Espectro de la Esquizofrenia

Una de las principales dificultades con que suelen tropezar los cuidadores es que no dan casi importancia al cuidado de su propia salud y bienestar, cuando es evidente que, si enferma o se sobrecarga mental o físicamente, no podrá cuidar de sus seres queridos. Básicamente, el cuidador tiene que vigilar sus emociones negativas, el estrés al que está sometido y su propio estado físico y mental. Manejo de sus emociones negativas El cuidado de otra persona durante un tiempo prolongado produce emociones negativas en todos los cuidadores. Es normal que en muchas ocasiones se sientan desanimados, tristes, enfadados o asustados. Muchos suelen pasar por alto esas emociones y van dejando que esos sentimientos vayan acrecentándose y envolviendo cada vez mas su estado de animo cotidiano. Con el tiempo, pasan la mayor parte del día malhumorados, deprimidos o desesperanzados. Cuando aparecen estos sentimientos, es conveniente intentar manejarlos, encontrar formas que nos ayuden a convertirlos en episodios pasajeros, de tal manera, que impidamos que se vayan instaurando en nuestras vidas. Manejo de algunas emociones negativas del cuidador Tristeza. Repase las actividades que le gusten y procure incluir alguna de ellas en su rutina cotidiana (por ejemplo, leer, escuchar música, hablar por teléfono, etc.) Desanimo. Plantéese vivir el día a día haciendo lo mas agradable posible cada momento e intente aceptar lo que no puede cambiar Enfado. Dese un respiro y procure alejarse temporalmente de la situación. Respire profundamente varias veces. Procure centrar su enojo en la enfermedad y no en la persona Miedo. Planifique lo que puede hacer en el caso de que ocurra algo peor Culpabilidad. Procure centrarse en las cosas que hace bien. Plantéese metas específicas y realistas. A pesar de intentar seguir estas y otras sugerencias, muchos cuidadores tienen dificultades para manejas esas emociones, bien porque son demasiado intensas, bien porque se han mantenido durante mucho tiempo y están demasiado instauradas. En estos casos, es conveniente buscar asesoramiento profesional que le proporcione medios específicos para manejarlas Señales que indican la necesidad de ayuda profesional Abuso de alcohol o de medicamentos para los nervios Pérdida o aumento de peso significativos Depresión, desesperanza Ideas de suicidio o de querer morirse Episodios repetidos de pérdida de control físico o emocional Ignorar o tratar mal a la otra persona Manejo del estrés Todas las personas están sometidas a situaciones que les producen cierto grado de estrés. El estrés forma parte de la vida de todo el mundo y nuestro cuerpo está preparado para enfrentarse a él. Sin embargo, cuando es demasiado intenso y se prolonga en el tiempo, no solo provoca malestar, sino que puede provocar enfermedades o agravar las que ya se padecen. Por ello, es conveniente disponer de estrategias que nos permitan controlar el estrés al que nos sometemos. Existen dos formas de controlar el estrés: Limitando el nivel de exigencia y la exposición a situaciones que lo provocan: Es conveniente que determine las exigencias a las que tiene que atender. Y que valore hasta qué punto puede afrontarlas cotidianamente. Todos podemos enfrentarnos a obligaciones muy exigentes durante periodos cortos de tiempo, pero si se alargan, acaban provocando estrés crónico en quien lo hace. Por eso es conveniente que en situaciones de cuidado prolongado valore lo que las circunstancias le están exigiendo de usted y que busque alternativas para descargarse parcialmente de alguna de sus obligaciones Aprendiendo a ajustar nuestra valoración de lo que sucede a lo que realmente está pasando: nuestro organismo no responde a los hechos objetivos, sino a las interpretaciones que hacemos de lo que nos sucede. En situaciones que nos afectan mucho emocionalmente, podemos exagerar sus consecuencias y responder como si fueran más graves de lo que realmente son. En esas circunstancias, resulta de ayuda buscar información que le permita contrastar sus impresiones con alguna persona de su confianza, también puede ayudarle a mantener una visión mas realista y a sentirse menos presionado. El cuidado de su propio estado físico y mental Uno de los aspectos que más fácilmente suelen descuidarse cuando se está inmerso en el cuidado de otra persona es el propio estado físico. La alimentación, el respeto de los periodos de descanso y el descenso en la actividad física son los aspectos que más fácilmente suelen descuidarse. Es muy frecuente que los cuidadores se planteen como prioridad esencial el cuidado y bienestar del otor y descuiden el propio. El cuidado de otra persona es una labor muy exigente que requiere un esfuerzo importante por parte del cuidador. Son muchos los familiares que han dado tanto de sí que han acabado agotados, han tenido que claudicar y renunciar al cuidado del familiar por incapacidad. Algunas pautas de cuidado básicas para mantener el buen estado físico y mental serían: Alimentación. Los alimentos nos proporcionan la energía necesaria para enfrentarnos a las exigencias del día a día. Procure seguir un horario regular de comidas y mantener una dieta equilibrada; las carencias y desequilibrios nutricionales nos debilitan y a la larga producen trastornos en el cuidador que pueden dificultar su labor Sueño. En los periodos de descompensación, la persona puede estar despierta durante toda la noche y requerir la atención del cuidador. Si bien estas alteraciones deben remitir con el tratamiento adecuado y con una higiene del sueño apropiada, cuando esta situación se prolonga más allá de unos días es necesario buscar alternativas que le permitan descansar. Establecer turnos con otras personas se hace imprescindible en esas circunstancias. Aunque no se perciba remuneración alguna, cuidar de otra persona es un trabajo. Nadie puede trabajar durante las 24 horas de día todos los días del año sin que su salud mental y física se resienta. Es absolutamente imprescindible que el cuidador tenga momentos de respiro, que disponga de tiempo para descansar y dedicarlo a sí mismo. Es necesario programar el descanso periódico del cuidador y poder aprovechar ese tiempo para ver a amigos o para disfrutar de actividades de ocio que le resulten gratificantes. Solicitar la colaboración de otros familiares, amigos, utilizar servicios de la comunidad o pagar

