Trastorno de Ansiedad

La fobia escolar no puede reducirse a una fobia específica. Los aspectos psicopatológicos asociados a ella y el pronóstico de futuro se alejan de lo que es característico de las fobias específicas. Por ello, desde una perspectiva nosológica, la ubicación de este problema requiere un lugar propio. Descripción y aspectos generales La fobia escolar se refiere al rechazo prolongado que un niño experimenta a acudir a la escuela por algún motivo de miedo relacionado con la situación escolar. Esta definición plantea algunas dificultades. En primer lugar, conviene diferenciar la fobia escolar de la vagancia. En segundo lugar, es conveniente distinguir la ansiedad de separación del hogar de la fobia escolar. Los miedos a la escuela en un momento u otro del desarrollo evolutivo son frecuentes y pueden llegar a afectar hasta el 18% de los niños entre los 3 y 14 años. Sin embargo, la fobia escolar, es decir, el rechazo al colegio, es el trastorno mas incapacitarte por las repercusiones en el rendimiento escolar y en las relaciones sociales, es poco frecuente y tiende a ocurrir entre los 3-4 años y entre los 11-12 años, así como cuando se producen cambios de escuela o cambios de ciclos. Afecta a un mayor número de niños que de niñas. El comienzo de la fobia escolar suele ser repentino en niños pequeños. En niños mayores y adolescentes, sin embargo, el desarrollo es más gradual, de carácter más intenso y grave y con peor pronóstico. La fobia comienza a manifestarse en forma de quejas más o menos vagas y trae como consecuencia una actitud de desgana a la hora de ir al colegio. Esta reticencia gradual surge en presencia de ciertos estímulos discriminatorios, como los lunes, la vuelta de vacaciones, el primer día de clase tras una enfermedad, el cambio de clase o de escuela, etc. y puede evolucionar hacia una negativa rotunda a acudir a la escuela. En algunos casos se produce incluso un rechazo a la cadena de conductas que preceden a ir al colegio: levantarse de la cama, lavarse y vestirse. Características clínicas Desde una perspectiva clínica, la fobia a la escuela viene precedida o acompañada habitualmente de síntomas físicos de ansiedad y de una anticipación cognitiva de consecuencias negativas asociadas a la escuela, así como de una relación muy dependiente con la madre y de la proliferación de temores específicos El resultado es la conducta de evitación o en el caso de ir forzado, la huida del colegio o una actitud de total inhibición. Los síntomas desaparecen si el niño se queda en casa y comienza a entretenerse con otras actividades. No obstante, la fobia escolar está asociada a otros trastornos clínicos, como la depresión y la baja autoestima. Algunos factores predisponentes de la fobia escolar son la existencia de trastornos de ansiedad o de depresión entre los padres, que dificultan el aprendizaje de estrategias adecuadas de afrontamiento por parte del niño. Entre los factores facilitadores de la fobia escolar se encuentran dos tipos de variables: Factores relacionados con la escolaridad, como el temor a un profesor, un mal rendimiento escolar, dificultades en las relaciones con los compañeros, el acomplejamiento por algún aspecto de la apariencia física, etc. así como los conflictos entre los padres y la administración de la escuela Sucesos vitales negativos, como una enfermedad prolongada, la separación de los padres, el fallecimiento de uno de ellos (especialmente de la madre, etc.) Ha habido un intento por distinguir dos tipos de fobia escolar que permite establecer unos criterios predictivos y terapéuticos. Esta clasificación tiene dos ventajas. En primer lugar, permite diferenciar a los niños con un buen pronóstico de los niños con mal pronóstico y con trastornos emocionales ulteriores. Y en segundo lugar, remite a la fobia escolar a un problema más global de conducta dentro del contexto familiar e indica por ello la importancia de ir más allá del problema de la vuelta del niño al colegio. No obstante, la limitación de esta clasificación dicotómica es que es reduccionista y no siempre se aviene bien a incluir en ella la variedad de casos detectados en la clínica. La fobia escolar es un fenómeno complejo que puede denotar la existencia de una fobia específica (temor a ser herido en los juegos del recreo), de una fobia social (temor a ser ridiculizado), o de un trastorno obsesivo-compulsivo (temor a ser ensuciado) o de una ansiedad de separación propiamente dicha. Fobia escolar y vagancia Si bien en ambos casos hay una negativa de ir a la escuela, no es difícil distinguir entre el niño con fobia a la escuela y el vago. Hay niños que rechazan acudir al colegio y, sin embargo, no tienen fobia a la escuela. El rechazo puede ser en estos casos fruto de otros problemas de conducta: la vagancia, hacer novillos, dificultades en el rendimiento escolar, problemas con la disciplina de la escuela y/o en casa, conductas predilectivas. En la fobia escolar hay una permanencia del niño en casa durante las horas del colegio con el conocimiento de los padres y no está presente la conducta antisocial. Desde la prospectiva de la psicopatología tradicional, la vagancia correlaciona con un tipo de comportamiento psicopático y el rechazo escolar con un comportamiento neurótico. El rechazo no fóbico es más frecuente en barrios sociales marginales y viene acompañado habitualmente de cambios frecuentes de escuela y de un historial de repeticiones de curso. Fobia escolar y trastorno de pánico/agorafobia en la vida adulta En un estudio de Gittelman-Klein y Klein (1985) los agorafóbicos adultos tenían con frecuencia una historia de fobia escolar en la escuela. Estos cuadros clínicos presentan algunas características similares: preferencia fóbica por estar en casa, soportal mal la lejanía de ésta, enfrentamiento al estimulo temido solo en presencia de seres queridos, preocupación hipocondriaca por los síntomas físicos, ataques de pánico ante la separación, historia familiar de ansiedad y depresión, etc. De este modo, el nexo común de estos trastornos de conducta puede ser la ansiedad de separación. Según este enfoque la ansiedad de separación se

