Espectro de la Esquizofrenia

El Índice de New Haven para la Esquizofrenia (NHSI) intenta operativizar el amplio concepto de esquizofrenia del DSM-II (Fenton y cols. 1982). Para este fin utilizan un complicado sistema de puntaciones en el que es necesario obtener un mínimo de cuatro puntos para el diagnostico de esquizofrenia. Aunque probablemente sea más útil para un screening diagnostico inicial, puede también utilizarse en estudios retrospectivos basados en material de archivo. No hay duda de que Índice de New Haven para la Esquizofrenia (NHSI) representa un conjunto de auténticos criterios aunque quizás no estén formulados de forma tan rigurosa como las definiciones de Feighner, los RDC o el DSM-III. La pauta de aplicación del NHSI parece dirigirse solo a los criterios de inclusión. Sin embargo, la primera publicación que introdujo el NHSI, exponía que no solo operaban como criterios de exclusión una enfermedad orgánica o el consumo de tóxicos, sino también una sintomatología afectiva intensa. Al igual que los criterios de Feighner, el NHSI contempla también ciertas formas anómalas de conductas (trastornos formales del pensamiento y autismo) o ciertas vivencias (ideas delirantes no depresivas o alucinaciones) como condiciones sine qua non para el diagnóstico de esquizofrenia. Tanto en el DSM-III como en los RDC, las reglas para la aplicación del diagnóstico de esquizofrenia conceden una gran importancia a las vivencias del paciente. En cambio en el NHSI, las anormalidades de la conducta y de las vivencias adquieren una importancia clínica similar, aunque existe un grupo de conductas y vivencias que puntúan más que otras. Esto significa que en el NHSI algunos tratarnos formales del pensamiento, a juzgar por los puntos que se les otorgan, se considera que están en un mismo plano clínico que los síntomas de primer orden. Además, los trastornos formales del pensamiento se consideran cruciales para el diagnostico incluso cuando no se acompañan de otros síntomas. En base a esto, se podría interpretar que el  NHSI representa un enfoque próximo al de Bleuler. Adema, como ocurre con el NHSI, el concepto de Feighner de la esquizofrenia también otorga un peso diagnostico similar, a algunos trastornos formales del pensamiento y a las ideas delirantes y alucinaciones. Sin embargo, el resto de criterios estrictos que forman las definiciones de Feighner implican con toda seguridad que estos síntomas conductuales no representan elementos cruciales para el diagnóstico de este trastorno. Por esta razón, el diagnostico de esquizofrenia de Feighner, cuando se compara con el NHSI, puede interpretarse como cercano al concepto de Kraepelin.   (Información extraída de Criterios diagnósticos para la esquizofrenia y las psicosis afectivas / P.Berner [et al.]; World Psychiatric Association, 1986)

La característica esencial del trastorno psicótico breve es una alteración que implica el inicio brusco de, al menos, uno de los siguientes síntomas psicóticos positivos: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente) o comportamiento psicomotor muy anómalo, incluyendo la catatonía (Criterio A). El inicio brusco se define como un cambio de un estado no psicótico a otro claramente psicótico dentro de un periodo de 2 semanas, habitualmente sin pródromo. Un episodio del trastorno dura al menos 1 día, pero menos de 1 mes y el individuo al final retorna por completo al nivel de funcionamiento premórbido (Criterio B). El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas, por un trastorno esquizoafectivo, ni por una esquizofrenia, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., un alucinógeno) o de otra afección médica (p. ej., hematoma subdural)(Criterio C). Los sujetos con trastorno psicótico breve normalmente experimentan agitación emocional o una gran confusión. Pueden presentar cambios rápidos de un afecto intenso a otro. Aunque el trastorno sea breve, el grado de disfunción puede ser grave, y puede requerirse supervisión para asegurarse de que las necesidades nutricionales e higiénicas se satisfacen y que el individuo está protegido de las consecuencias de la falta de juicio, de la disfunción cognitiva y de las acciones basadas en los delirios. Parece haber un aumento del riesgo de comportamiento suicida, en especial durante el episodio agudo. (Información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