La esquizofrenia se diagnostica cuando se observan alteraciones en las principales funciones mentales: Percepción Pensamiento Emociones Movimiento Capacidades cognitivas (atención, memoria, etc.) Control de la conducta Sin embargo, las distintas alteraciones no están presentes en todos los casos, sino que se combinan de forma muy diversa. Tanto es así, que es fácil encontrar personas diagnosticadas de la misma enfermedad que presentan síntomas totalmente distintos, y que incluso resulta difícil creer que padecen la misma afección. Además, en una misma persona, el tipo de síntomas puede variar a lo largo del tiempo. Las alteraciones pueden producirse por exceso o por defecto; es decir, las funciones mentales normales pueden aparecer de forma distorsionada o excesiva, o pueden fallar o presentar déficits importantes. En el primer caso se dice que la persona presenta síntomas positivos porque las funciones se han alterado en exceso, mientras que en el segundo se dice que presenta síntomas negativos porque las funciones operan por debajo de lo normal o se han perdido. Todas las personas diagnosticadas de esquizofrenia presentan síntomas de ambos tipos, tienen unas funciones mentales alteradas por exceso y otras por defecto. Algunos de los síntomas positivos y negativos más característicos de la enfermedad son los siguientes: Síntomas positivos Alucinaciones Delirios Lenguaje y pensamiento desorganizado Comportamiento desorganizado Síntomas negativos Pobreza afectiva Abulia-apatía Anhedonia-insociabilidad Alogia Aislamiento social No se presentan normalmente todos los síntomas y la gravedad de las alteraciones varia, tanto de unas personas a otras como en la misma persona en distintos momentos. Algunos de los síntomas le resultarán familiares y los habrá apreciado en su familiar, mientras que otros, nunca le habrán sucedido y es posible que no le sucedan jamás. Síntomas positivos Cuando la persona sufre alucinaciones tiene sensaciones sin que reciba la estimulación necesaria para sentirlas. Estas alteraciones pueden ocurrir en cualquiera de los cinco sentidos: Se ven cosas o personas inexistentes Se sienten olores extraños en el ambiente o se perciben olores corporales en uno mismo o en los otros Se notan sabores extraños en la boca, en el sabor de algunos alimentos o bebidas Se notan sensaciones en la piel si que nada ni nadie les esté tocando Oído. Pueden oír ruidos o voces cuando no se están produciendo Las alucinaciones pueden afectar a una modalidad sensorial o a varias: una persona puede únicamente oír voces que hablan sobre ella y otra puede notar que alguien les toca y percibir que despide un olor pestilente. Suelen asustar y angustiar mucho a quienes la sufren. Muchos se sienten confusos y no saben explicar muy bien lo que les está ocurriendo. Otros pueden explicarlas con detalle y responder a ellas como si realmente estuvieran ocurriendo. De hecho, quien sufre alucinaciones está totalmente convencido de que lo que está sintiendo es real, no diferencia esas sensaciones de las que se producen en condiciones normales. Son ideas y creencias distorsionadas que se mantienen con mucha convicción y que suelen causar mucha preocupación y angustia. Pueden ser muy peculiares y extrañas o más verosímiles y usuales. Se trata de convicciones muy rígidas, que se mantienen a pesar de que se presenten argumentos y pruebas en contra o a pesar de que sean lógicamente imposibles. Una característica de este tipo de creencias es que la persona se altera mucho emocionalmente y suele dedicar mucho tiempo a pensar en ellas. Cuando pueden ser ciertas, los familiares pueden cuestionarse si son realmente delirantes o incluso intentar comprobar si es así. Los delirios mas frecuentes en la esquizofrenia suelen ser los de persecución, perjuicio, referencia y control. En los de persecución, el afectado cree que alguna persona u organización le vigilan o acosan. En los de prejuicio, el individuo cree que una o varias personas están haciendo cosas contra él para hacerle daño. En los de referencia, la persona cree que acontecimientos neutros están referidos a él o tienen significados ocultos que solo él puede entender. Y en los de control el afectado cree que sus acciones o pensamientos están dominados por otros. Aunque estos son los mas frecuentes, puede darse también delirios somáticos cuando la persona creer que tiene alguna alteración en su cuerpo. Y también delirios de grandeza, en los que la persona cree que es una figura muy importante o que tiene poderes especiales. En este último caso, la persona no suele sentirse preocupada ni angustiada. Lenguaje y pensamientos desorganizados. Consiste en la pérdida de las asociaciones lógicas en el pensamiento; es decir, la relación entre unas ideas y otras se pierde. La persona puede saltar de un tema a otro e incluso su discurso puede llegar a ser incoherente para los demás. Puede divagar