El recién nacido depende por completo de los padres, que le proporcionan atención y cuidados básicos. Se pasan el día dándole el pecho, calentando biberones, cambiando pañales, lavándole, acariciándole, abrazándole, sonriéndole, hablándole, cantándole, haciéndole cosquillas, jugando con él, acunándole, etc. La relación es muy estrecha y consumo mucho tiempo. La vida se organiza y gira alrededor del bebé. Para facilitar esta dedicación, la ley concede el permiso de paternidad y maternidad. La maduración y el desarrollo permiten desplegar rápidamente mayores niveles de actividad. En poco tiempo se aprende a reconocer el rostro de los padres y a diferenciarlo de los desconocidos, a dar los primeros pasos y caminar. Estos logros amplían las posibilidades de explorar el mundo y brindan la oportunidad de separarse y marcharse por iniciativa propia. La ansiedad por separación cumple una función protectora al impedir que el pequeño, motivado por la curiosidad o por las ganas de jugar, se aleje demasiado y pueda perderse, tropezar y caerse, o sufrir cualquier otro percance. Desempeña el papel de ángel de la guarda que protege de potenciales riesgos. La evolución de la ansiedad por separación confirma su valor y utilidad en la primera infancia. Se halla presente desde el primer año de vida. Alrededor de la séptima semana, el bebé muestra ansiedad cuando se le separa de las personas en general, y en torno al séptimo mes cuando se le separa de los padres. Se intensifica rápidamente y entre el año y los dos años alcanza el cenit, de modo que durante el segundo año de vida, coincidiendo con la aparición de las primeras conductas de autonomía personal, como andar, la mayoría manifiesta cierta reticencia a separarse de los padres. A partir de esa edad la ansiedad empieza a disminuir y tiende a desaparecer gradualmente. Ansiedad del niño al separarse ¿de quién? En la mayoría de las culturas la responsabilidad principal del cuidado y crianza del niño recae en la madre, que es con quien el bebé establece el vínculo afectivo más estrecho. Por este motivo, la ansiedad de separación suele aparecer sobre todo cuando la madre está ausente de ahí que la gente se refiera a este problema como mamitis, crío enmadrado y expresiones similares. Sin embargo, el fenómeno puede presentarse con cualquier persona, padre, hermanos mayores, abuelos, tíos, niñeras, etc. que ejerza el papel del cuidador habitual. En instituciones para niños huérfanos y abandonados se ha observado apego a un monitor o una monja en concreto y síntomas de ansiedad por separación cuando el educador no está presente. Separaciones cotidianas y excepcionales La reacción problemática se desencadena cuando el niño está sin los padres o lejos del hogar. Hay dos clases de separaciones: Son acciones habituales que se realizan todos los días o muy a menudo, como asistir a clase, realizar actividades extraescolares, hacer un recado, ir a casa de un familia o de un amigo, quedarse en casa solo o con la empleada del hogar o acostarse y dormir en la habitación. En esas circunstancias el problema suele gestarse poco a poco y se agrava progresivamente. El niño llora, protesta, patalea, se queja de que le duele la barriga y de que tiene ganas de vomitar, al empezar el curso o al reanudarlo después de vacaciones de Navidad o Semana Santa o tras un periodo de ausencia por enfermedad. Mientras que el resto de compañeros se adapta rápidamente a la situación escolar, él se siente intranquilo al levantarse cada mañana para ir al colegio, tiene ganas de llorar cuando los padres se despiden, se siente mal porque no están con él, se preocupa por si han sufrido un accidente cuando se retrasan al recogerlo, piensa en volver a casa mientras está con el colegio y se niega a realizar actividades extraescolares. Son acontecimientos que suceden rara vez, de naturaleza positiva, como campamentos de verano, viaje de los padres, etc. o negativa, como hospitalización, divorcio o muerte de un ser querido. En estos casos, el problema surge bruscamente como respuesta a la situación estresante y traumática. Un niño vuelca accidentalmente la sartén y el aceite caliente le cae encima provocándole importantes quemaduras en gran parte de su cuerpo. Ingresa urgentemente y es sometido a sucesivas intervenciones quirúrgicas con el fin de regenerar el tejido dañado. Para prevenir infecciones, es aislado en una burbuja de la unidad de cuidados intensivos infantil. Durante varias semanas permanece separado de los padres a los que solo ve en la comida y cena. Tras el alta, regresa a casa y los padres observan un cambio radical de comportamiento. Antes jugaba solo sin problemas, ahora se pasa el día pegado como una lapa a las faldas de la mama o a los pantalones de papá. Antes comía y dormía sin dificultad, ahora ha perdido el apetito y tiene pesadillas. Antes iba a la escuela infantil con normalidad, ahora se niega en redondo a salir de casa. Valoración de la ansiedad por separación Para valorar la ansiedad por separación hay que tener en cuenta tres criterios: La edad del niño. Es normal que un pequeño muestre ansiedad por separación el primer día de guardería u otro más mayor al dormir en un campamento o quedarse en casa de un compañero por primera vez. La ansiedad por separación es muy común en la primera infancia, estimándose alrededor del 60% a los dos años y del 30% a los tres años. A partir de esa edad y hasta los cinco o seis, disminuye progresivamente. No obstante, persiste durante la infancia, aproximadamente el 10% y declina en la adolescencia al 2% La reacción infantil. Un escolar puede experimentar un ligero grado de ansiedad al volver al colegio después de una larga enfermedad, pero se considera excesiva la reacción extremadamente intensa, por ejemplo, vómitos o agresiones fiscas al padre, que le acompaña, que no tiende a remitir y que persiste durante semanas. Las repercusiones negativas. Si causa serio malestar, dolores de cabeza o de estomago, gran preocupación, si altera el ritmo de vida cotidiano, el niño no asiste

El entrenamiento o adiestramiento de los padres se refiere a procedimientos a través de los cuales se les enseña a alterar la conducta de su hijo en el hogar. Los padres se reúnen con un terapeuta o instructor que les enseña a usar una variedad de procedimientos específicos que modifican su interacción con su hijo, fomentan la conducta psicosocial y disminuyen la conducta problemática. El entrenamiento se basa en el criterio general de que la conducta problemática se desarrolla y favorece inadvertidamente en el hogar a través de interacciones padre-hijo des adaptativas. Antecedentes El impulso hacia el desarrollo del adiestramiento educativo de los padres puede atribuirse a distintas influencias. La más destacada es el desarrollo de las técnicas de modificación de conducta, especialmente los procedimientos basados en el condicionamiento operante. Hace 25 años, empezaron a aplicarse técnicas de reforzamiento a distintas poblaciones en diversas ubicaciones tales como hospitales, psiquiátricos, aulas normales y