Las características esenciales del trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos son los delirios o alucinaciones prominentes (Criterio A) que se consideran debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia/medicamento (es decir, una droga, un medicamento o una toxina) (Criterio B). Las alucinaciones que el propio sujeto identifica como inducidas por sustancias/medicamentos no se incluyen aquí, y se diagnosticarían como intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias, acompañada del especificador “con alteraciones de la percepción” (se aplica a la abstinencia de alcohol, la intoxicación por cannabis, la abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos y la intoxicación por estimulantes). Un trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos se distingue de un trastorno psicótico primario considerando el inicio, el curso y otros factores. Para las drogas deben encontrarse pruebas de consumo, intoxicación o abstinencia de sustancias en la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio. Los trastornos psicóticos inducidos por sustancias/medicamentos surgen durante o poco después de la exposición a un medicamento, o tras la intoxicación o abstinencia de sustancias, pero pueden persistir durante semanas, mientras que los trastornos psicóticos primarios pueden preceder al inicio del uso de sustancias/medicamentos o pueden presentarse durante periodos de abstinencia prolongada. Una vez que se inician, los síntomas psicóticos pueden mantenerse mientras se continúe usando la sustancia/medicamento. Otro factor a considerar es la presencia de características que son atípicas de un trastorno psicótico primario (p.ej., una edad de inicio o un curso atípicos). Por ejemplo, la aparición de delirios de novo en una persona mayor de 35 años sin historia conocida de trastorno psicótico primario debería sugerir la posibilidad de un trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos. Incluso una historia previa de trastorno psicótico primario no descarta la posibilidad de un trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos. Por el contrario, algunos de los factores que sugieren que los síntomas psicóticos se explican mejor por un trastorno psicótico primario son la persistencia de síntomas psicóticos durante un periodo de tiempo sustancial (es decir, un mes o más) tras el fin de la intoxicación o la abstinencia aguda de una sustancia, o tras cesar el uso de un medicamento, y la presencia de antecedentes de algún trastorno psicótico primario recurrente. Deben considerarse otras causas de síntomas psicóticos incluso en los individuos con intoxicación o abstinencia de sustancias, puesto que los problemas por uso de sustancias no son infrecuentes entre los sujetos con trastornos psicóticos no inducidos por sustancias/medicamentos. Los trastornos psicóticos pueden asociarse a una intoxicación por los siguientes tipos de sustancias: alcohol, cannabis, alucinógenos como la fenciclidina y otras sustancias relacionadas, inhalantes, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, estimulantes (incluida la cocaína) y otras sustancias (o sustancias desconocidas). Los trastornos psicóticos pueden estar asociados a la abstinencia de los siguientes tipos de sustancias: alcohol, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y otras sustancias (o sustancias desconocidas). Algunos de los medicamentos con los que se ha descrito la aparición de síntomas psicóticos son: anestésicos y analgésicos, agentes anticolinérgicos, anti convulsionantes, antihistamínicos, antihipertensivos y fármacos cardiovasculares, medicamentos antimicrobianos, fármacos anti parkinsonianos, agentes quimioterapéuticos (p.ej., ciclosporina, procarbazina), corticosteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, otros medicamentos de venta sin receta (p.ej., fenilefrina, pseudoefedrina), fármacos antidepresivos y disulfiram. Las toxinas que se han descrito que pueden inducir síntomas psicóticos son: inhibidores de la acetilcolinesterasa, insecticidas organofosforados, sarín y otros gases nerviosos, monóxido de carbono, dióxido de carbono y sustancias volátiles como el combustible o la pintura.   (Información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

