Nombre del autor:Eva María Galán Sempere

Un tracto urinario inferior que funcione normalmente debe ser capaz de almacenar adecuadamente la orina y producir de forma voluntaria un vaciado eficiente de la misma. Para llegar a conseguirlo se requiere un complejo mecanismo que debe actuar coordinadamente y que implica centros nerviosos cerebrales y espinales, así como a la musculatura lisa de la vejiga y uretra posterior y a la musculatura estriada del esfínter de la uretra. Cronología evolutiva de la micción En el niño pequeño, hasta los dos años de edad aproximadamente, la micción está controlada exclusivamente de forma refleja por la porción sacra de la médula espinal. A partir de esa edad, en torno a los dos años, los niños son capaces de reconocer que su vejiga está llena y sienten la necesidad de orinar. Algo más avanzada dicha edad van siendo capaces de iniciar la micción, incluso sin que la vejiga se haya llenado completamente. Es en esta etapa durante la cual la capacidad funcional de la vejiga va aumentando progresivamente. Antes de alcanzar un control voluntario de la micción hay una fase de transición en la que se combinan los reflejos espinales con el control de los centros supra espinales. Fisiología de la micción En el ciclo urinario se pueden distinguir dos fases: la de llenado de la vejiga y la de micción o expulsión de la orina Fase de llenado Gracias a la gran distensibilidad de la vejiga, se consigue el almacenamiento de la orina sin que aumente mucho la presión en su interior. Si esto no fuera así, no sería posible el drenaje continuo de orina procedentes de los uréteres. Fase de micción La actividad de la vejiga está controlada por el sistema nervioso autónomo (SNA) y por el sistema nervioso central (SNC) La inervación simpática se orina en la médula tronco lumbar a nivel de T11-L2. El impulso se transmite por el nervio hipogástrico hasta la vejiga y la porción superior de la uretra. Participa fundamentalmente en la expansión de la vejiga durante la fase de llenado. La inervación parasimpática tiene su origen en la médula sacra a nivel de S2-S4. Va vehiculada por el nervio pélvico, hasta el plexo pélvico y de ahí a la vejiga. Es responsable de las contracciones vesicales durante la fase de vaciado La inervación somática voluntaria está localizada en el núcleo de Onuf, en la misma región medular que el componente parasimpático. La transmisión tiene lugar a través del pudendo, que inerva la musculatura pélvica y el esfínter externo de la vejiga. Su misión principal es mantener controlado el esfínter externo de la vejiga. Es necesario que estos tres componentes estén perfectamente coordinados para conseguir una micción normal. Así, durante la fase de llenado, mientras que el control voluntario mantiene el esfínter vesical cerrado, el estimulo simpático aumenta el tono de la musculatura lisa en el trígono y la uretra proximal impidiendo que la orina refluya hacia los uréteres o escape por la uretra, además de posibilitar la distención vesical. Una vez completada esta fase, comienzan las contracciones vesicales mediadas por el estimulo parasimpático. El cese de los impulsos somáticos permite la relajación del esfínter, momento en el cual se produce la micción. En los niños pequeños la micción está controlada exclusivamente por el arco reflejo sacro espinal, que se pone en marcha por la distención vesical. Este reflejo consigue la contracción del depresor y la relajación del esfínter externo, posibilitando así la salida de la orina por la uretra. En la mayoría de los niños el control voluntario de la micción por la maduración de los mecanismos corticales se va desarrollando entre los 18 meses y los 3 años de tal forma que el control supra espinal se va imponiendo sobre el reflejo medular progresivamente pasando por una etapa de control mixto. La continencia se alcanza cuando el niño es capaz de lograr una contracción voluntaria del esfínter externo de la uretra, mientras que el depresor, que no está sometido a ninguna supresión cortical, se contra de forma involuntaria. En la adquisición de la capacidad voluntaria de la micción influyen varios factores: Factores biológicos. Todos los centros y vías nerviosas implicados en el mecanismo de la micción y las estructuras neuromusculares de la vejiga deben