Terapia del temor a la contaminación con rituales de limpieza
La EPR es el tratamiento de primera elección para este tipo de TOC. La mayoría de los estudios indican que la EPR es especialmente eficaz en estos casos.
Una gran parte de los pacientes que manifiestan esta sintomatología son muy fóbicos y presentan múltiples conductas de evitación. Debido a esta característica es conveniente contar con la colaboración de un familiar o persona allegada para ayudar al paciente con las tareas de la casa y la auto-exposición.
Durante la EPR puede ser necesario que el paciente realice tareas de exposición en vivo en lugares públicos. Este tipo de exposición puede generar situaciones conflictivas y problemáticas para el paciente. Por ejemplo, el paciente mientras se expone en un comercio puede llamar la atención por el tiempo que invierte ante el stand de productos de limpieza o encontrarse con un amigo mientras realiza la exposición con el terapeuta. Con el fin de no generar un exceso de ansiedad e incomodidad en el paciente es conveniente instruirlo en cómo manejar esas situaciones, procurar elegir momentos adecuados para la exposición y si es necesario el terapeuta puede hablar con el personal del local para facilitar las tareas de exposición.
El terapeuta ha de estar especialmente atento ante cualquier conducta evitativa, especialmente la evitación cognitiva. Para salvar este escollo es conveniente solicitar al paciente que centre su atención en la tarea que realiza, que verbalice lo que ve y está haciendo y que describa con detalle los productos a los que se expone. Un factor de distracción y de evitación durante la exposición es el intento por parte de algunos pacientes de mantener una conversación sobre cualquier tema con el terapeuta mientras realizan la exposición. El terapeuta solicitará al paciente que se centre en la tarea de exposición dejando cualquier otra cuestión para otro momento.
Una vez que el paciente ha realizado varias exposiciones en vivo con el terapeuta conviene utilizar la estrategia de auto exposición, ya que presenta ventajas en cuanto a la generalización y el mantenimiento de la mejoría. La exposición ayuda al paciente a cambiar sus actitudes ante el riesgo.
Terapia de rituales de comprobación
Los pacientes con rituales de comprobación normalmente realizan éstos cuando están solos ya que si están acompañados delegan la responsabilidad y no tienen tanta urgencia por comprobar. Este tipo de pacientes es especialmente refractario a intervenciones en el hospital o con presencia del terapeuta ya que traspasan la responsabilidad del posible daño que cometerían por su negligencia al personal hospitalario o al propio terapeuta. La auto exposición es la estrategia más conveniente en esos casos, ya que la mayoría de los rituales de comprobación aparecen en el hogar.
En la EPR en los pacientes con rituales de comprobación, el tiempo de exposición no debe ser muy prolongado, al contrario que los pacientes con temor a la contaminación donde la mayor duración de la exposición redunda en un aumento de la mejoría. En los pacientes con rituales de comprobación conviene cambiar los entornos de exposición con frecuencia.
Si los rituales de exposición son especialmente complejos y frecuentes, la implantación de los EPR es muy difícil. Los problemas motivacionales son frecuentes además de presentar elevados niveles de ansiedad y cuadros depresivos asociados. En muchos casos es necesario recurrir a un tratamiento farmacológico para reducir el malestar emocional y contribuir a la mejora de los motivación antes de implantar la EPR.
Terapia de los pacientes con temor a hacer daño
Un determinado número de pacientes presente intensos temores a perder el control y hacer daño a personas queridas o a ellos mismos. Algunos ejemplos: madres que temen volverse locas y estrangular a su hijo recién nacido, albañiles que piensan que pueden perder el control motor de sus piernas y arrojarse al vacío, personas que mientras utilizan un cuchillo temen perder el control y clavárselo a una persona que esté cercana, personas que ante la visión de una cuerda temen colgarse, etc. Este tipo de obsesiones generan grandes niveles de ansiedad e importantes sentimientos de culpa en los pacientes. Éstos evitan accidentalmente cualquier objeto o situación por temor a una pérdida de control y a realizar la acción: creen que pensar equivale a hacer.