Los síntomas característicos del trastorno esquizofreniforme son idénticos a los de la esquizofrenia (Criterio A).  El trastorno esquizofreniforme se distingue por su diferente duración: la duración total de la enfermedad, incluidas las fases prodrómicas, activa y residual, es de al menos 1 mes, pero menor de 6 meses (Criterio B). El requisito de duración del trastorno esquizofreniforme se encuentra entre el del trastorno psicótico breve, que dura más de 1 día y remite antes de 1 mes, y el de la esquizofrenia, que dura al menos 6 meses. El diagnóstico de trastorno esquizofreniforme se realiza en dos situaciones: 1) cuando un episodio de la enfermedad dura entre 1 y 6 meses y el sujeto ya ha recuperado, y 2) cuando un individuo tiene síntomas durante menos de los 6 meses requeridos para diagnosticar una esquizofrenia, pero todavía no se ha recuperado. En este caso, el diagnóstico debe anotarse como “trastorno esquizofreniforme (provisional)”, puesto que no es seguro que el individuo vaya a recuperarse del trastorno dentro del periodo de 6 meses. Si la alteración persiste más allá de los 6 meses, el diagnóstico debe cambiarse a esquizofrenia. Otra característica que distingue al trastorno esquizofreniforme es la ausencia de un criterio que requiera deterioro del funcionamiento social y laboral. Aunque, en potencia, dichas alteraciones puedan estar presentes, no son necesarias para diagnosticar el trastorno esquizofreniforme. Además de los cinco dominios sintomáticos identificados en los criterios diagnósticos, la evaluación de los dominios de síntomas cognitivos, depresivos y maniacos es fundamental para realizar distinciones de importancia crítica entre los diferentes trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Al igual que en la esquizofrenia, no se dispone en la actualidad de pruebas de laboratorio o psicométricas para el trastorno esquizofreniforme. Hay múltiples regiones cerebrales en las que los estudios de neuroimagen, la neuropatología y la neurofisiología han encontrado anomalías, pero ninguna de ellas es diagnóstica. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

El diagnóstico del trastorno esquizoafectivo se basa en la valoración de un periodo ininterrumpido de enfermedad durante el cual el individuo sigue manifestando síntomas activos o residuales de la patología psicótica. El diagnóstico habitualmente, aunque no necesariamente, se hace durante el periodo de enfermedad psicótica. En algún momento del periodo debe cumplirse el Criterio A de la esquizofrenia. El Criterio B (disfunción social) y el F  (exclusión de un trastorno del espectro autista u otro trastorno de la comunicación de inicio en la infancia) de la esquizofrenia no tienen por qué cumplirse. Además de cumplir el Criterio A de la esquizofrenia, hay un episodio mayor del estado de animo (depresivo mayor o maniaco)(Criterio A para el trastorno esquizoafectivo). Puesto que la pérdida de interés o de placer es frecuente en la esquizofrenia, para cumplir el Criterio A del trastorno esquizoafectivo, el episodio depresivo mayor debe cursos con ánimo deprimido de manera generalizada (es decir, que la presencia de una disminución importante del interés o del placer no es suficiente). Los episodios de depresión o de manía están presentes durante la mayor parte de la duración total de la enfermedad (es decir, después de que se cumpla el Criterio A)(Criterio C del trastorno esquizoafectivo). Para diferenciar el trastorno esquizoafectivo de un trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas, los delirios o alucinaciones deben estar presentes durante al menos 2 semanas en ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo (depresivo o maniaco) en algún momento de la enfermedad (Criterio B para el trastorno esquizoafectivo). Los síntomas no son atribuibles a los efectos de una sustancia o a otra afección médica (Criterio D del trastorno esquizoafectivo). El Criterio C del trastorno esquizoafectivo especifica que los síntomas del estado de ánimo que cumplen los criterios de un episodio mayor del estado de ánimo deben estar presentes durante la mayor parte de las fases activas y residual de la enfermedad. El Criterio C requiere la valoración de los síntomas del estado de animo durante todo el curso de la enfermedad psicótica, lo que difiere del criterio del DSM-IV, que únicamente requería una valoración del periodo actual de la enfermedad. Si los síntomas del estado de ánimo solo están presentes durante un periodo relativamente breve, el diagnóstico es de esquizofrenia, no de trastorno esquizoafectivo. A la hora de decidir si la presentación de un individuo cumple el Criterio C, el clínico debe revisar toda la duración de la enfermedad psicótica (es decir, tanto los síntomas afectivos como los residuales) y determinar cuándo hubo síntomas del estado de animo significativos (no tratados o que necesitaron tratamiento con antidepresivos o fármacos estabilizadores del ánimo) acompañando a los síntomas psicóticos. Determinar esto requiere tanto información histórica suficiente como juicio clínico. Por ejemplo, un individuo con antecedentes de 4 años de síntomas activos y residuales de esquizofrenia desarrolla episodios depresivos y maniacos que, tomados en conjunto, no ocupan más de 1 año a lo