y caer en pequeños detalles irrelevantes o cambiar de un tema a otro sin ningún hilo conductor. Comportamiento desorganizado. Algunas personas presentan conductas que se caracterizan por la falta de lógica y sentido común. Se manifiesta con conductas que pueden ir desde una gran agitación hasta conductas carentes de lógica. Pueden tener dificultades en las actividades de la vida diaria, como ducharse o lavarse, debido a la desorganización de sus acciones. Son características las risas inmotivadas y la conducta caótica y peculiar. Síntomas negativos Pobreza afectiva. Cuando la persona sufre pobreza afectiva sufre un empobrecimiento en la expresión de emociones y sentimientos y una disminución de la capacidad emocional. Entre sus manifestaciones, están la expresión facial inmutable, menos movimientos espontáneos que antes o la reducción de los además expresivos; rehúye la mirada o tiene una mirada extraviada, el habla no presenta inflexiones vocales, es monótona y no enfatiza las palabras relevantes. Consiste en el empobrecimiento del pensamiento y de la cognición. Es frecuente que tengan un lenguaje empobrecido, sus respuestas sean breves y que no añadan información adicional. También pueden bloquearse, interrumpiendo su discurso antes de que una idea haya sido completada o que, tras unos segundos de silencio, no puedan recordar qué querían decir. En ocasiones, el lenguaje es pobre, vago y aunque las respuestas sean largas, tiene poco contenido. También pueden tardar más tiempo del normal en responder.

Los rasgos clínicos de la psicosis de angustia-felicidad son los siguientes: Angustia intensa y fluctuante Angustia desconfiada Felicidad, éxtasis y placidez Delirios místico-religiosos Preocupación por la muerte Alucinaciones visuales complejas En esta psicosis la ansiedad, que es uno de los síntomas que se observa más frecuentemente no suele darse en forma pura y es habitual que aparezca junto a ideas de referencia, dando lugar a un cuadro de angustia desconfiada cursando con ideas de auto referencia frecuentemente complicada con pseudopercepciones. Así, los enfermos creen que son espiados que los vigilan, temen que serán castigados, etc. Es frecuente que aparezcan ideas hipocondriacas, con sensación de malestar fisco y no es raro que el paciente esté intranquilo, quejándose a veces con gritos, que realice intentos de fuga y en general, viviendo su situación con intenso terror. La angustia suele ser fluctuante, es decir, que oscile en intensidad de un momento a otro de su enfermedad, pero también que cambie a la experiencia contraria y el paciente experimente una intensa sensación de felicidad, verdaderas experiencias de éxtasis que pueden ser de felicidad plena. Perris (1974) llama la atención sobre el hecho de que un análisis superficial puede llevar al diagnóstico equivocado de manía, pero que una adecuada observación del paciente lleva al diagnóstico correcto. De acuerdo con una serie de autores puede afirmarse que frente a la experiencia del maniaco asociada a una manifiesta intranquilidad motora, la experiencia de felicidad del enfermo cicloide es estática, calmada y placentera. No es infrecuente que el sentimiento de felicidad de estos enfermos se acompañe de una sensación de contacto con Dios, llegándose a verdaderas experiencias de iluminación y de éxtasis pseudomístico, lo que constituye el centro de las psicosis de inspiración. En relación con estas experiencias místicas es interesante destacar, como ha mostrado Leonhard (1959) que los pacientes no se explican el origen de tales vivencias, que no pueden achacar a ninguna circunstancia, por lo que hablan de revelaciones. Los pacientes se sienten profetas, redentores, caudillos y sienten que pueden ayudar a los demás. Proclaman sus ideas con entusiasmo, hablan de forma patética y se sienten impulsados a grandes obras. Las psicosis paranoides agudas de Kleist, en la que este autor incluye la auto psicosis expansiva con ideas autóctonas de Wernicke y la alucinosis paranoide agudo, el modo en que el paciente vive el delirio es diferente al de los cuadros de grandeza de los enfermos maniacos. Lo que Wernicke entendía por ideas autóctonas eran creencias y revelaciones que crecen repentina y bruscamente, inspiraciones debidas a Dios, los ángeles y los santos. El psicótico de inspiración se siente conmovido y extrañado y si hace cosas importantes es, no porque él tenga ese poder, sino porque le es dado por Dios. Tal como ha señalado Anderson (1938); mientras que el paciente maniaco intenta olvidar sus experiencias al curar de su fase, el paciente cicloide que ha experimentado episodios de éxtasis tiende a interpretarlos como una experiencia enriquecedora que no debe ser olvidada. Un hecho notable que había señalado Vaillant (1964) en paciente que deben ser diagnosticados de psicosis cicloides (Perris, 1974) y que han sido confirmado por otros autores, es la existencia de una pronunciada preocupación por la muerte, un hecho que ha sido investigado por Perris y que debe ser considerado como característico de estas psicosis. La manifestación más común consiste en rumiación sobre la muerte sin ideas de suicidio, delirios sobre la muerte de parientes o en casos extremos experiencias alucinatorias visuales referentes a cuerpos muertos. Las experiencias alucinatorias son también frecuentes y estructuradas con el cuadro alucinatorio-confusional o con las experiencias de éxtasis anteriormente descritas. Pueden darse todas las formas posibles respecto al tipo de alucinaciones experimentado y aunque seguramente son mas frecuentes las auditivas son quizás más características las visuales sobre