Éstos pacientes se benefician tanto de una intervención conductual como cognitiva. La intervención conductual consiste en exponerlos a la situación u objeto temido hasta que la ansiedad remita. En realidad es un experimento conductual sobre la hipótesis que maneja una forma de contrastar la veracidad de su obsesión. Estos pacientes pueden llegar a necesitar un tiempo de exposición elevado hasta que experimentan una reducción efectiva de la ansiedad. Al principio es conveniente realizar la EPR en presencia de un terapeuta o coterapeuta dados los elevados niveles de ansiedad para a continuación pasar a la autoexposición.
El hecho de que muchas de estas obsesiones aparezcan relacionadas con actividad peligrosas no es óbice para asumir riesgos excesivos durante la exposición. No se trata d exponer al paciente al límite de una situación, por ejemplo solicitar a un paciente que suba a una altura desproporcionada sin ninguna protección, ya que la mayoría de las personas no lo harían y el riesgo que se asume está muy por encima del beneficio terapéutico que se pretende.
Terapia de la lentitud obsesiva primaria
Los pacientes que presentan una lentitud obsesiva primaria tienen una extrema dificultad para realizar tareas rutinarias sin quedarse bloqueados. Estos estados pueden llegar a ser muy incapacitarnos y generar una pérdida de autonomía personal y grandes tensiones en la dinámica familiar.
El abordaje habitual de estos pacientes consiste en limitar el tiempo para que realicen una determinada tarea. Conviene hacerlo por aproximaciones sucesivas y siempre bajo la atenta supervisión de un terapeuta. En algunos casos hay que obligar al paciente a concluir una tarea. Estos pacientes pueden generar tensión en coterapeutas no entrenados, por lo que es muy importante seleccionar adecuadamente a los mismos y entrenarlos previamente. En casos muy extremos, el tratamiento se realiza en régimen hospitalario. Habitualmente el progreso de estos pacientes es muy lento y el tratamiento se prolonga durante mucho tiempo.
Tratamiento de las obsesiones sin conductas compulsivas explicitas
En estos casos la actividad compulsiva y las conductas de evitación están encubiertas y es más difícil el acceso y control sobre las mismas. En muchas ocasiones se ha empleado el termino rumiación obsesiva para aludir a este tipo De TOC, pero puede llegar a confundir porque se utiliza para referirse a las obsesiones y a la actividad mental de neutralización.
Las características que definen a un pensamiento son la viveza del mismo, el momento en que se activa, la velocidad de activación, la int4ensidad, duración y tasa de ocurrencia así como su contenido. El contenido del pensamiento está más allá del control del terapeuta y del paciente. Normalmente existe una gran variabilidad en el contenido del pensamiento de una presentación a otra. Esta variabilidad dificulta la habituación y en algunos casos puede llevar al paciente a entender que no tienen control sobre los mismos y a intentar neutralizar los pensamientos o en el peor de los casos a abandonar la terapia.
La evaluación de este tipo de trastornos obsesivo-compulsivo requiere un detallado análisis del contenido cognitivo. Es necesario discriminar entre las obsesiones y los pensamientos neutralizadores. El paciente experimenta las obsesiones como ideas intrusivas e involuntarias de carácter egodistónico que le producen ansiedad mientras que sus pensamientos neutralizadores son ideas voluntarias, indiciadas por el paciente voluntariamente para reducir la ansiedad. En algunos casos, el paciente tiene serios problemas para diferenciar unas de otras. El terapeuta durante la evaluación tiene que instruir al paciente para que sea capaz de determinar si un pensamiento es obsesivo o neutralizador. Solo si el paciente es capaz de discriminar entre los dos el tratamiento será efectivo y llegar a poder realizar esta distinción es terapéutico en sí mismo para el paciente. Otro aspecto que hay que evaluar en este caso es si existen conductas de evitación encubiertas, como por ejemplo intentar no pensar en algún pensamiento en particular. La evaluación no permite valorar el grado de éxito que presentan estas conductas evitativas sino la intencionalidad de la conducta.
(Información extraída de Obsesiones y compulsiones / José́ Antonio Aldaz Armendáriz, Mª Montserrat Sánchez Martin, 2005)
