El tratamiento conductual se fundamenta en que las conductas se producen, mantienen o desaparecen en función de las consecuencias ambientales. Si un comportamiento determinado va seguido de una recompensa aparecerá con mas frecuencia. Por el contrario, si ese comportamiento no tiene ninguna recompensa, se ignora de forma sistemática o va seguido de un castigo o una pérdida de beneficios tiende a reducirse y desaparecer.
Los programas de modificación de conducta siguen una pauta que se resumen en los siguientes puntos:
- Identificación de las conductas problema
- Análisis de las relaciones entre estas conductas y los acontecimientos externos y los estados internos
- Manejo de las consecuencias ambientales
Se ha observado que cuando aparecen conductas alteradas o comportamientos perturbadores en niños hiperactivos, los adultos prestan demasiada atención a estas conductas, hacen valoraciones negativas sobre la forma de ser del niño y lo molesto de su comportamiento y lanzan amenazas en forma de castigos que en muchas ocasiones quedan sin cumplir. Por el contrario, son menos frecuentes las valoraciones positivas, como alabanzas, elogios, muestras de satisfacción por parte de los padres y la familia en relación con las habilidades y conductas adecuadas. Esta actitud resulta comprensible pero no ayuda al niño a cambiar su comportamiento y en cambio carga negativamente las relaciones familiares. Las técnicas de modificación de conductas permiten intervenir de una forma mas eficaz para lograr el control y la modificación de los comportamientos inadecuados y el refuerzo de las conductas adaptadas y positivas de los niños con TDAH.
Los conceptos de premio y castigo son ampliamente admitidos como estrategias educativas, pero con frecuencia desconocemos que precisan de ciertas condiciones para resultar eficaces.
La primera tiene que ver con la identificación de las conductas que queremos eliminar o desarrollar y su asociación con consecuencias coherentes, consistentes y proporcionadas. No aplicar de forma aleatoria premios o castigos, sino que cada comportamiento del niño quede asociado siempre a la misma consecuencia ambiental y que ésta sea específica para esa conducta.
La segunda es saber que los procedimientos de castigo nunca favorecen el establecimiento de hábitos deseables. El castigo será eficaz únicamente para eliminar aquellos comportamientos a los cuales queda asociado de manera inmediata y consistente. Es fundamental no utilizar el castigo físico como forma de corrección de conductas negativas. El castigo físico merma la autoestima del niño, que en el caso de niños con TDAH suele estar ya afectada por el bajo rendimiento escolar y por sentir que no cumplen con las expectativas de los padres. Además, despierta intensos sentimientos de rabia en el niño que le conducen a actitudes desafiantes y deteriora su confianza en los padres y en su capacidad para controlar las situaciones. Es siempre preferible aplicar la fuerza de la razón que la razón de la fuerza.
Técnicas para disminuir o eliminar las conductas alteradas
Retirada de atención. Consiste en no prestar atención a la conducta alterada, dirigir la mirada hacia otro lado sin hacer ningún tipo de comentario tanto positivo como negativo acerca de lo ocurrido. Esta técnica puede utilizarse en aquellos comportamientos no deseables del niño y que suelen ser objeto de atención continuada por parte de los adultos como, por ejemplo, llantos y rabietas, utilización de palabras malsonantes, bromas inoportunas o gestos inadecuados a la situación.
Tiempo fuera. Es muy eficaz cuando el niño se porta mal buscando la atención de las personas que están con él. Consiste en la retirada del niño a un lugar cercano pero apartado de estímulos gratificantes como personas o juguetes durante un tiempo breve que dependerá de la edad del niño y de la conducta que se pretende corregir
Coste de respuesta. Se trata de retirar algún reforzador tras emitir una conducta desajustada
Sobrecorreccion. Se aplica cuando el comportamiento inadecuado ha tenido consecuencias negativas para terceros o entraña una gravedad significativa. El niño tiene que reparar los efectos que ha originado su conducta y además realizar una acción compensatoria.
Técnicas para el aumento de las conductas adaptadas
Refuerzo positivo. Es todo objeto o experiencia que cuando se produce tras una conducta hace que aumente la probabilidad de que esa conducta se repita en el futuro. Son premios a las conductas positivas en forma de objetos materiales o refuerzos sociales.
Reconocimiento social. Las alabanzas como premio han demostrado ser muy eficaces en mejorar el rendimiento y el comportamiento de los niños hiperactivos. Pese a su aparente desinterés, los niños con TDAH están ansiosos por lograr la aprobación de quienes les rodean y en especial de aquellos adultos a los que sienten realmente interesados en su bienestar. La imposibilidad de conseguir esa aprobación es la mayor fuente de frustración en esos niños y el convencimiento de que esta incapacidad es algo intrínseco en ellos y no una dificultad extreman, constituye uno de los mayores riesgos para el desarrollo de trastornos de conducta y/o del estado de ánimo.