todo si se compara con la esquizofrenia procesual. Como ocurre con las ideas delirantes, la experiencia alucinatoria del cicloide es también diferente al del esquizofrénico. Tsutsumi et al (1967) analizaron el fenómeno alucinatorio y pusieron de manifiesto que no hay diferencias en términos de incidencia entre la esquizofrenia y la psicosis cicloides, pero que la diferencia se vuelve significativa cuando se analiza el modo de experimentar la alucinación. Estos autores estudiaron especialmente las alucinaciones olfatorias y señalaron que en los esquizofrénicos la alucinación olfatoria es vivida como si el olor procediera del propio cuerpo y fuera percibido por otras personas, mientras que en la psicosis cicloide el olor venia de afuera, de alguna parte y se asemejaba a la experiencia de las crisis uncinadas. (Información extraída de Psicosis cicloides: (psicosis marginales, bouffées delirantes) / Demetrio Barcia, 1998)

Se presentan diferentes instrumentos dirigidos a evaluar sintomatología depresiva en psicosis según una perspectiva dimensional. Esta aproximación facilita cuantificar la intensidad y la frecuencia de los principales síntomas que constituyen el trastorno. Esto favorece llevar a cabo una descripción del cuadro clínico mucho más compleja e individualizada, facilitando la evaluación longitudinal, la selección de técnicas de tratamiento y el establecimiento de criterios de las técnicas terapéuticas aplicadas. Existen algunos instrumentos de evaluación psicopatológica de la esquizofrenia que también incluyen síntomas que evalúan la dimensión afectiva. Entre ellos destacan la Escala de evaluación psiquiátrica breve (BPRS) y la Escala de los síntomas positivos y negativo (PANSS). Escala de evaluación psiquiátrica breve (BPRS) La Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) es una entrevista semiestructurada con gran predominancia de síntomas afectivos. La versión más conocida y usada es la de los 18 ítems, aunque existe una versión breve de 10 y otra expandida de 24. Esta escala se dirige a evaluar gravedad psicopatológica mediante una escala tipo Likert de 7 puntos. Contiene seis ítems que evalúan la dimensión depresiva: preocupación somática, ansiedad psíquica, auto desprecio y sentimientos de culpa, ansiedad somática, humor depresivo y enlentecimiento psicomotor. En una meta análisis de la BPRS de 18 ítems se encontraron cinco factores centrales: síntomas positivos, síntomas negativos, resistencia, activación y afecto, formada esta última por los ítems de ansiedad psíquica, sentimientos de culpa, humor depresivo y preocupación somática. Otro meta análisis con la versión extendida de 24 ítems halló una estructura similar en el factor afectivo, pero sustituyendo la preocupación somática por tendencia suicida. En cuanto a sus propiedades psicométricas y según una magnifica revisión de Lako et al. centrada en promediar las características psicométricas de varios instrumentos de medición de la depresión en esquizofrenia en un conjunto de 48 publicaciones, se refieren los siguientes datos de fiabilidad para la subescala de la depresión de la BPRS. Escala de síndromes positivos y negativo (PANSS) La Positive and Negative Syndrome Scale destaca por ser un instrumento de amplísima difusión que también recoge fenomenología depresiva. Entre entrevista permite evaluar dimensionalmente tres áreas psicopatológicas de la esquizofrenia mediante 30 ítems. Los síntomas de la dimensión afectiva se encuentran distribuidos en la subescala de la psicopatología general de 16 ítems. Cada síntoma debe ser puntuado en una escala de gravedad de 7 puntos según la última semana. Los estudios dirigidos a contrastar la validez factorial de la PANSS han encontrado un modelo pentagonal compuesto por los factores de síntomas positivos, negativos, desorganizados/cognitivos, excitación y depresión/ansiedad. Los síntomas que suelen conformar el factor depresión/ansiedad corresponden a los ítems de depresión, sentimientos de culpa y ansiedad, aunque otros estudios también han incluido las preocupaciones somáticas y la tensión motora. Es interesante contrastar que el estudio de Emsley et al (2003) analizó la estructura factorial de la PANSS en una muestra de primeros episodios de psicosis, en lugar de la acostumbrada muestra de pacientes con esquizofrenia crónica, consiguiendo separar el factor depresión/ansiedad en dos, uno para ansiedad y otro para depresión. Aunque la PANSS está más focalizada en las dimensiones psicóticas de la esquizofrenia, también es una herramienta útil para evaluar otras áreas psicopatológicas de los trastornos psicóticos como la depresión y la ansiedad. No obstante, resulta recomendable incluir otras medidas específicas para la depresión que permitan refinar la evaluación de este constructo tan rico con matices. Las escalas enfocadas en la evaluación cuantitativa de la dimensión depresiva, haciendo énfasis en aquellas que han sido ampliamente utilizadas en el ámbito de la esquizofrenia. La mayoría de las escalas disponibles fueron diseñadas para la evaluación de la dimensión depresiva en el contexto de los trastornos afectivos, no psicóticos, lo que puede afectar a la validez de la medida por el posible solapamiento entre síntomas depresivos y síntomas negativos o los efectos secundarios de los tratamientos farmacológicos. Son las siguientes: Escala de depresión de Calgary para la esquizofrenia (CDSS) Es una escala hetero aplicada para adultos diseñada para evaluar sintomatología depresiva en el contexto de la esquizofrenia, mejorando así los problemas de validez encontrados en otros instrumentos de evaluación de la depresión