de educación especial y hospitales. En estas aplicaciones, el personal o los maestros eran entrenados para administrar aprobación y otras gratificaciones por la conducta apropiada, lo que a menudo conducía a cambios espectaculares en los síntomas psiquiátricos de los pacientes crónicos, en el comportamiento y el rendimiento académico de los escolar, en el habla y el auto cuidado de las personas mentalmente retrasadas y así sucesivamente. Las demostraciones señalaron que las personas que estaban en contacto directo con los pacientes, los residentes, etc. podían ser entrenados para aplicar procedimientos de reforzamiento y que el entrenamiento ejercía a menudo resultados espectaculares sobre la conducta. El éxito de las practicadas de reforzamiento y castigo en muchos ámbitos de aplicación tuvo un gran impacto sobre el tratamiento en general. La extensión de las técnicas de reforzamiento y castigo al hogar formaba parte de este movimiento más amplio. Un motivo para extender las técnicas al hogar era incrementar su eficacia. Los programas en emplazamientos como escuelas o instituciones especiales eran a menudo efectos, pero los beneficios no se mantenían cuando los niños dejaban el emplazamiento y regresaban al hogar. El entrenamiento de los padres se consideró como una manera de incrementar la duración de los cambios en el niño, puesto que los padres tenían acceso a la mayor parte de la conducta de su hijo. Otro impulso para el desarrollo del adiestramiento educativo de los padres fue la tendencia creciente hacia la desprofesionalización del tratamiento. En terapéutica en general, ha habido un movimiento hacia la utilización de personas que actuaron como terapeutas o para profesionales, en situaciones de la vida diaria. Estas personas proporcionaban un cuidado directo a los pacientes o asistían a los profesionales de salud mental. El entrenamiento de los padres ha sido compatible con los movimientos de desprofesionalización y autoayuda terapéutica. Los manuales de autoayuda han sido preparados para una variedad de problemas subclínicos que los padres pueden experimentar con sus hijos. Para los trastornos clínicos o la conducta desviada, han aparecido programas de adiestramiento de los padres donde se les enseña a llevar a cabo el tratamiento en casa, bajo la supervisión de un instructor o terapeuta al que se consulta en un emplazamiento clínico. Los programas de entrenamiento de los padres se han aplicado a poblaciones clínicas especiales incluyendo niños autistas, retrasados mentales, delincuentes y disminuidos fiscos, así como en niños normales. Las aplicaciones a niños con problemas de comportamiento han sido extensas. El entrenamiento de los padres ha sido especialmente relevante en esta población debido a la evidencia de que las interacciones específicas padre-hijo en el hogar mantienen la conducta problemática que los padres desean cambiar.   (Información extraída de Tratamiento de la conducta antisocial en la infancia y la adolescencia / Alan E. Kazdin; traducción de Xavier Corbera; revisión de la versión castellana, Josep Toro, 1988)

El estrés psicológico surge cuando una persona, en la interacción con su entorno, percibe una discrepancia o desequilibrio (real o no) entre las demandas de la situación y los recursos que ésta posee para hacer frente a ellas. Se inicia con una situación en la cual se produce un acontecimiento que es potencialmente amenazante y después la persona evalúa que efectivamente dicho acontecimiento es amenazante.  Por último hay una activación del organismo que se caracteriza como una respuesta de ansiedad (o estrés). Dicha respuesta no es parte del equilibrio normal del organismo, por tanto, la persona produce una respuesta adaptativa para restablecer el equilibrio. Si la respuesta de afrontamiento no ayuda a restablecer la homeostasis del organismo, la persona entrará de nuevo en el ciclo del estrés. Existe una gran variedad de fuentes de las cuales puede provenir el estrés como personal, familiar y social. En el caso del cuidador de una persona con demencia existe un gran estrés de carácter familiar, es una situación que tiene pocas posibilidades de control, que no va a cambiar por sí misma, y además es ambigua y recurrente, porque cada día el cuidador debe manejar la presencia de cambios cognitivos, afectivos y de comportamiento en su familiar así como el deterioro que acompaña la enfermedad. En la actualidad varios investigadores han intentado identificar de manera más específica los acontecimientos que causan un mayor nivel de estrés en el cuidador. Algunos atribuyen dicho estrés a la presencia de los cambios cognitivos en el paciente, mientras otros han encontrado que los cambios afectivos y de comportamiento tienen mayor importancia en el desarrollo de la respuesta del estrés. Lo anterior se puede explicar por el hecho de que el estrés no es el resultado exclusivo de la situación objetiva que experimenta la persona, sino que se produce a partir de evaluar la situación así como de las capacidades de afrontamiento y los recursos disponibles para hacer frente a las demandas percibidas. Entonces, aunque el proceso de estrés empieza con el acontecimiento potencialmente estresante, hay una evaluación cognitiva de la situación, en la cual el cuidador decide si las exigencias o demandas de la situación amenazan su bienestar. El cuidador evalúa si la situación es irrelevante, benigna-positiva o estresante porque significa daño/pérdida, amenaza o desafío para sí mismo. La situación del cuidador puede incluir pérdidas económicas, sociales o ambas y muchas amenazas como por ejemplo, el no ejecutar sus funciones lo suficientemente bien, el tener que renunciar al trabajo y el saber que el familiar no va a mejorar y se morirá. Además de evaluar las demandas de la situación, el cuidador tiene que tomar en cuenta los recursos de afrontamiento disponibles que puede emplear para manejar neutralizar dichas demandas amenazantes potenciales. Se pueden clasificar los posibles recursos en tres categorías: Físicos/biológicos: los elementos del entorno fisco de la persona y su propio organismo Psicológicos/psicosociales: su autoestima, sentido de control, creencias para sostener la esperanza y habilidades para solucionar el problema Sociales: la red social de la persona y los sistemas de apoyo social de los cuales se puede obtener información, asistencia y apoyo emocional. En resumen, el estrés se presenta cuando la interacción entre una persona y su ambiente le lleva a percibir una discrepancia entre las demandas de la situación y sus recursos biológicos, psicológicos o