Atención a los adultos. Es uno de los principales reforzadores para los niños, por lo que resulta muy útil el procedimiento de la atención selectiva. Ignorarle cuando se porta mal y atenderle, escucharle, jugar con él cuando se porta bien es uno de los principios básicos para cambiar su comportamiento.
Un tipo de refuerzo positivo muy utilizado es el llamado “economía de fichas o puntos” que consiste en otorgar al niño un punto cada vez que los adultos consideren que ha cumplido con el objetivo planteado. Los puntos pueden anotarse en algún tipo de registro o entregarse en forma de fichas que pueden ser de cualquier material, forma o color.
El primer paso es lograr la colaboración del niño, de manera que no vea esta tarea como una imposición de los adultos, sino que perciba que el objetivo último es que él consiga el control de su propia conducta, a la vez que logra un repertorio de comportamientos adecuado a su edad y capacidades. Para ello es importante que adquiera protagonismo participando activamente en las sucesivas decisiones que hay que tomar en el diseño del sistema de economía de puntos.
La primera de estas decisiones es la selección de las conductas que van a ser objeto de la intervención. Es muy probable que esto constituya la primera dificultad ya que no es extraño que los criterios del niño y de los adultos difieran considerablemente en cuanto a qué conductas son lo bastante importantes para incluirlas como objetivos. Superar este obstáculo pondrá a prueba nuestra paciencia y capacidad de negociación, pero será un buen inicio del trabajo conjunto.
Finalizado un periodo de tiempo acordado se podrán canjear los puntos conseguidos por algún premio de la lista. El tiempo de demora debe ser suficiente para ir entrenando al niño en la postergación de la recompensa, pero no tanto que le desanime en la consecución de sus objetivos. Este tiempo será, por tanto, muy breve al inicio de la intervención y se irá aumentando paulatinamente a medida que avancemos en el programa. Cuanto mas pequeño sea el niño o mas dificultades presentes para esperar la gratificación tanto más paciente deberemos ser con los tiempos.
Es fundamental que el niño tome conciencia de que recibir o no puntos depende exclusivamente de él, de que su comportamiento se ajuste a los objetivos pactados. Esto contribuirá a fomentar la confianza en sí mismo y la autonomía del niño. Además, permitirá a los adultos eludir en buena medida las agotadoras discusiones que plantean estos niños cuando persiguen algo en lo que están verdaderamente interesados; en este caso, la falta de constancia no es aplicable.
O’Leary y colaboradores señalan que la selección adecuada de las recompensas por parte de los padres es el elemento mas importante del programa de modificación de conducta. Hay que tener en cuenta armas que los reforzadores se agotan y que probablemente será necesario introducir nuevas recompensas a lo largo del tiempo.
Se debe comenzar por tareas sencillas, de forma que el niño consiga los primeros resultados con facilidad para posteriormente ir aumentando los esfuerzos a realizar. A medida que las conductas se consolidan es conveniente sustituir las fichas por reforzadores sociales que se habrán asociado desde el principio a los premios materiales.
La ventaja del sistema de fichas o puntos es que el niño recibe algo que, aunque no es el premio, representa una parte del mismo y esto ocurre de una forma inmediata a su buena conducta, aunque el premio real se demore unos días. Una dificultad es la cantidad, con frecuencia excesiva, de privilegios o beneficios materiales que los años tienen habitualmente de manera gratuita sin haber hecho nada por merecerlos. De esta forma resulta muchas veces conflictivo convencerles de que todo esto no es algo a lo que tienen derecho, sino extras que tienen que ver con su conducta.
Es muy importante no olvidar que en este sistema no hay puntos negativos, los puntos ganados por una buena conducta no pueden nunca retirarse por una mala conducta. Para corregir los comportamientos inadecuados recurriremos a las técnicas mencionadas con anterioridad. El niño debe distinguir claramente las conductas que son objeto de cada intervención y sobre todo que tanto premios como castigo dependen de su comportamiento y no del humor de los adultos o de otras circunstancias ajenas a él.
El sistema de economía de fichas es muy útil en niños mayores de 6 años y siempre que logremos un nivel suficiente de motivación. Los más pequeños y aquellos que presentan importantes dificultades para demorar la gratificación se beneficiarán de una aplicación sistemática del refuerzo positivo mas simple.
Una técnica muy similar es el llamado “contrato de contingencias” aplicable a niños algo mayores y especialmente útil cuando tratamos con adolescentes. Como su nombre indica, consiste en el establecimiento de un contrato en el que se determina de forma muy concreta lo que se espera del niño o adolescente y las consecuencias del cumplimiento o incumplimiento de lo pactado.
(Información extraída de TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad de la infancia a la edad adulta / Mara Parellada (coord.), 2009)