largo de los 4 años de la historia de la enfermedad psicótica. Esta presentación no cumpliría el Criterio C. El funcionamiento laboral a menudo se ve afectado, pero esto no es un criterio definitorio (a diferencia de la esquizofrenia). La restricción del contacto social y las dificultades con el autocuidado se asocian al trastorno esquizoafectivo, pero lo síntomas negativos pueden ser menos graves y menos persistentes que los que aparecen en la esquizofrenia. La anosognosia (es decir, la ausencia de introspección) pueden ser menos graves y generalizados que los de la esquizofrenia. Los individuos con trastorno esquizoafectivo pueden tener un riesgo mayor de desarrollar posteriormente episodios de trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar si los síntomas del estado de ánimo se mantienen tras la remisión de los síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia. Pueden asociarse trastornos relacionados con el alcohol u otras sustancias. No hay pruebas ni medidas biológicas que puedan ayudar a diagnosticar un trastorno esquizoafectivo. No está claro si el trastorno esquizoafectivo difiere de la esquizofrenia en cuanto a sus características asociadas, como son las anomalías cerebrales estructurales o funcionales, los déficits cognitivos y los factores genéticos. (Información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

Cuando una persona se encuentra confundida, deprimida, agresiva tiene actitudes ilógicas y aspecto de no controlar sus actos, se suele diagnosticar la existencia de una crisis nerviosa, aunque esta denotación sea tan solo simbólica. En la mayoría de los casos no existen problemas físicos en el sistema nervioso, sino que se produce una interrupción transitoria en su capacidad para funcionar de forma armónica como una entidad conformada por cuerpo y mente, ante el medio exterior y en lo referente a las manifestaciones de la conducta. Un corto periodo de reposo fuera del ambiente habitual de trabajo acostumbra a ser suficiente para superar las crisis. Por el contrario, en los casos de personas psicóticas, se recomienda realizar el tratamiento en un hospital, donde se puede llevar a cabo con mayor control. La administración de sustancias tranquilizantes alivia los síntomas, pero no cura la enfermedad. De acuerdo con el caso que se presente se prescribirá un seguimiento de un tratamiento de psicoterapia que trate el proceso mediante sistemas como la sugestión, el análisis y la persuasión. Síntomas Los síntomas que caracterizan una crisis nerviosa varían de un modo considerable, de acuerdo con el tipo de alteración mental que la provoque. Por ejemplo, si está causada por una neurosis, los síntomas pueden ser la depresión, un miedo irracional al viajar, sobre todo en avión o a relacionarse con personas extrañas, ansiedad extrema, llanto, sobresaltos constantes y palpitaciones cardiacas. Una persona que sufre una crisis nerviosa puede muy bien perder el control de sus emociones, aunque conserve su actitud mental. Con frecuencia se producen ciclotomias o excesivos y rápidos cambios de humor, y pueden sucederse explosiones coléricas con periodos de calma e indiferencia. En el caso de una crisis psicótica se presenta una alteración profunda del raciocinio, alucinaciones, pérdida de la coherencia al hablar y desconexión perceptiva con el medio circundante. Neurosis La neurosis es un trastorno funcional que se manifiesta con la impotencia de la persona que la padece para responder de forma equilibrada ante la ansiedad o los conflictos internos. Hay diferentes tipos de neurosis, entre las que se puede mencionar la hipocondría, la fobia, la histeria, la neurosis profesional, la de conversión, la de ansiedad y la fatiga de combate. De todas maneras, la mayoría de enfermos neuróticos suelen evolucionar hasta padecer alteraciones o dolencias físicas, que deben tratarse como tales, mientras que la expresión “ataque de nervios” suele corresponderse con una neurosis de ansiedad. Las personas que padecen neurosis de ansiedad la manifiestan a través de una tensión constante, con sensación de timidez, fatiga, aprensión e indecisión. En casos más graves se percibe inquietud e irritabilidad, que pueden desembocar en actitudes agresivas por parte del enfermo. Las reacciones físicas en estos casos pueden ser temor, taquicardia, hipertensión, tensión muscular permanente y sudoración abundante, aunque también pueden aparecer nauseas, vómitos, diarrea, insomnio y variaciones del apetito Este tipo de neurosis puede tratarse con tranquilizantes y sesiones de psicoterapia Psicosis  La psicosis es una enfermedad mental grave, en la cual el paciente pierde el contacto con la realidad. Puede ser causada por una disfunción de las células cerebrales o por una sobrecarga psíquica extrema. En ciertos casos está causada por factores físicos, como una enfermedad cerebral, un traumatismo encefálico o una reacción ante ciertos medicamentos o drogas, por lo que se denomina psicosis orgánica. El tratamiento está dirigido a curar la dolencia física subyacente; el uso de tranquilizantes solo logra un alivio temporal de los síntomas más graves. (información extraída de Guía médica familiar, 1994)