estar intactos y madurar adecuadamente. Existe una cierta predisposición genética que influye en la edad a la que se consigue el control del esfínter urinario. Se ha visto que el 75% de los niños con enuresis tiene algún familiar de primer grado con enuresis en la infancia. Factores psicosociales que influyen sobre el aprendizaje. Algunos autores argumentan que si el entrenamiento en el control vesical se inicia antes de los doce meses, se conseguirá su control más fácilmente y la enuresis es más infrecuente. Sin embargo, otros autores refieren que cuando determinados educadores fuerzan al niño en el control de esfínteres a edades muy tempranas pueden suscitar en el niño una reacción airada y un desafío inconsciente que lleva a una ausencia de control miccional. Los refuerzos positivos favorecen el control, mientras que los negativos lo dificultan. Las alteraciones emocionales o acontecimientos estresantes durante el periodo de aprendizaje influyen negativamente (nacimiento de un hermano, comienzo de guardería, cambio de domicilio, etc.)   (Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel Estévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)  

En la extrofia vesical la incontinencia urinaria es absoluta y su reconstrucción es uno de los mayores desafíos de la urología pediátrica. El objetivo es la obtención de un tramo urinario inferior continente, de volumen adecuado, con capacidad de acomodación y vaciamiento voluntario o por cateterismo, junto con unos genitales estética y funcionalmente satisfactorios para el paciente. La reconstrucción por etapas ideada por Jeffs constituye el modo de actuar fundamental ante esta malformación, aunque existan en la literatura modificaciones técnicas a los diferentes aspectos básicos que este plantea. Después del nacimiento debe protegerse la mucosa vesical de roces externos cubriéndola con steridrape y evitar que las pinzas umbilicales caigan directamente sobre ella, por lo que tal lo mejor sea ligar el cordón umbilical. Debe instaurarse una profilaxis antibiótica y realizar una valoración del tramo urinario mediante ecografía. Cuando el cierre de la placa extrófica se lleva a cabo en las primeras 72 horas de vida, el recién nacido está todavía bajo el efecto de la relaxina materna, que ayuda al acercamiento en la línea media del anillo pélvico abierto, por lo que no será necesaria la práctica de una osteotomía para lograr este objetivo. Pasado ese tiempo, en los casos de gran diástasis púbica y en los sucesivos intentos de cierre ante uno inicial fallido, la realización de la osteotomía pelviana es esencial para reducir la tensión en la herida abdominal y situar la vejiga profunda en la cavidad pelviana evitando su prolapso. Puede utilizarse la osteotomía vertical posterior, o la más actual osteotomía anterior por la línea innominada. En el recién nacido si no es factible el acercamiento publiano, se acompaña al cierre de la placa extrófica una osteotomía de la rama horizontal del pubis que es suficiente para el acercamiento de este hueso a la línea media, donde se aproxima con hilo de nylon, cordón de PDS o supramid. Esta actuación del traumatólogo no precisa de ninguna inmovilización especial, sino del simple mantenimiento en aducción de ambos miembros inferiores. El objetivo es conseguir el cierre de la plaza extrófica situándola profunda en la pelvis, detrás de un hueso público acercado lo más posible a la línea media y permitiendo un vaciamiento fácil vesical. Si no se han ligado los vasos umbilicales éste debe ser el primer gesto quirúrgico. A continuación se procede a separar la vejiga de los músculos rectos y su cúpula del peritoneo. El cierre vesical se realiza en dos capas con Vicryl o Dexon 3/0 dejando una cistotomía supra púbica y  catéteres uretrales que se exteriorizan a través de la pared vesical y no por el orificio uretral. (Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel Estévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)  