sociales, de afrontamiento. En el caso del cuidador, el acontecimiento trae consigo unas demandas inherentes que le lleva a evaluarlo como amenazante. El estrés que se sentirá depende en cómo éste evalúa estas demandas y sus habilidades para responder. Es la magnitud de esta discrepancia la que determina en parte el estrés que experimentará el cuidador. Si cree que no tiene las capacidades necesarias para manejar las demandas percibidas por la situación, a corto plazo se produce una respuesta de estrés que empieza con la activación fisiológica. Después se generan las respuestas emocionales, cognitivas y de comportamiento, que incluyen las respuestas de afrontamiento. Si el acontecimiento es de carácter recurrente, como en el caso del cuidador y éste no desarrolla habilidades adecuadas de adaptación que le permitan restaurar el equilibrio entre las demandas y sus capacidades de afrontamiento, se encontrará en una espiral de estrés constante, que a largo plazo tiene como consecuencia el denominado síndrome del cuidador. Síndrome del cuidador Las consecuencias del estrés a largo plazo suelen causar una serie de problemas en las diferentes esferas de la vida y la personalidad del cuidador, que incluyen: Problemas físicos El estrés a largo plazo tiende a producir una afectación del sistema inmunológico y puede llevar a que estas personas sean más vulnerables a presentar enfermedades como gastritis, problemas cardiovasculares y afecciones respiratorias entre otras. Asimismo, el esfuerzo que requiere el mover a una persona de edad avanzada y en ocasiones el peso elevado de ésta, lleva a que su cuidador pueda presentar problemas musculares como cervicalgias, lumbalgias, hernias y dolores de espalda. Problemas psicológicos Algunos de los problemas psicológicos que puede acarrear el estrés producido por el cuidado de un paciente con demencia incluyen sentimientos de depresión, ansiedad, aislamiento, culpabilidad e impotencia, problemas para conciliar el sueño, irritabilidad, dependencia de los psicofármacos, temor a la enfermedad, reacción de duelo, aparición de ideas suicidas y baja autoestima. Problemas en las relaciones sociales Es común encontrar que muchos de los cuidadores de personas con demencias debido a la gran cantidad de tiempo que dedican al cuidado del paciente, terminan por sacrificar aquellas oportunidades que puedan tener de disfrutar de tiempo libre para sus aficiones, vacaciones o para compartir con amigos y personas de su entorno más inmediato. Problemas laborales Las consecuencias del estrés también pueden afectar al ambiente laboral del cuidador, debido a que se irritan con facilidad, se sienten más tensos, les cuesta concentrarse, por tanto, presentan mayor propensión a tener accidentes, tiene un bajo rendimiento, presentan tasas elevadas de ausentismo e incluso pueden llegar a perder su puesto de trabajo. Problemas familiares La falta de apoyo, comprensión y colaboración de los demás miembros del grupo familiar suele

La desensibilizacion y reprocesamiento por el Movimiento de los ojos (EMDR acrónimo ingles de Eye Movement Desensitization and Reprocesing) conlleva un protocolo de ocho fases. La Dra. Shapiro y la Asociación Internacional de EMDR son muy contundentes en su descripción de que sí es EMDR y qué no lo es; y si no uno elimina una de las ocho fases entonces no puede llamarse EMDR. Fase 1: historia del cliente y planificación del tratamiento La fase del historial del cliente y planificación del tratamiento persigue tres fines. La recogida de datos que se produce en esta fase ofrece toda la información para que el clienta pueda darnos un consentimiento informado. Dirige el proceso de selección del cliente y ayuda al terapeuta a identificar los potenciales objetivos de tratamiento que emergerán a partir del examen de los sucesos positivos y negativos del pasado, presente y futuro del cliente. Ésta es la fase en la que el terapeuta comienza a conocer al cliente. Esta fase de la EMDR no sustituye al proceso de recogida del historial clínico sino que enriquece tal información relacionada con la histórica específica de la EMDR. Fase 2: preparación Mientras que la recogida del historial y la planificación del tratamiento constituyen el trabajo de base para la EMDR, la fase de preparación establecer el marco terapéutico y los niveles apropiados de expectación para el cliente. En esta fase la finalidad principal es preparar al cliente para procesar un objetivo perturbador utilizando EMDR. A menudo se convierte en un aspecto fundamental para garantizar el éxito de la EMDR. Durante la fase de preparación el terapeuta comienza a establecer el escenario para el reprocesamiento efectivo. La Dra. Shapiro ha identificado tareas especificas que debe ejecutar el terapeuta antes de iniciar el reprocesamiento del material perturbador con el cliente: a) se ha garantizado la seguridad en la relación terapéutica, b) se ha explicado la teoría EMDR y se ha descrito el modelo, c) se han contemplado las preocupaciones, problemas y necesidades emocionales. Fase 3: evaluación Como la selección de objetivos ya se ha ejecutado en las fases previas, la fase de evaluación conlleva simplemente las mediciones y amplificación de los objetivos ya establecidos. Ésta es la fase en la que el cliente identifica los componentes de la diana y las medidas en base de su reacción para el proceso en su expresión más simple. El orden de los componentes EMDR se establece para acceder a estimular el material disfuncional que se trata. Es por ello que el nivel de angustia del cliente puede aumentar cada vez más durante el proceso y el terapeuta debe estar preparado para activar el procesamiento poco después de realizar la evaluación al final de aliviar la perturbación del cliente. Fase 4: desensibilizacion La fase de desensibilizacion comienza cuando el terapeuta instruye al cliente: “concéntrese en esa imagen o esas palabras. Advierta en qué parte de su cuerpo las siente y siga mis dedos”. Una vez dadas esas instrucciones, se inicia el reprocesamiento y se mantiene durante las subsiguientes series de EB hasta que la USP sea equivalente a 0, la VC a 7 y el chequeo del cuerpo esté limpia. Dos aspectos importantes de la fase de desensibilizacion se implementan cierto tiempo después de que se haya dado comienzo al reprocesamiento inicial. Fase 5: fase de instalación Cuando todos los canales de asociación revelados a lo largo del reprocesamiento están completamente limpios, el terapeuta puede proceder con la fase de instalación. Ésta es la fase en la que la CP se vincula con la imagen original. La instalación se produce