La esquizofrenia se trata del trastorno psicótico más frecuente. Independientemente de razas y culturas afecta a cerca del 1% de la población. Ocurre con más frecuencia en poblaciones urbanas y en clases sociales bajas, aunque no es la pobreza lo que causa la enfermedad al condicionar su accesibilidad, evolución y posibilidades terapéuticas. Afecta por igual a ambos sexos, con una edad media de aparición entre 25-28 años. Hay una multi determinación en la aparición del síndrome esquizofrénico (genética, biológica, social, ambiental, psicológica). Se trata de un síndrome clínico, no de una enfermedad específica y su diagnóstico es un diagnóstico clínico, así como el de sus cinco sub variedades. Aunque la naturaleza de la enfermedad es desconocida, la posibilidad de realizar un diagnóstico adecuado con criterios validados es mucho más viable actualmente. Clínica La mayoría de los pacientes presentan sintomatología activa solo una pequeña parte de su vida y pasan muchos años en una fase residual durante la cual los signos clínicos identificables son mínimos. Fase prodrómica. Algunos presentan una personalidad previa típica, “personalidad presisótica” caracterizada por timidez, retraimiento, aislamiento familiar y social progresivo, dificultades de atención, concentración y rendimiento, con fracaso escolar, a pesar de tener una inteligencia normal, pérdida de interés por las tareas que desempeña previamente, frialdad afectiva y carácter huidizo, tendencia a la soledad y desinterés por la sexualidad. Hay que estar atentos si un paciente refiere esto en una consulta y debemos preguntar sobre extrañezas, rarezas, conductas sin sentido, risas inapropiadas, etc. pues será el médico de Atención Primaria quien, en muchos casos, escuche la queja de una madre, que puede aparecer marginalmente o vehiculada a través de otras quejas. La derivación al psiquiatra correspondiente es mandataria por pura prevención primaria. Fase aguda. Un paso más adelante se sitúa el cuadro agudo o primer brote esquizofrénico, que aparece sobre finales de la segunda década y principio de la tercera (15-25 años). A veces se puede identificar una causa desencadenante, pero no siempre. El cuadro agudo presenta una mezcla variable de algunos de los siguientes síntomas: Trastorno formal del pensamiento. Pensamiento ilógico, incomprensible e incoherente con: Pérdida de asociaciones. Ideas desconectadas, alternando unas y otras hasta hacerse incoherentes. Palabras nuevas realizadas con trozos de otras, incomprensibles El paciente interrumpe su discurso en mitad de una frase por diversos motivos (alucinaciones, etc.) durante segundos o minutos. Repetición de palabras o frases sin interés de cara a la comunicación Tendencia a ligarse a lo formal de la expresión con pérdida del simbolismo Pobreza del contenido. Puede hablar mucho y decir poco Trastorno del contenido del pensamiento. Delirios. Ideas, creencias, vivencias, etc. más allá de la credibilidad y que no se modifican ante evidencias en su contra. Aparecen en algunos trastornos psicóticos, aunque algunas formas específicas son particularmente frecuentes en la esquizofrenia. Cuanto más aguda es la psicosis, mayor es la tendencia a que el delirio sea desorganizado y no sistematizado. Existen diversos tipos: persecutorio, no sistematizado, de grandeza, de influencia, de referencia, etc. Trastorno de la percepción. Lo más comunes son las alucinaciones auditivas, menos olfativas y táctiles y casi nunca visuales. Las alucinaciones auditivas (voces) son percibidas como provenientes del espacio externo o de su cabeza y sentidas como reales sin posibilidad de resistirse a ellas. Pueden comentar sus actos o darle órdenes imperativas y acompañarse de ilusiones, despersonalización, desrealizacion y tener carácter corporal. Trastorno afectivo. Lo más habitual es la inestabilidad, con cambios frecuentes de uno a otro polo, la afectividad inapropiada e inmotivada, o la falta de afecto que aparece como monocorde, careciendo sus verbalizaciones del menor contenido emocional Trastorno de la conducta. Cabe cualquier conducta, desde