedan provocar y suponer para el niño el hacerse pis, combinada con una postura firme y de no tolerancia, por el sistema, de las “camas mojadas”. Esta actitud firme no ha de combinarse con enfados, pues como ya hemos visto, éstos pueden tener un efecto contrario al que esperamos conseguir. Tampoco conviene que seamos exigentes. No podemos exigirle al niño que mantenga la cama seca por la noche, el haberlo sería no comprender el problema, pero sí podemos exigirle que intente aguantar las ganas de hacer pis. El mensaje que tiene que llegar al niño, es que comprendemos que tiene ciertas dificultades, que son subsanables siguiendo una serie de procedimientos de los cuales ha de responsabilizarse. Especial cuidado hemos de tener en que todas nuestras atenciones y cuidados no coincidan precisamente con aquellos menos o días en los que el niño se ha pis, bien en forma de cambiar la ropa, bien en forma de regañinas, en forma de castigos, etc. Las gasas Un procedimiento muy utilizado por muchas familias para hacer más llevadero el problema, es la utilización de gasas, empapadores, toallas, mantas, etc. Su uso se intenta justificar con diversas razones: Evitar que el niño se enfríe por la noche Evitar que se estropeen las sábanas, el colchón, etc. Que esté más cómodo y que pueda dormir Ahorrar trabajo a la madre Las gasas no deberían utilizarse. Sobre todo, a partir de una edad, alrededor de los tres años. Es muy posible que mediante su utilización el niño esté mas como esa noche en particular en que se utilizan las gasas, pero a largo plazo no estamos beneficiando al niño, sino que estamos interfiriendo con el desarrollo de los mecanismos necesarios para que el niño deje de hacerse pis, a saber: cuando cualquier de nosotros tenemos un accidente de este tipo, cosa no totalmente infrecuente, la incomodidad de las primeras gotas nos despierta y nos hace visitar el cuarto de baño. Este mecanismo de corrección es el que suprimimos en el niño, al intentar que, mediante su uso, éste duerma lo más cómodamente posible. En muchas ocasiones, el niño se acostumbra a ellas y su piel se insensibiliza de tal manera que vienen a significar una forma más de “permiso” para hacerse pis y de eliminación de las consecuencias negativas que a los demás nos acarrea. Levantar al niño de noche Muchas familias se imponen la tarea de levantarse cada cierto número de horas. Ello, aparte de incómodo para los padres o responsables, tampoco es muy útil. El principal inconveniente es que cuando despertamos al niño lo hacemos independientemente del grado de necesidad subjetiva que éste experimente de ir al cuarto de baño y del grado de presión de orina en la vejiga, con lo cual, no le damos oportunidad para que llegue a asociar las señales internas causadas por una vejiga repleta con el despertar provocado por tales sensaciones. Restricción de líquidos Una recomendación muy común hecha tanto por profesionales o no profesiones, es que el niño reduzca la ingestión

La principal característica de la encopresis es la excreción repetida de heces en lugares inapropiados (p.ej. en la ropa o en el suelo)(Criterio A). La excreción es involuntaria en la mayor parte de los casos, aunque ocasionalmente pueda ser intencionada. Estos hechos deben ocurrir al menos una vez al mes durante al menos 3 meses (Criterio B), y la edad cronológica del niño debe ser de al menos 4 años (Criterio C). No se debería atribuir la incontinencia fecal exclusivamente a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej. laxantes) y otra afección médica, excepto si se explica a través de un mecanismo relacionado con el estreñimiento (Criterio D). Cuando la emisión de heces es involuntaria, más que intencionada, a menudo se relaciona con el estreñimiento, la compactación fecal y la retención, con el consiguiente desbordamiento. El estreñimiento puede desarrollarse por razones psicológicas (p. ej. ansiedad por intentar defecar en un lugar determinado, un patrón mas general de comportamiento ansioso u oposicionista), lo que lleva a evitar la defecación. Las predisposiciones fisiológicas al estreñimiento son el esfuerzo ineficaz y las dinámicas de defecación paradójica, con tendencia a forzar antes que a relajar el esfínter externo o el suelo pélvico durante el esfuerzo para defecar. El estreñimiento también puede estar inducido por una deshidratación asociada