cuando la auto-evaluación establecida por el cliente se integra plenamente en la información tratada. Para que sea posible, el terapeuta comprueba la idoneidad, aplicabilidad y validez de la CP manifestada en la fase de valoración. Fase 6: chequeo de las sensaciones corporales (body scan) El material disfuncionalmente almacenado con frecuente se manifiesta somáticamente. Tras instalar la CP del cliente, el terapeuta le pide que revalúe su cuerpo desde la cabeza hasta los dedos de los pies en busca de tensión, contracciones, sensaciones anormales o incluso cambios positivos residuales que puedan estar presentes. Al implementar el chequeo corporal en este instante, el terapeuta busca las creencias bloqueadoras residuales u otros materiales. La mayoría de las sensaciones cognitivas, emocionales y físicas aumentará la probabilidad de un efecto positivo del tratamiento. Se pide al cliente que concentre su atención en el suceso originalmente tratado y la incomodidad física identifica. El terapeuta respeta las series de EB hasta que haya desaparecido la tensión. Esto es lo que dice el terapeuta para dar inicio al chequeo del cuerpo. Si surgen sensaciones positivas, recurrimos a la EB para fortalecerlas. Si surgen sensaciones negativas, recurrimos a la EB para reducirlas y seguir reprocesándolas hasta que cedan o desaparezcan. Con las series estándar de EB, el cliente es capaz de reducir o eliminar las sensaciones negativas o aumentar las sensaciones positivas que se hayan identificado. Si las sensaciones fiscas no se disipan, pueden estar presentes otros canales o redes asociadas de información y deberán ser procesadas antes de dar por finalizada la presente sesión. Las sensaciones positivas que surgen se refuerzan con series breves. Es frecuente que un cliente manifieste una lesión obvia cuando chequea su cuerpo. Cuando se describen este tipo de molestias corporales, seguiremos adelante con el chequeo del modo prescrito. Pueden ser problemas crónicos o agudos que se presentan fisiológicamente pero que afectan también psicológicamente. En estos casos podrían ocurrir tres cosas: a) incomodidad puede disiparse o remitir completamente; b) el cliente puede recordar otro incidente que no se ha anticipado ni por el terapeuta ni por el cliente, que les llevará a ser reprocesado durante la siguiente sesión o c) que no haya cambio, porque la molestia corporal no se relaciona con el procesamiento presente. El aspecto clave a recordar durante el chequeo corporal es que el reprocesamiento del material disfuncional no se considera completado hasta que el chequeo corporal esté limpio. No progresaremos al siguiente objetivo hasta que

Los pacientes demenciados sufren perturbación en su memoria, y debido a ello es importante un ordenamiento de su vida cotidiana. Al principio de la enfermedad, cuando aun están capacitados para decidir por sí mismos, puede resultar delicado y difícil, pero cuando son los demás los que deciden por ellos, una buena organización en su vida facilita los cuidados y la atención que necesitan. Por ejemplo, acostarlos, levantarlos, llevarlos al servicio, darles de comer, etc. en el mismo momento del día permite ordenar su vida. Este orden sirve para ayudarles y nunca hay que llegar a forzarlos para seguir una disciplina. El medio ambiente debe ser simplificado. Esto implica retirar poco a poco los objetos de valor, así no se avergonzarán por estropear o perder algo. Se van a producir una serie de cambios en su vida cotidiana, como cambiarles de ropa, sentarles en orinales y ponerles pañales. Estos cambios implican aprendizaje, pero encuentran dificultades para el mismo, debido a sus alteraciones cognitivas. Es importante comprender esto porque ayudará a tener paciencia cuando aparezcan resistencias o imposibilidad para adaptarse a las nuevas situaciones. En relación con el auto cuidado, es importante establecer horarios precisos. Si el paciente no se encuentra muy perturbado y mientras sea capaz, debe ser él mismo quien realice estas tareas o con la ayuda necesaria según corresponda. Es útil que las prendas sean cómodas y fáciles de poner. Existe una serie de pautas a seguir para la comunicación con personas que presentan trastornos cognitivos: • A la hora de acercarse es importante que los movimientos realizados sean lentos, suaves y mirándoles a los ojos. • Para conseguir su atención es útil sonreír • Al mandar el mensaje, deben usarse palabras cortas y oraciones simples, intentar hablar despacio en términos positivos (“haga”, en lugar de “no haga”) • Al repetirse una frase, que sea con las mismas palabras • Para no perder su atención conviene repetir su nombre y no apartar la mirada • La escucha debe ser activa (demostrar interés, mantener la mirada, asentir) • Para responder es necesario clarificar el mensaje repitiéndole las palabras claves, por ejemplo. Las visitas son muy importantes para estas personas. Debe pedirse a quienes les quieren que hagan visitas breves de vez en cuando. Sirven para animar a la persona mayor, no para humillarla, avergonzarla o ponerle triste. La visita debe aportar calor y alegría Problemas asociados a la demencia y sus cuidados Una demencia se prolonga habitualmente durante varios años. En este periodo pueden surgir problemas asociados a ella. Se clasifican en biológicos, psíquicos y sociales. Problemas biológicos • Alteraciones en la nutrición por defecto o por exceso. Debe conseguirse una ingestión adecuada a las necesidades nutricionales y una ingestión adecuada de líquidos. Es útil equilibrar y vigilar la alimentación durante las primeras etapas, ofrecerles líquidos regularmente y si desea comer a deshoras, proporcionarles alimentos con pocas calorías. • Incapacidad para alimentarse. En fases avanzadas de la demencia, la persona ya no puede alimentarse de forma autónoma. La familia debe ofrecerles los alimentos y utensilios, los cuales deben ser adaptados (plástico, ventosas, etc.) • Incontinencia urinaria y fecal. La incontinencia que presentan estos pacientes pueden deberse a su edad avanzada, a enfermedades asociadas o a problemas familiares que rodean al enfermo • La piel, debe mantenerse íntegra y evitar posibles infecciones urinarias; se aconseja vigilancia, cuidados de la piel, higiene, movilización, etc. • Problemas accesorios. Se pueden evitar vistiendo a los enfermos con ropa cómoda y poner los retretes suficientemente altos y señalizados. Recordar y acompañar al baño regularmente. También es aconsejable disminuir la ingestión de líquidos a partir de las 6 de la tarde. El uso de pañales quedará limitado hasta que no exista otra solución, por