la más extravagante e inapropiada, carente de sentido y finalidad lógica hasta conductas agresivas disruptivas. Conductas sexuales inapropiadas, infantiles, rituales, etc. todo lo imaginable, desde motivaciones de carácter delirante o alucinatorio. Los apartados descritos en una combinación variable constituyen un brote esquizofrénico que puede durar días o meses, a veces años, dependiendo de qué tratamiento siga. Muchos pacientes tienen brotes a lo largo de su vida separados por meses o años. Durante los tiempos entre brotes presentan algunos síntomas residuales, aunque algunos pacientes retornan a la normalidad entre brotes. Hay que estar atentos a los primeros signos que nos indican que comienza un nuevo brote, típicamente serán: mayor inquietud, excitabilidad, dificultad para dormir, apatía y tristeza, dificultades de concentración, anhedonia, pérdida de apetito y comienzo de conductas o gestos no habituales. Ante estos signos, de nuevo la derivación cuanto antes al psiquiatra es lo apropiado. Fase residual. Después de algunos brotes y con la lógica variación de un paciente a otro, entran en lo que se llama fase residual. Los pacientes están aislados, retirados de la vida productiva, con cierto grado de marginación social y familiar, han perdido sus amigos y trabajos, incluso por su propia falta de interés o por sus comportamientos. Su pensamiento y lenguaje es vago, sentido como vacío o absurdo por los demás. Se sienten diferentes de los demás, a veces con la idea de poseer poderes o sensibilidades especiales, acompañados de experiencias psíquicas diversas. Su apariencia personal y modales se habrían deteriorado y tendrán una actitud afectiva fría, lineal o inapropiada. Son incapaces de experimentar placer y tienen dificultades para llevar una vida autónoma con un espectro que va desde la acogida familiar, pasando por instituciones, hasta la marginación total. Ya no tienen la aparatosidad y el dramatismo de la época en que tenían brotes agudos y permanecen en esa fase durante muchos años. Éstos son los signos más comunes que se observarán en consultas de medicina primaria, en relación con sus tratamientos, efecto de éstos, problemas incurrentes, etc. La mayoría de los esquizofrénicos presentan una clara falta de conciencia de enfermedad, aunque su trastorno sea evidente para los demás. Eso hace que su tratamiento no sea fácil ni siquiera para el médico, ni para la familia a la hora de instrumentar ayudas Diagnóstico Catatónica. Muy poco frecuente en la actualidad. Predominio de la esfera motora en la sintomatología con poca o nula

La psicosis según la definición de la Real Academia de la Lengua Española es una enfermedad mental caracterizada por delirios o alucinaciones, como la es esquizofrenia o la paranoia. Las psicosis se clasifican en psicosis sintomáticas, orgánicas o tóxicas, y psicosis funcionales. Las primeras se deben a un proceso de desorganización lesional o tóxica de los tejidos cerebrales, mientras que las segundas carecen de causa desconocida y son el objeto principal de las discusiones entre psiquiatras organicistas y funcionalistas. Psicosis sintomáticas Este grupo abarca todos los trastornos mentales de tipo psicótico que surgen como consecuencia de una afectación lesional o tóxica del cerebro. Se caracterizan por una sintomatología confusional en los casos agudos y transitorios, y por una desestructuración demencional de la personalidad en los casos de evolución crónica. Su curso agudo o crónico depende directamente de la naturaleza aguda o crónica de la afectación original. Se incluyen aquí los síndromes asociados a traumatismos cerebrales, trastornos seniles y arterioscleróticos, lesiones sifilíticas tardías, alteraciones neurológicas crónicas de causa dudosa o desconocida, intoxicación alcohólica, toma de algunos medicamentos, trastornos de la nutrición y trastornos del metabolismo y las glándulas de secreción interna. Es evidente que se trata de un grupo de enfermedades muy amplio en el que se encuentran la medicina interna, la neurología y la psiquiatría y en el que el papel de ésta tiene a menudo un carácter secundario. Psicosis funcionales Tienen mayor interés psiquiátrico que las anteriores, por cuanto constituyen enfermedades graves de la personalidad sin causa orgánica apreciable y son el verdadero banco de pruebas de toda teoría psicopatológica. Según un criterio puramente clínico y descriptivo se clasifican en psicosis esquizofrénica y psicosis maniacodepresiva. Es interesante la observación de que uno y otro tipo de psicosis inciden con más frecuencia en las llamadas personalidades psicóticas, sin que ello quiera