a fiebre, hipotiroidismo o los efectos secundarios de algún fármaco. Una vez que se ha desarrollado el estreñimiento, éste puede complicarse por alguna fisura anal, dolor al defecar y nuevas retenciones fecales. La consistencia de las deposiciones puede variar. En algunos individuos pueden ser de consistencia normal o casi normal. En otros individuos pueden ser liquidas. Características asociadas que apoyan el diagnóstico Los niños con encopresis suelen sentirse avergonzados y puede que deseen evitar los lugares que pueden ser embarazosos (p.ej. campamentos, colegio). El grado de deterioro total depende del efecto sobre la autoestima del niño, del grado de ostracismo social por parte de los compañeros y del enfado, castigo y rechazo de los cuidadores. La dispersión de las heces puede ser deliberada o accidental, al tratar el niño de limpiar u ocultar las heces eliminadas involuntariamente. Cuando la incontinencia es claramente deliberada puede haber características del trastorno negativista desafiante o de un trastorno de conducta. Muchos niños con encopresis y con estreñimiento crónico también presentan síntomas de enuresis y pueden tener reflujo urinario en la vejiga o los uréteres capaz de producir infecciones urinarias crónicas, cuyos síntomas pueden remitir con el tratamiento del estreñimiento. Prevalencia Se estima que aproximadamente el 1% de los niños de 5 años tiene encopresis y el trastorno es mas frecuente en los niños que en las niñas. Desarrollo y curso El diagnostico de la encopresis no se realiza hasta que el niño ha alcanzado la edad cronológica de al menos 4 años (en los niños con retraso del desarrollo mental, una edad mental de al menos 4 años). Pueden ser factores predisponentes un aprendizaje para ir al baño insuficiente o inconstante y el estrés psicológico (p. ej. inicio del colegio, nacimiento de su hermano). Se han descrito dos tipos de curso: un tipo “primario” en el que la persona nunca ha desarrollado continencia fecal, y un tipo “secundario”, en el que la alteración se desarrolla después de un periodo de continencia fecal. La encopresis puede persistir, con exacerbaciones intermitentes durante años. Factores de riesgo y pronóstico Genéticos y fisiológicos. La defección dolorosa puede llevar al estreñimiento y a un ciclo de comportamientos ocultos que hagan más probable la encopresis. El uso de medicación (p. ej. anticonvulsivantes, antitusígenos, etc.) pueden incrementar el estreñimiento y hacer más probable la encopresis. Marcadores diagnósticos Además del examen físico, las imágenes del tubo digestivo (p. ej. radiografías abdominales) pueden ofrecer datos para valorar una posible retención de heces y gas en el colon. Las pruebas complementarias, como el enema de bario y la mamografía anorrectal, pueden ser útiles para ayudar a excluir otras afecciones médicas, como la enfermedad de Hirschsprung. Diagnóstico diferencial El diagnóstico de encopresis en presencia de otras afecciones médicas solo es apropiado si aparece un estreñimiento de que no se pueda explicar por dichas afecciones médicas. La incontinencia fecal relacionada con otras alteraciones médicas (p. ej. diarrea crónica, espina bífida, estenosis anal) no justificaría el diagnóstico de encopresis del DSM-5 Comorbilidad Las infecciones de vías urinarias pueden ser comórbida con la encopresis y son más frecuentes en las niñas. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

La enuresis nocturna constituye un hecho muy frecuente en la infancia. Puede decirse que hacia los dos años la mayoría de niños han conseguido un dominio de la función vesical; no obstante, todavía cabe considerar como normal la enuresis nocturna esporádica hasta los tres o cuatro años. La enuresis, como fenómeno patológico, puede prolongarse hacia la adolescencia y aun durar toda la vida. Su frecuencia es doble en los niños que en las niñas y casi siempre es expresión de un problema emocional basado en conflictos inconscientes que tienen su raíz en el aprendizaje de las normas sociales, son muy pocos los casos en que se comprueba alguna causa orgánica o fisiológica. Es frecuente que niños mayorcitos que ya habían superado la etapa del aprendizaje sufran una enuresis pasajera con motivo de situaciones de tensión emocional que los lleva a una conducta regresiva de infantilización transitoria (nacimiento de un hermano, p.ej.)