tres razones fundamentales: o Los enfermos los rechazan a menudo porque les supone el final de una vida normal, volver a ser como niños y también lo rechazan porque les deforma su forma de andar o su silueta o Estas personas pueden ignorar la eficiencia o necesidad de usarlos o Su elevado coste • Afectación a la integridad de la piel. En fases avanzadas tienen disminuida la movilidad, que junto con la incontinencia fecal o urinaria da lugar a una pérdida de la integridad cutánea. Los consejos prácticos para familiares y cuidadores están en relación con aplicar las medidas ante la incontinencia, revisar las zonas de mayor riesgo, movilización y cambios posturales. Deben utilizarse medidas técnicas para proteger las zonas de mayor riesgo, almohadillado de la silla de ruedas, taloneras, colchones anti escaras, etc. Si existe lesión, se aplicarán los cuidados oportunos a los que ya están adiestrados los familiares. Problemas psíquicos • Alteraciones en el sueño. Es necesario un buen descanso nocturno por parte de la persona mayor y la familia. Para ello es importante lograr una actividad diurna y evitar que duerma durante el día. Debe orinar antes de acostarse para no interrumpir el sueño. Si el paciente se despierta desorientado, es importante situarlo en la realidad. Si con las medidas higiénicas no soluciona el problema, se derivará al médico, que prescriba los fármacos más adecuados • Depresión. La demencia lleva a los pacientes a sentirse desgraciados y deprimidos, especialmente en las fases iniciales e intermedias de la enfermedad. Hay que hacer todo lo posible para evitar la depresión y el resto de problemas psicológicos que aparezcan. Esto exige más atención cuidado y esfuerzo. El médico tratará la depresión con un fármaco adecuado. • Ideas delirantes, sobre todo de robo, infidelidad y abandono • Alucinaciones, generalmente visuales o auditivas. Creen ver personas o animales en su habitación • Alteraciones en el proceso del pensamiento. La persona con demencia pregunta repetitivamente, esconde objetos y persigue a los familiares. Debe dejarse libertad en su conducta mientras sea tolerante y no peligrosa. Aunque pregunte repetidas veces, no debe regañarse porque no recuerde sus manifestaciones. No debe enfadarse por la pérdida de sus objetos. Se le quitarán las joyas y utensilios de valor, y si la persona no lo entiende y agrede por

Según el modelo de triple vulnerabilidad (Suárez, Bennet, Goldstein y Barlow, 2009), las personas desarrollan un TE como consecuencia de la interacción a lo largo del tiempo de tres factores de vulnerabilidad. El primero, la vulnerabilidad biológica generalizada, que hace referencia a las dimensiones temperamentales de neuroticismo y extraversión. Estas dimensiones son parcialmente heredables (30-50%), por lo que se puede decir que nacemos con una tendencia a ser más o menos extrovertidos o más o menos inestables emocionalmente. Las personas con alto neuroticismo, al igual que las personas con TE, presentan una hiperexcitabilidad de las estructuras límbicas junto a un control inhibitorio limitado de las estructuras corticales.  Un perfil caracterizado por una baja extraversión y alto neuroticismo sería la primera variable explicativa para la aparición de un TE. El segundo, la vulnerabilidad psicológica generalizada, hace referencia al desarrollo de una percepción de los acontecimientos, internos y externos, como impredecibles e incontrolables, fruto de experiencias tempranas caracterizadas por el abuso, la negligencia o los estilos de crianza no contingentes, sin límites claros y que no enseñan estrategias de regulación emocional adecuadas. El tercer y último factor se denomina vulnerabilidad psicológica generalizada. Aquí se plantea el papel fundamental de las leyes cuando, en el contexto de una experiencia estresante particular, se asocia el malestar emocional (ansiedad, tristeza, culpa) a determinados objetos, situaciones o estados internos (pensamientos, recuerdos, sensaciones físicas, medios de trasporte, etc.). Las personas tienden a intentar mitigar la intensa respuesta emocional que experimentan a través de estrategias de supresión o evitación emocional, lo que provoca a corto plazo un alivio importante, pero a medio y largo plazo, mantienen la presencia de experiencias emocionales intensas y molestas. Barlow et al. (2011) definen las características principales de los TE a través de un modelo funcional con tres variables implicadas. Clasificación dimensional de los trastornos emocionales Las dimensiones de personalidad, como alto neuroticismo (relacionado con el afecto negativo) y baja extraversión (relacionada con el afecto positivo); se consideran, desde una perspectiva jerárquica, como dimensiones de orden superior o primer orden en la clasificación de los TE (Brown y Barlow, 2009). En este sentido, la investigación ha puesto de manifiesto que el alto afecto negativo está asociado con la mayoría de los TE (depresión, ansiedad generalizada, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo y ansiedad social), mientras que el bajo afecto positivo se asociaría con la ansiedad social y depresión. Además de compartir esta dimensión de primer orden, las personas con TE deben ser evaluables en tres dimensiones adicionales de segundo orden para realizar una adecuada clasificación del problema emocional: Estado de ánimo. Es importante evaluar esta dimensión dado que en el curso de un TE es frecuente que aparezcan, se alternen o convivan síntomas ansiosos y depresivos comórbidos a los síntomas principales Foco de ansiedad. Los síntomas ansiosos pueden desencadenarse por muchos estímulos distintos, como por ejemplo la evaluación negativa de los demás, notar sensaciones físicas, la presencia de preocupaciones o flashbacks relacionados con un hecho traumático o tener pensamientos intrusivos (de impureza, religión, orden, comprobación etc.), entre otras. Es importante evaluar esta dimensión también en el caso de personas con síntomas principales depresivos por la ya citada frecuente comorbilidad Las conductas de evitación (o conductas emocionales). Las personas con TE utilizan a menudo conductas emocionales y estas son las responsables de los que los síntomas ansiosos y depresivos se mantengan a lo largo del tiempo. Algunas personas utilizan las llamadas conductas de evitación abiertas o manifiestas (p.ej., no viajar en tren o no ir a centros comerciales) o conductas sutiles de evitación (p.ej., evitar el contacto ocular o no beber cafeína). Otras ponen en marcha estrategias de evitación cognitiva (p.ej., distraerse o suprimir el pensamiento) o conductas de seguridad (p.ej., llevar amuletos o fármacos encima). El objetivo de todas estas estrategias es no sentir una emoción intensa o reducir su intensidad una vez aparezca. Por último, se incluyen en esta dimensión las conductas impulsadas por la emoción (CIE), cuyo objetivo es no seguir experimentando el malestar emocional (p.ej., beber alcohol). Dicen los autores, que las personas con TE presentan déficits en la regulación de sus emociones, o desregulación emocional, porque las conductas emocionales que realizan no suelen acercares a sus metas y objetivos, sino que se centran en evitar el malestar a corto plazo, son desproporcionadas respecto a la demanda del ambiente, no consiguen resolver un problema presente (o lo agravan), o en ocasiones pueden llegar a ser perjudiciales (p.ej., atracón de comida o consumo de drogas) (información extraída de Manual de tratamientos psicológicos. Adultos / coordinador Eduardo Fonseca Pedrero,2021)