no específicos para la psicosis. Contiene un total de nueve síntomas puntuados en una escala de gravedad de 4 puntos según las dos últimas semanas: humor depresivo, desesperanza, autodespreciación, ideas culpables de referencia, culpa patológica, depresión matutina, despertar precoz, ideación de suicidio y un ítem de depresión observada. Ofrece una puntuación dimensional total de gravedad (0-27) y un punto de corte orientativo de posible presencia de trastorno depresivo (puntuación igual o superior a 5). Un aspecto muy relevante de la CDSSS es que sus ítems están muy centrados en la vivencia cognitiva de la depresión. Escala de evaluación de la depresión de Hamilton (HDRS) Es probablemente la escala heteroadministrada mas difundida teniendo también un gran protagonismo en los estudios con muestras de pacientes esquizofrénicos. La versión de 17 ítems es la más usada y contiene los siguientes síntomas: humor deprimido, sensación de culpabilidad, suicidio, insomnio precoz, insomnio medio, insomnio tardío, trabajo y actividades, inhibición, agitación, ansiedad psíquica, ansiedad somática, síntomas somáticos gastrointestinales, síntomas somáticos generales, síntomas genitales, hipocondría, pérdida de peso y conciencia de enfermedad. Escala de evaluación de la depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) Es una escala heteroaplicada concebida como medida sensible al cambio en pacientes con trastorno depresivo. Se estructura en diez síntomas evaluados según una escala de gravedad tipo Likert de 7 puntos. Los ítems abarcan las siguientes áreas: tristeza observada, tristeza declarada por el paciente, tensión interna, sueño reducido, apetito reducido, dificultades para concentrarse, lasitud, incapacidad para sentir, pensamientos pesimistas y pensamientos suicidas. La puntuación posible es de 0 a 60 puntos. De 0 a 10 se considera ausencia de depresión. Los síntomas que conforman la MADRS están muy focalizados en el estado de ánimo y la experiencia cognitiva de la depresión. Escala de evaluación de la melancolía de Bech-Rafaelsen (BR-MES) Es una escala heteroadministrada basada en la HDRS concebida para evaluar y cuantificar sintomatología grave de la depresión. Evalúa 11 áreas: actividad social e intereses, humor disminuido, trastornos

El primer autor en detallar el deterioro cognitivo característico de los trastornos psicóticos fue a principios del siglo XX, Emir Kraepelin (1919-1971) en sus descripciones clínicas de la demencia precoz. Kraepelin se percató de que determinados pacientes manifestaban una progresiva disminución funcional e intelectual a edades tempranas e identificó diversos déficits que incluían las alteraciones en la atención, aprendizaje y la resolución de problemas. Sugirió que estas alteraciones neurocognitivas explican el pobre funcionamiento social, personal y laboral de estos pacientes. Se estima que en torno a un 90% de los individuos con esquizofrenia presenta un deterioro clínicamente significativo en al menos un dominio neurocognitivo y el 75% en dos. Es probable, además que estas cifrase sean aun mayores debido a las limitaciones de los estudios que examinan estos déficits. El hecho de que solo un pequeño porcentaje de pacientes no manifieste déficits puede deberse al efecto de presentar un nivel superior de funcionamiento pre mórbido y/o reserva cognitiva frente a los pacientes que presentan déficits. Se ha planteado la necesidad de llevar a cabo comparaciones con subgrupo clínicos mas específicos. Por ejemplo Heinrichs et al. (2015) examinaron el funcionamiento neurocognitivo en pacientes con trastorno de espectro psicótico sin aparentes déficits neurocognitivos, controlando: El nivel de funcionamiento pre mórbido estimado El perfil neurocognitivo El nivel de razonamiento social y probabilístico Cuando se controlan estas variantes lo que se observa es que el subgrupo sin déficits presenta en realidad niveles inferiores en velocidad de procesamiento que individuos sin el trastorno. Estos resultados son consistentes con otros hallazgos que ponen de manifiesto una menor velocidad de procesamiento en los pacientes categorizados como “cognitivamente normales” Los déficits neurocognitivos parecen ser independientes de los síntomas clínicos de la psicosis. Aunque cabria suponer que la capacidad neurocognitiva estuviera afectada por la presencia de síntomas positivos (por ejemplo, las alucinaciones auditivas o los delirios), existe poca evidencia que apoye esta relación. Por el contrario, estos déficits parecen relacionarse de manera más consistente con los síntomas negativos (por ejemplo, la abulia, la alogia, la apatía o la anhedonia) y desorganizados, pero la cantidad de varianza compartida sigue siendo relativamente pequeña entre el 5 y 10%. La independencia entre el funcionamiento neurocognitivo y los síntomas clínicos se apoya en múltiples estudios que relevan la persistencia de las alteraciones neurocognitivas tanto en momentos de sintomatología severa como de revisión. Estas alteraciones han sido identificadas en estudios con muestras de individuos a lo largo de todo el continuo de severidad de la psicosis. El alcance y la gravedad de los déficits neurocognitivos tampoco parecen asociarse de forma consistente con el uso de anti psicóticos. A pesar de que algunos estudios han concluido que los anti psicóticos de primera generación podrían afectar a la neurocognición, este efecto no se ha observado con los de segunda generación e incluso su uso se ha realizado con ciertos beneficios. En todo  caso, estas diferencias a favor de los anti psicóticos de segunda generación  pueden deberse a otras variantes