decir que toda personalidad pre psicótica haya de abocar necesariamente a la enfermedad psicótica. La personalidad pre esquizofrénica se caracteriza por un biotipo asténico (predominio de los diámetros longitudinales sobre los transversales, pecho hundido y perfil de pájaro) y un psicótico esquizoide (introversión, insociabilidad, extravagancia). Psicosis esquizofrénica La esquizofrenia es una enfermedad mental que aparece generalmente en la pubertad o juventud y que se caracteriza por un trastorno global de la personalidad, que afecta al pensamiento, al lenguaje, la afectividad y la conducta en general, y por su tendencia a la evolución crónica con desorganización progresiva de la personalidad. Su incidencia llega al 1% de la población general. La cuarta parte de los ingresos en los hospitales psiquiátricos corresponde a esquizofrénicos, quienes ocupan el 60% de las camas de los hospitales. Los síntomas más peculiares y llamativos son el bloqueo psíquico, la experiencia de algo insólito y amenazador presente en el ambiente y que pronto cristaliza en ideas delirantes y alucinaciones y lleva al uso de neologismos personales y extravagantes, porque el lenguaje normal no permite expresar una experiencia tan fuera de lo habitual. También son típicos el sentimiento de perplejidad y los trastornos de la afectividad, que van desde la incongruencia emocional al aislamiento y la indiferencia. La conducta suele ser extravagante e incomprensible si no se aborda a través del conocimiento de las vivencias personales y delirantes del enfermo. En general se distinguen cuatro variedades de esquizofrenia. La esquizofrenia simple tiene un inicio precoz y  se caracteriza por su mayor tendencia a la cronicidad y su pobreza sintomática, limitada a la esfera afectiva y a las quejas hipocondriacas. La hebefrenia es parecida a las anteriores, de la que se distingue por el aspecto “estúpido” del paciente y por seguir un curso aun más grave y desintegrador. En la esquizofrenia catatónica predominan los síntomas psicomotores: el enfermo está totalmente aislado del mundo, no habla ni reacciona a los estímulos y puede permanecer largos periodos en posición estatuaria, conservando la postura en que se le deja. La esquizofrenia paranoide es la más frecuente; su comienzo suele ser insidioso y más tardío y en su sintomatología predominan las ideas delirantes de autorreferencia y de persecución. Por lo general se presenta en personas que ya manifestaban rasgos paranoides en su carácter. Psicosis maniaco-depresiva Es una forma de psicosis que difiere mucho de la esquizofrenia tanto por su sintomatología como por su evolución. En efecto, la sintomatología se caracteriza por accesos de manía o de depresión de duración breve que pueden alternarse o bien sucederse como crisis repetidas de un mismo tipo. Entre las diversas crisis se intercalan periodos lúcidos que se caracterizan por una normalidad aparente y una duración variable, que puede llegar a ser de años e incluso del resto de la vida en ciertos casos que solo sufre una única crisis de tipo maniaco o depresivo. La edad de presentación de la primera crisis suele ser por término medio más tardía que la de inicio de la esquizofrenia. Se está de acuerdo en que los factores hereditarios y constitucionales son más evidentes en la psicosis maniaco-depresiva que en la esquizofrenia. Tratamiento de la psicosis El tratamiento de las psicosis orgánicas es fundamentalmente el de su enfermedad causal, secundado por una terapéutica psicofarmacológica sintomática. En cuanto a las psicosis funcionales, se han producido cambios radicales en las últimas décadas, que han revolucionado el panorama psiquiátrico. Las técnicas terapéuticas actuales se dividen en tratamientos biológicos, farmacoterapia, psicoterapia y tratamiento institucional y pueden asociarse entre sí en distintas formas. El tratamiento biológico más empleado es el electrochoque que a pesar de practicarse mucho menos que hace unos años, sigue teniendo sus indicaciones, especialmente en las depresiones graves con peligro de suicidio. Los psicofármacos se utilizan con buenos resultados. Las técnicas psicoterápicas son variadas y van desde la simple psicoterapia de apoyo, que ayuda a algunos enfermos a controlar sus síntomas y a mantener un equilibrio suficiente para seguir una vida socialmente útil, hasta la psicoterapia profunda de tipo psicoanalítico encaminada a conseguir una modificación duradera de las estructuras psicológicas del psicótico. El tratamiento institucional, que comenzó como un intento de humanización del ambiente de los antiguos manicomios, para convertirlos en verdaderos