Los niños con mutismo selectivo, cuando se encuentran con otros sujetos en las interacciones sociales no inician el dialogo o no responden recíprocamente cuando hablan con los demás. La falta de discurso se produce en las interacciones sociales con niños o adultos. Hablan en su casa en presencia de sus familiares inmediatos, pero a menudo no hablan ni siquiera ante sus amigos más cercanos o familiares de segundo grado, como abuelos o primos. El trastorno suele estar marcado por una elevada ansiedad social. A menudo se niegan a hablar en la escuela, lo que puede implicar deterioro académico o educativo, ya que a menudo a los maestros les resulta difícil evaluar sus habilidades como la lectura. La falta de expresión puede interferir en la comunicación social, aunque los niños con este trastorno a veces usan medios no verbales (ej., gruñen, señalan, escriben) para comunicarse y pueden estar dispuestos o deseosos de realizar o participar en encuestas sociales cuando no necesitan hablar (ej., las partes no verbales de los juegos en el colegio) Las características asociadas al mutismo selectivo son: timidez excesiva, miedo a la humillación social, aislamiento y retraimiento social, “pegarse” a otros, rasgos compulsivos, negativismo y pataletas o comportamiento controlador o negativista, en especial en casa. Aunque los niños con este trastorno suelen poseer unas habilidades lingüísticas normales, el mutismo puede estar asociado a un trastorno de la comunicación, aunque no se ha identificado ninguna asociación concreta con este trastorno de la comunicación. En el ámbito clínico, a los niños con mutismo selectivo también se les diagnostica siempre algún trastorno de ansiedad (especialmente fobia social). (Información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

El trastorno de pánico se refiere a ataques de pánico inesperados y recurrentes (Criterio A). Un ataque de pánico es una oleada repentina de miedo intenso o malestar intenso que alcanza su máximo en cuestión de minutos y durante ese tiempo, se produce cuatro o más síntomas físicos y cognitivos de una lista de 13 síntomas. El término recurrente significa literalmente mas de una crisis de pánico inesperada. El término inesperado se refiere a un ataque de pánico para el que no hay señal obvia, o desencadenante en el momento de la aparición, es decir, el ataque parece ocurrir a partir de la nada, como cuando el individuo se relaja o aparece durante el sueño (ataque de pánico nocturno). En contraste, los ataques de pánico esperados son aquellos para los cuales existe una señal obvia o un desencadenante, como una situación en la que normalmente aparecen los ataques de pánico. La determinación de si los ataques de pánico son esperados o inesperados debe hacerla el clínico, que realiza este juicio basándose en la combinación de un interrogatorio cuidadoso en cuanto a la secuencia de los eventos anteriores o previos al ataque y la propia opinión del individuo sobre si el ataque ha aparecido con una razón aparente o sin ella. Pueden influir en la clasificación de los ataques de pánico, según sean inesperados o esperados las interpretaciones culturales. En Estados Unidos y en Europa, aproximadamente la mitad de los individuos con trastorno de pánico presenta ataques de pánico esperados y también inesperados. Por lo tanto, la presencia de ataques de pánico esperados no descarta el diagnóstico de trastorno de pánico. La frecuencia y la gravedad de los ataques de pánico varía. En cuanto a la frecuencia, algunos individuos presentan las crisis con una periodicidad moderada, pero regular desde unos meses antes hasta el momento actual. Otros describen breves salvas de crisis más frecuentes (ej., cada día) separadas por semanas o meses sin padecer un solo ataque, o bien los presentan con una frecuencia considerablemente menor (ej., dos cada mes) durante un periodo de varios años. Las personas que tienen ataques de pánico infrecuentes se parecen a que tienen ataques más frecuentes en lo que se refiere a síntomas, características demográficas, comorbilidad con otros trastornos, antecedentes familiares y datos biológicos. En cuanto a la gravedad, las personas con trastorno de pánico pueden tener ataques completos (cuatro o más síntomas) o limitados (menos de cuatro síntomas) y el número y el tipo de los síntomas con frecuencia difieren entre un ataque de pánico y el siguiente. Sin embargo, va a ser necesaria más de una crisis inesperada con síntomas completos para el diagnóstico del trastorno de pánico. Los individuos con ataque de pánico se preocupan de manera característica por las implicaciones o consecuencias que éstos pueden tener sobre sus vidas. Algunos temen que las crisis de pánico sean el anuncio de una enfermedad no diagnosticada que pueda poner en peligro la vida (ej., la enfermedad coronaria, un trastorno comicial), a pesar de los controles médicos repetidos que descartan esa posibilidad. Son frecuentes las preocupaciones sociales, como la vergüenza o el miedo a ser juzgados negativamente por los demás, debido a los síntomas evidentes del ataque de pánico, y la creencia de que las crisis de pánico indican que uno se está “volviendo loco” que se está perdiendo el control o que suponen cierta debilidad emocional (Criterio B). Algunos individuos con crisis de angustia recidivantes experimentan un cambio de comportamiento significativo (ej., abandonan su puesto de trabajo), peo niegan tener miedo a nuevas crisis de angustia o estar preocupados por sus posibles consecuencias. La preocupación por la posible aparición de nuevas crisis de angustia o sus posibles consecuencias suele asociarse al desarrollo