La defunción del suelo pélvico, que incluye la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal y el prolapso pélvico, afecta al menos a un tercio de las mujeres adultas. La identificación de factores de riesgo, el desarrollo de programas preventivos y el abordaje terapéutico de esta patología, es por lo tanto una prioridad en el campo de la salud de la mujer. Dado que la pelvis y en concreto el suelo de ésta es un área de interés de diversas especialidades, se han constituido las denominadas unidades multidisciplinares para el estudio y manejo de la patología del suelo pélvico, donde urólogos, ginecólogos y cirujanos colorrectales, valoran al paciente de forma conjunta. Esta forma de trabajo permite debatir los aspectos científicos, prácticos y estratégicos de una manera más integral y beneficiosa para el paciente. Pacientes subsidiarios de asistencia en las unidades de suelo pélvico La mujer es sin duda el principal paciente que consulta por sintomatología relacionada con la disfunción del suelo pélvico. El envejecimiento y la menopausia, así como la paridad y tocurgia son causas directas de daño tisular perineal, se han establecido como claros factores de riesgo para el desarrollo de anomalías del suelo pélvico en la población femenina. Prevención Uno de los retos principales de estas unidades es identificar aquellas pacientes con riesgo de desarrollar en un futuro, un cuadro de incontinencia urinaria o fecal así, como un prolapso pélvico. Hasta la fecha no se ha identificado ningún factor que permita la identificación de una mujer, con un suelo pélvico aparentemente normal y en la que tras un parto vía vaginal se pueda desarrollar una disfunción del suelo de la pelvis. Es lo que se llama disfunción individual condicionada por la raza, anatomía, los tejidos conectivos, los músculos perineales de cada mujer. En cambio, si están definidas aquellas circunstancias que promueven la disfunción y sobre las que se pueden desarrollar programas de prevención secundaria. Las unidades de suelo pélvico deben estar en contacto con aquellas disciplinas médico-quirúrgicas de cuya praxis se puede derivar daño en el suelo pélvico de los pacientes que asisten, por ejemplo: cirujanos generarlas y ginecólogos-oncólogos, que practican cirugía pélvica radical; radioterapeutas que tratan tumores, etc. aunque es en el parto vaginal la principal causa de daño tisular de la que se deriva una disfunción en el suelo de la pelvis, por lo que los programas de prevención deben estar enfocados principalmente al puerperio, concienciando a todos los obstetras de que la asistencia médica a la embarazada no finaliza en el parto, sino que deben instruir a toda puérpera en la rehabilitación postparto del suelo pélvico. La prevención secundaria debe dirigirse a aquellos factores de riesgo conocidos como promotores de la disfunción del suelo pélvico, entre los que se incluyen: Estreñimiento crónico que al igual que el parto vaginal se relaciona con neuropatía perineal Prácticas deportivas que ocasionan un aumento repetitivo de la presión intraabdominal La obesidad como factor claramente relacionado con el desarrollo y la recurrencia de la incontinencia urinaria en la mujer Enfermedades respiratorias crónicas y grandes fumadores que potencian con la tos vigorosa el desarrollo de defectos anatómicos, así como altas presiones de transmisión que pueden ocasionar incontinencia urinaria de estrés. Por lo tanto, las unidades de suelo pélvico gozan de un amplio campo de trabajo en cuanto a instruir a la población en hábitos de vida sanos. Es fundamental destacar en la anamnesis de los pacientes que acudan con sintomatología de disfunción del suelo pélvico, los aspectos mencionados anteriormente, de forma que resolviendo un cuadro de estreñimiento, promoviendo una dieta de adelgazamiento o aconsejando dejar de fumar, se contribuya a una mejor resolución del problema. Patología ginecológica Prolapso de órganos pélvicos Uno de los principales motivos de consulta es la aparición a través de la vulva de una tumoración que con los esfuerzos y la bipedestación empeora; es un prolapso genital. Los factores de mayor importancia en la génesis del prolapso son sin duda el embarazo y el parto vaginal, los cuales pueden asociarse con diversos grados de lesión de las estructuras de soporte de la pelvis. La magnitud de la lesión es mayor cuando el trabajo de parto es prolongado, cuando el tamaño fetal es grande, cuando ocurre una distocia o cuando se requieren maniobras obstétricas complejas para finalizar el parto. Disfunciones sexuales No es infrecuente que la primera