tales como las dosis utilizadas, la presencia de síntomas extra piramidales o la administración de agentes anti colinérgicos. Otros datos apoyan que los efectos adversos de los anti psicóticos sobre la neurocognición podrían ser el mecanismo por el cual se reducen los síntomas positivos. En concreto, Moritz et al. (2013) han considerado que la disminución de la velocidad de procesamiento y el incremento de la duda secundarios a los neurolépticos podrían ser el requisito previo para poder trabajar sobre los delirios y las alucinaciones. Diversos estudios han relacionado la capacidad neurocognitiva con el nivel de funcionamiento psicosocial en los trastornos del espectro de la psicosis. En concreto, se ha encontrado que los niveles de atención y vigilancia se asocian con el funcionamiento social; la memoria y el aprendizaje  verbal, con el nivel de independencia social y ocupacional, las funciones ejecutivas con el grado de independencia y la velocidad de procesamiento con la capacidad para trabajar. También se ha visto que son determinantes a la hora de predecir la evolución clínica del trastorno. En este sentido, los problemas de memoria pueden afectar a la adherencia a los tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos. Los problemas de atención, razonamiento y memoria pueden limitar, a su vez la capacidad para comprender e interiorizar los conocimientos y habilidades adquiridos en psicoterapia y por tanto, impedir la correcta transferencia de las habilidades aprendidas a la vida diaria. (Información extraída de Evaluación de los trastornos del espectro psicótico Eduardo Fonseca Pedrero (Coordinador), 2018)

El Índice de New Haven para la Esquizofrenia (NHSI) intenta operativizar el amplio concepto de esquizofrenia del DSM-II (Fenton y cols. 1982). Para este fin utilizan un complicado sistema de puntaciones en el que es necesario obtener un mínimo de cuatro puntos para el diagnostico de esquizofrenia. Aunque probablemente sea más útil para un screening diagnostico inicial, puede también utilizarse en estudios retrospectivos basados en material de archivo. No hay duda de que Índice de New Haven para la Esquizofrenia (NHSI) representa un conjunto de auténticos criterios aunque quizás no estén formulados de forma tan rigurosa como las definiciones de Feighner, los RDC o el DSM-III. La pauta de aplicación del NHSI parece dirigirse solo a los criterios de inclusión. Sin embargo, la primera publicación que introdujo el NHSI, exponía que no solo operaban como criterios de exclusión una enfermedad orgánica o el consumo de tóxicos, sino también una sintomatología afectiva intensa. Al igual que los criterios de Feighner, el NHSI contempla también ciertas formas anómalas de conductas (trastornos formales del pensamiento y autismo) o ciertas vivencias (ideas delirantes no depresivas o alucinaciones) como condiciones sine qua non para el diagnóstico de esquizofrenia. Tanto en el DSM-III como en los RDC, las reglas para la aplicación del diagnóstico de esquizofrenia conceden una gran importancia a las vivencias del paciente. En cambio en el NHSI, las anormalidades de la conducta y de las vivencias adquieren una importancia clínica similar, aunque existe un grupo de conductas y vivencias que puntúan más que otras. Esto significa que en el NHSI algunos tratarnos formales del pensamiento, a juzgar por los puntos que se les otorgan, se considera que están en un mismo plano clínico que los síntomas de primer orden. Además, los trastornos formales del pensamiento se consideran cruciales para el diagnostico incluso cuando no se acompañan de otros síntomas. En base a esto, se podría interpretar que el  NHSI representa un enfoque próximo al de Bleuler. Adema, como ocurre con el NHSI, el concepto de Feighner de la esquizofrenia también otorga un peso diagnostico similar, a algunos trastornos formales del pensamiento y a las ideas delirantes y alucinaciones. Sin embargo, el resto de criterios estrictos que forman las definiciones de Feighner implican con toda seguridad que estos síntomas conductuales no representan elementos cruciales para el diagnóstico de este trastorno. Por esta razón, el diagnostico de esquizofrenia de Feighner, cuando se compara con el NHSI, puede interpretarse como cercano al concepto de Kraepelin.   (Información extraída de Criterios diagnósticos para la esquizofrenia y las psicosis afectivas / P.Berner [et al.]; World Psychiatric Association, 1986)

La característica esencial del trastorno psicótico breve es una alteración que implica el inicio brusco de, al menos, uno de los siguientes síntomas psicóticos positivos: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente) o comportamiento psicomotor muy anómalo, incluyendo la catatonía (Criterio A). El inicio brusco se define como un cambio de un estado no psicótico a otro claramente psicótico dentro de un periodo de 2 semanas, habitualmente sin pródromo. Un episodio del trastorno dura al menos 1 día, pero menos de 1 mes y el individuo al final retorna por completo al nivel de funcionamiento premórbido (Criterio B). El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas, por un trastorno esquizoafectivo, ni por una esquizofrenia, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., un alucinógeno) o de otra afección médica (p. ej., hematoma subdural)(Criterio C). Los sujetos con trastorno psicótico breve normalmente experimentan agitación emocional o una gran confusión. Pueden presentar cambios rápidos de un afecto intenso a otro. Aunque el trastorno sea breve, el grado de disfunción puede ser grave, y puede requerirse supervisión para asegurarse de que las necesidades nutricionales e higiénicas se satisfacen y que el individuo está protegido de las consecuencias de la falta de juicio, de la disfunción cognitiva y de las acciones basadas en los delirios. Parece haber un aumento del riesgo de comportamiento suicida, en especial durante el episodio agudo. (Información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