de comportamientos de evitación que pueden reunir los criterios de agorafobia en cuyo caso debe efectuarse el diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia. Puede haber cambios de comportamiento desadaptativos para intentar minimizar o evitar nuevos ataques de pánico y sus consecuencias. Algunos ejemplos incluyen evitar el esfuerzo físico, reorganizar la vida diría para garantizar la disponibilidad de ayudar en caso de que los síntomas se repitan, lo que restringe las actividades habituales y evitar situaciones agorafóbicas como salir de casa, usar el transporte público, ir de compras. Un tipo de ataque de pánico inesperado es el ataque de pánico nocturno. En Estados Unidos se ha estimado que este tipo de ataque de pánico se produce al menos una vez en aproximadamente la tercera parte de las personas con trastorno de pánico. Además de preocuparse por los ataques de pánico y sus consecuencias, muchas personas con trastorno de pánico refieren sensaciones constantes o intermitentes de ansiedad, que están más relacionadas en líneas generales con problemas de salud o de salud mental. Además, puede haber preocupaciones generalizadas sobre si será posible completar las tareas diarias: soportar el estrés diario, uso excesivo de drogas para controlar los ataques de pánico o comportamientos extremos dirigidos a controlar dichos ataques. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

La característica esencial de la agorafobia es un marcado o intenso miedo o ansiedad provocados por la exposición real o anticipatoria a una amplia gama de situaciones (Criterio A). El diagnóstico requiere ser corroborado por los síntomas que se producen en al menos dos de las cinco situaciones siguientes: 1) el uso de medios de transporte público; 2) encontrarse en espacios abiertos, tales como estacionamientos, plazas); 3) estar en espacios cerrados, tales como tiendas, teatros, cines; 4) estar de pie haciendo cola o encontrarse en una multitud; 5) estar fuera de casa solo. Los ejemplos para cada situación no son exclusivos; se pueden temer otras situaciones. Al experimentar el miedo y la ansiedad desencadenados por tales situaciones, los individuos suelen experimentar pensamientos de que algo terrible podrá suceder (Criterio B). Los individuos con frecuencia creen que podría ser difícil escapar de este tipo de situaciones (p.ej., “no se puede salir de aquí”) o que sería difícil disponer de ayuda en el momento en que se presentaran síntomas similares a la angustia u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p.ej., “no hay nadie que me ayude”). “Los síntomas similares al pánico” se refieren a cualquiera de los trece síntomas incluidos en los criterios del ataque de pánico, tales como mareas, desmayos o miedo a morir. Otros síntomas incapacitantes o embarazosos podrían ser los vómitos y los síntomas inflamatorios del intestino, así como, en las personas mayores, el miedo a caerse, o en los niños una sensación de desorientación y de encontrarse perdidos. La cantidad de miedo experimentado puede variar con la proximidad a la situación temida puede ocurrir en anticipación o en presencia de la situación agorafóbica. Además, el miedo o ansiedad pueden tomar la forma de un ataque de pánico de síntomas limitados o completos (esto es un ataque de pánico esperado). El miedo o la ansiedad se evocan casi cada vez que el individuo entra en contacto con la situación temida (Criterio C). Por lo tanto, una persona que desarrolla ansiedad y solo de vez en cuando se produce una situación agorafóbica (ej., desarrolla ansiedad cuando hace cola en solo una de cada cinco ocasiones) no sería diagnosticada de agorafobia. El individuo evita activamente la situación o, si no puede o decide no evitarla, la situación provoca un miedo o una ansiedad intensa (Criterio D). La evitación activa significa que el individuo se comporta de una manera intencionada para prevenir o minimizar el contacto con las situaciones de agorafobia. La naturaleza de la evitación puede ser comportamental (ej., cambiar las rutinas diarias, la elección de un trabajo cercano para evitar el uso del transporte público, encargar las compras a domicilio para evitar entrar en las tiendas y los supermercados) o cognitiva (ej., usar la distracción para superar las situaciones de agorafobia). La evitación puede llegar a ser tan grave que la persona se quede completamente confinada en casa. A menudo, la persona se encuentra en mejores condiciones para hacer frente a la situación temida si va acompañada de alguien, como un amigo o profesional de la salud. El miedo, la ansiedad y la evitación deben ser desproporcionados para el peligro que realmente suponen las situaciones de agorafobia y para el contexto sociocultural (Criterio E). Es importante, por varias razones, diferenciar los temores agorafóbicos clínicamente significativos de los temores razonables (ej., salir de casa durante una fuerte tormenta) o de las situaciones que se consideren peligrosas (ej., caminar por un aparcamiento o usar el transporte público en un área de alta criminalidad). En primer lugar, la evasión puede ser difícil de juzgar a través de la cultura y el contexto sociocultural (ej., en ciertas partes del mundo, es socioculturalmente aceptable que las mujeres musulmanas ortodoxas, eviten salir de casa solas y esta evitación no se consideraría indicativa de agorafobia). En segundo lugar, los adultos mayores son propensos a juzgar sus miedos como desproporcionados con respecto al riesgo real. En tercer lugar, las personas con agorafobia tienden a sobrestimar el peligro de los síntomas similares al pánico u otros síntomas corporales. La agorafobia se debe diagnosticar solo si el miedo, la ansiedad o la evitación persiste (Criterio F) y si causa un malestar significativo o un deterioro en las áreas sociales u ocupacionales, o en otras áreas importantes del funcionamiento (Criterio G). La duración de “típicamente 6 meses o más” pretende excluir a las personas con problemas transitorios de corta duración. Sin embargo, el criterio de duración se debería utilizar como guía general, permitiendo un cierto grado de flexibilidad. En sus formas más severas, la agorafobia puede motivar que los individuos se queden totalmente confinados en casa, que no puedan salir de su hogar y que dependan de los demás para los servicios o la asistencia e incluso para las necesidades básicas. Son frecuentes la desmoralización y los síntomas depresivos, así como el abuso de alcohol y los medicamentos sedantes y los intentos indebidos de automedicación. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)