manifestación de una alteración en la musculatura del suelo de la pelvis sea la aparición de problemas durante el coito tales como: dispareunia o coitalgia, disminución en la intensidad de los orgasmos o ausencia completa de los mismos Patología urológica Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria es un problema de salud con importantes consecuencias de carácter social y psicológico. El 30-40% de las mujeres mayores de 25 años se ven afectadas por este problema, que dejándolo evolucionar empeora la calidad de vida de forma importante, reduciendo la actividad física para evitar las fugas de orina, condicionando su vida social e incluso, desencadenando trastornos como pérdida de seguridad y autoestima, depresión y ansiedad. Disfunciones miccionales Aunque la mayoría de los pacientes con patología urológica son aquellos con anomalías del almacenamiento de orina o incontinencia, también hay otro tipo de uropatías crónicas de carácter irritativo que cursan con urgencia miccional, polaquiuria y disuria; así como anomalías del vaciamiento de orina o disfunciones obstructivas caracterizadas por dificultad miccional o sensación de vacío incompleto Patológica proctológica Incontinencia fecal La pérdida involuntaria de gases y/o heces ocurre más frecuentemente de lo que cabria pensar, sobre todo, en mujeres multíparas y con un pico de incidencia en adultos mayores de 65 años. La principal causa de incontinencia fecal es la iatrogenia quirúrgica, ya sea obstétrica o colorrectal. Otras causas menos frecuentes son: procesos diarreicos, alteraciones neurológicas, alteraciones nerviosas en el suelo pélvico. La evaluación de estos pacientes comienza con una historia clínica encaminada a dicho proceso, donde se examina las regiones anales y perianal: Presencia de manchado, cicatrices, mucosa visible Evaluación de reflejos anales Examen digital y anuscopia La evolución fisiológica incluye manometría anal, medición de la latencia del

Atendiendo a su forma de presentación clínica, encontramos diferentes tipos de incontinencia: Incontinencia continua o total El paciente refiere una pérdida de orina constante, con independencia de la postura. Puede tener conciencia o no de la pérdida urinaria. Su causa suele ser una lesión del esfínter urinario, ya sea como secuela de un acto quirúrgico o en la fase final de un proceso obstructivo prolongado; también aparece en los casos en los que existe un bypass de esfínteres Entre las cirugías que pueden lesionar el esfínter, destacan la prostatectomía radical y la adenomectomía suprapública. Tras la prostatectomía, la incidencia de incontinencia varía del 4 al 37% dependiendo de las series. Se debe a la lesión del esfínter distal, por una retracción del mismo por fibrosis. Durante el primer mes, tras la cirugía hasta un 50% de los pacientes presentan algún tipo de incontinencia, descendiendo hasta un 10% a los dos años. Incontinencia del esfuerzo Esta incontinencia se define por la pérdida involuntaria de orina ocasionada por un aumento de la presión intravesical sobre la presión uretral máxima, en ausencia de contracción del detrusor. En este tipo de incontinencia urinaria predomina la sintomatología de esfuerzos con escapes urinarios. La mujer que presenta incontinencia de esfuerzo suele tener antecedentes de cirugía sobre la región genitourinaria por vía abdominal o vaginal o bien un número elevado de partos o partos distócicos. Incontinencia con urgencia miccional Se caracteriza por presentar de forma brusca una emisión involuntaria de orina acompañado de un intenso deseo miccional. Habitualmente se acompaña de contracciones no inhibidas del musculo detrusor aunque no siempre. Cuando a las contracciones involuntarias del detrusor se asocia una patología neurológica clínicamente demostrable, estamos ante una hiperreflexia vesical. Estas contracciones pueden ser provocadas por alteraciones primarias del detrusor o estar originado por otro tipo de patología. Por tanto, la vejiga inestable puede dividirse en inestabilidad vesical primaria y secundaria. Entre las principales causas de inestabilidad secundaria: Inestabilidad vesical de origen urológico Enfermedades irritativas o infecciosas como trigonitis, tuberculosis, cistitis, etc. Obstrucción al flujo urinario. En varones, esta obstrucción