Las características esenciales del trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos son los delirios o alucinaciones prominentes (Criterio A) que se consideran debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia/medicamento (es decir, una droga, un medicamento o una toxina) (Criterio B). Las alucinaciones que el propio sujeto identifica como inducidas por sustancias/medicamentos no se incluyen aquí, y se diagnosticarían como intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias, acompañada del especificador “con alteraciones de la percepción” (se aplica a la abstinencia de alcohol, la intoxicación por cannabis, la abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos y la intoxicación por estimulantes). Un trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos se distingue de un trastorno psicótico primario considerando el inicio, el curso y otros factores. Para las drogas deben encontrarse pruebas de consumo, intoxicación o abstinencia de sustancias en la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio. Los trastornos psicóticos inducidos por sustancias/medicamentos surgen durante o poco después de la exposición a un medicamento, o tras la intoxicación o abstinencia de sustancias, pero pueden persistir durante semanas, mientras que los trastornos psicóticos primarios pueden preceder al inicio del uso de sustancias/medicamentos o pueden presentarse durante periodos de abstinencia prolongada. Una vez que se inician, los síntomas psicóticos pueden mantenerse mientras se continúe usando la sustancia/medicamento. Otro factor a considerar es la presencia de características que son atípicas de un trastorno psicótico primario (p.ej., una edad de inicio o un curso atípicos). Por ejemplo, la aparición de delirios de novo en una persona mayor de 35 años sin historia conocida de trastorno psicótico primario debería sugerir la posibilidad de un trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos. Incluso una historia previa de trastorno psicótico primario no descarta la posibilidad de un trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos. Por el contrario, algunos de los factores que sugieren que los síntomas psicóticos se explican mejor por un trastorno psicótico primario son la persistencia de síntomas psicóticos durante un periodo de tiempo sustancial (es decir, un mes o más) tras el fin de la intoxicación o la abstinencia aguda de una sustancia, o tras cesar el uso de un medicamento, y la presencia de antecedentes de algún trastorno psicótico primario recurrente. Deben considerarse otras causas de síntomas psicóticos incluso en los individuos con intoxicación o abstinencia de sustancias, puesto que los problemas por uso de sustancias no son infrecuentes entre los sujetos con trastornos psicóticos no inducidos por sustancias/medicamentos. Los trastornos psicóticos pueden asociarse a una intoxicación por los siguientes tipos de sustancias: alcohol, cannabis, alucinógenos como la fenciclidina y otras sustancias relacionadas, inhalantes, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, estimulantes (incluida la cocaína) y otras sustancias (o sustancias desconocidas). Los trastornos psicóticos pueden estar asociados a la abstinencia de los siguientes tipos de sustancias: alcohol, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y otras sustancias (o sustancias desconocidas). Algunos de los medicamentos con los que se ha descrito la aparición de síntomas psicóticos son: anestésicos y analgésicos, agentes anticolinérgicos, anti convulsionantes, antihistamínicos, antihipertensivos y fármacos cardiovasculares, medicamentos antimicrobianos, fármacos anti parkinsonianos, agentes quimioterapéuticos (p.ej., ciclosporina, procarbazina), corticosteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, otros medicamentos de venta sin receta (p.ej., fenilefrina, pseudoefedrina), fármacos antidepresivos y disulfiram. Las toxinas que se han descrito que pueden inducir síntomas psicóticos son: inhibidores de la acetilcolinesterasa, insecticidas organofosforados, sarín y otros gases nerviosos, monóxido de carbono, dióxido de carbono y sustancias volátiles como el combustible o la pintura.   (Información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)  

Los síntomas característicos del trastorno esquizofreniforme son idénticos a los de la esquizofrenia (Criterio A).  El trastorno esquizofreniforme se distingue por su diferente duración: la duración total de la enfermedad, incluidas las fases prodrómicas, activa y residual, es de al menos 1 mes, pero menor de 6 meses (Criterio B). El requisito de duración del trastorno esquizofreniforme se encuentra entre el del trastorno psicótico breve, que dura más de 1 día y remite antes de 1 mes, y el de la esquizofrenia, que dura al menos 6 meses. El diagnóstico de trastorno esquizofreniforme se realiza en dos situaciones: 1) cuando un episodio de la enfermedad dura entre 1 y 6 meses y el sujeto ya ha recuperado, y 2) cuando un individuo tiene síntomas durante menos de los 6 meses requeridos para diagnosticar una esquizofrenia, pero todavía no se ha recuperado. En este caso, el diagnóstico debe anotarse como “trastorno esquizofreniforme (provisional)”, puesto que no es seguro que el individuo vaya a recuperarse