en un gran número de casos, se debe a patología prostática: prostatitis, adenocarcinoma de próstata, etc. Inestabilidad vesical por patología de vecindad En la mujer puede suceder en presencia de una enfermedad inflamatoria pélvica o con la endometriosis En ambos sexos, ante una patología intestinal, como una diverticulitis o un adenocarcinoma del recto Inestabilidad vesical por patología lejana Patología neurológica Patología vascular, como la arteriosclerosis Patología psicosomática Inestabilidad vesical farmacológica Por para simpaticomiméticos u otros La inestabilidad vesical es importante ya que es la segunda causa en frecuencia de la incontinencia femenina. Su prevalencia aumenta con la edad, alcanzado un 30% en mujeres mayores de 70 años. Incontinencia mixta Se caracteriza por presentar sintomatología de urgencia y esfuerzo asociada a escapes. En este tipo, junto a la incontinencia del esfuerzo coexiste una incontinencia por detrusor hiperactivo Suele ser la forma de presentación más prevalente en la población femenina con un 33-55% frente a un 9-20% de la incontinencia de urgencia y un 25-27% de la de esfuerzo. Estos porcentajes son obtenidos mediante cuestionarios, sin embargo, la distribución varia cuando el diagnostico se establece mediante pruebas uro dinámicas, demostrándose incontinencia urinaria de esfuerzo en un 49%, incontinencia mixta en un 29% e incontinencia de urgencia en el 22%. Incontinencia por rebosamiento Puede darse de forma secundaria a una retención prolongada, cuando se asocia a presiones intravesicales superiores a las resistencias uretrales. También se observa cuando el detrusor presenta una insuficiencia contráctil. Esto puede aparecer de forma idiopática; por obstrucción del tracto urinario inferior o por inhibición del reflejo de la micción, como sucede en inflamaciones uretrales por el dolor que produce la orina al pasar por la uretra inflamada. Así mismo, el detrusor puede presentar una alteración neurológica, o arreflexia, como sucede en las neuropatías periféricas; cuando se interrumpe la inervación motora, como en la tumoración medular, cerebral o en la cola de caballo, en las lesiones degenerativas, en traumatismos, tras procesos hemorrágicos, isquémicos o infecciosos Aparece la incontinencia por rebosamiento cuando el detrusor es a contráctil. Esta circunstancia aparece en: Se ha demostrado una pérdida de terminaciones nerviosas y una tendencia a la pérdida del control supra medular del reflejo de la micción Cambios de la vascularización, como en la HTA, diabetes, arteriosclerosis Disminución de la contractilidad por desusos, como en cistoceles importantes de larga evolución Lesiones por sobre distención vesical o por alteraciones del comportamiento miccional, como en el Síndrome del vaciamiento vesical infrecuente Puede ser secundaria a fármacos Incontinencia urinaria postmiccional en el varón Aparece cuando existe un defecto de la contracción de la musculatura de la uretra posterior y de la musculatura bulbo esponjoso; aunque persiste cierto grado  de contracción de la musculatura peri uretral dirigida a la terminación de la micción, esta no se produce persistiendo la contracción del detrusor. Se da con frecuencia cuando el detrusor presenta una insuficiencia contráctil y es más frecuente a partir de la cuarta-quinta década de la vida. Puede verse favorecido tras la RTU de próstata o adenomectomía, al persistir orina residual en la celda prostática. También aparece cuando se afecta el mecanismo de eliminación de la orina de la uretra anterior con conservación del funcionalismo de la uretra posterior. Puede observarse en pacientes con antecedentes de trastornos uretrales adquiridos o iatrogénicos tras manipulación quirúrgica, en los que la musculatura bulbo esponjoso y/o la uretra se encuentran afectados. La uretra pude presentar una configuración sacular o cambios de calibre no anatómicos capaces de acumular orina. Enuresis Es la pérdida de orina inconsciente e involuntaria por fallo en el control voluntario y consciente de la micción. Puede ser diurna o nocturna aunque con frecuencia, el término de eneuresis se utiliza para describir incontinencia nocturna. (Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel Estévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)