del trastorno dentro del periodo de 6 meses. Si la alteración persiste más allá de los 6 meses, el diagnóstico debe cambiarse a esquizofrenia. Otra característica que distingue al trastorno esquizofreniforme es la ausencia de un criterio que requiera deterioro del funcionamiento social y laboral. Aunque, en potencia, dichas alteraciones puedan estar presentes, no son necesarias para diagnosticar el trastorno esquizofreniforme. Además de los cinco dominios sintomáticos identificados en los criterios diagnósticos, la evaluación de los dominios de síntomas cognitivos, depresivos y maniacos es fundamental para realizar distinciones de importancia crítica entre los diferentes trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Al igual que en la esquizofrenia, no se dispone en la actualidad de pruebas de laboratorio o psicométricas para el trastorno esquizofreniforme. Hay múltiples regiones cerebrales en las que los estudios de neuroimagen, la neuropatología y la neurofisiología han encontrado anomalías, pero ninguna de ellas es diagnóstica. (información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)

El diagnóstico del trastorno esquizoafectivo se basa en la valoración de un periodo ininterrumpido de enfermedad durante el cual el individuo sigue manifestando síntomas activos o residuales de la patología psicótica. El diagnóstico habitualmente, aunque no necesariamente, se hace durante el periodo de enfermedad psicótica. En algún momento del periodo debe cumplirse el Criterio A de la esquizofrenia. El Criterio B (disfunción social) y el F  (exclusión de un trastorno del espectro autista u otro trastorno de la comunicación de inicio en la infancia) de la esquizofrenia no tienen por qué cumplirse. Además de cumplir el Criterio A de la esquizofrenia, hay un episodio mayor del estado de animo (depresivo mayor o maniaco)(Criterio A para el trastorno esquizoafectivo). Puesto que la pérdida de interés o de placer es frecuente en la esquizofrenia, para cumplir el Criterio A del trastorno esquizoafectivo, el episodio depresivo mayor debe cursos con ánimo deprimido de manera generalizada (es decir, que la presencia de una disminución importante del interés o del placer no es suficiente). Los episodios de depresión o de manía están presentes durante la mayor parte de la duración total de la enfermedad (es decir, después de que se cumpla el Criterio A)(Criterio C del trastorno esquizoafectivo). Para diferenciar el trastorno esquizoafectivo de un trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas, los delirios o alucinaciones deben estar presentes durante al menos 2 semanas en ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo (depresivo o maniaco) en algún momento de la enfermedad (Criterio B para el trastorno esquizoafectivo). Los síntomas no son atribuibles a los efectos de una sustancia o a otra afección médica (Criterio D del trastorno esquizoafectivo). El Criterio C del trastorno esquizoafectivo especifica que los síntomas del estado de ánimo que cumplen los criterios de un episodio mayor del estado de ánimo deben estar presentes durante la mayor parte de las fases activas y residual de la enfermedad. El Criterio C requiere la valoración de los síntomas del estado de animo durante todo el curso de la enfermedad psicótica, lo que difiere del criterio del DSM-IV, que únicamente requería una valoración del periodo actual de la enfermedad. Si los síntomas del estado de ánimo solo están presentes durante un periodo relativamente breve, el diagnóstico es de esquizofrenia, no de trastorno esquizoafectivo. A la hora de decidir si la presentación de un individuo cumple el Criterio C, el clínico debe revisar toda la duración de la enfermedad psicótica (es decir, tanto los síntomas afectivos como los residuales) y determinar cuándo hubo síntomas del estado de animo significativos (no tratados o que necesitaron tratamiento con antidepresivos o fármacos estabilizadores del ánimo) acompañando a los síntomas psicóticos. Determinar esto requiere tanto información histórica suficiente como juicio clínico. Por ejemplo, un individuo con antecedentes de 4 años de síntomas activos y residuales de esquizofrenia desarrolla episodios depresivos y maniacos que, tomados en conjunto, no ocupan más de 1 año a lo largo de los 4 años de la historia de la enfermedad psicótica. Esta presentación no cumpliría el Criterio C. El funcionamiento laboral a menudo se ve afectado, pero esto no es un criterio definitorio (a diferencia de la esquizofrenia). La restricción del contacto social y las dificultades con el autocuidado se asocian al trastorno esquizoafectivo, pero lo síntomas negativos pueden ser menos graves y menos persistentes que los que aparecen en la esquizofrenia. La anosognosia (es decir, la ausencia de introspección) pueden ser menos graves y generalizados que los de la esquizofrenia. Los individuos con trastorno esquizoafectivo pueden tener un riesgo mayor de desarrollar posteriormente episodios de trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar si los síntomas del estado de ánimo se mantienen tras la remisión de los síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia. Pueden asociarse trastornos relacionados con el alcohol u otras sustancias. No hay pruebas ni medidas biológicas que puedan ayudar a diagnosticar un trastorno esquizoafectivo. No está claro si el trastorno esquizoafectivo difiere de la esquizofrenia en cuanto a sus características asociadas, como son las anomalías cerebrales estructurales o funcionales, los déficits cognitivos y los factores genéticos. (Información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)