Antes de implantar el tratamiento, el terapeuta debe valorar aspectos motivacionales que van a determinar la adherencia al mismo y su eventual éxito. Valorar la motivación de un paciente hacia el tratamiento resulta en muchos casos complejo. Este tipo de pacientes presenta una serie de características en ese sentido:
- Muchos pacientes presentan elevados niveles de ambivalencia ante el tratamiento. Esta actitud, que también se encuentra en muchos pacientes fóbicos, se puede contrarrestar de diferentes maneras. En primer lugar, ofreciendo una descripción en términos generales del tratamiento de tal manera que el paciente pueda expresar sus dudas, recelos y preocupaciones respeto al mismo. Muchos pacientes debido a su propia patología tienen dificultades para tomar una decisión respecto a su tratamiento ya que la duda patológica forma parte de su sintomatología. En estos casos el terapeuta debe ser consciente de ello y no reforzar este problema con reiteración de información poniendo un límite a las explicaciones ofrecidas y a las preguntas del paciente. No es conveniente en esta fase dar información excesivamente pormenorizada sobre el tratamiento ya que muchos pacientes no suelen entenderla y en muchos casos el exceso de detalles hace que su ansiedad aumente. Este aumento de ansiedad puede llevar a que el paciente intente negociar determinados aspectos del tratamiento reflejando una actitud evitativa del problema. No existe negociación posible sobre el tratamiento en el sentido de eliminar o modificar componentes inherentes al mismo, ya que quedaría desvirtuado y resultaría ineficaz.
- Muchos pacientes muestran un gran escepticismo ante el tratamiento. Frecuentemente esta actitud responde a que los pacientes han experimentado varios fracasos terapéuticos previos, con otros enfoques, bien sean farmacológicos o psicológicos. El terapeuta debe realizar una valoración de los intentos previos de tratamiento ya que estos fracasos pueden reducir las posibilidades de éxito de la intervención cognitivo-conductual. Este escepticismo se puede neutralizar en parte ofreciendo información basada en estudios científicos sobre eficacia clínica, curso y pronostico de las intervenciones cognitivo-conductuales. No se trata de crear un falso optimismo terapéutico o de situar la intervención por encima de sus posibilidades sino de ofrecer datos contrastados y las limitaciones del tratamiento reconocidas en la bibliografía sobre el tema. Esta actitud de sinceridad terapéutica suele mejorar la actitud del paciente hacia el tratamiento.
Existen otros factores que pueden interferir en la motivación y adherencia al tratamiento:
Comorbilidad. Uno de los factores que más pueden afectar a la motivación y adherencia de un paciente al tratamiento es la comorbilidad de este trastorno con otras patologías. Los episodios depresivos mayores son muy frecuentes en pacientes con TOC moderado o grave. El terapeuta debe valorar la gravedad del cuadro depresivo, si es primario o secundario al TOC y el posible impacto en el abordaje cognitivo-conductual del tratamiento obsesivo compulsivo. Si se aprecian ideas auto lesivo y la severidad del cuadro impide la puesta en marcha del tratamiento del TOC, el terapeuta tiene que valorar la posibilidad de posponer el inicio del tratamiento hasta que el cuadro depresivo esté controlado. La utilización de medicación antidepresiva puede ser necesaria en este momento. Una vez que el cuadro depresivo comienza a remitir, el tratamiento del TOC puede comenzar. Existen otro tipo de patologías como el trastorno por angustia, fobia social, etc. que también pueden dificultar la puesta en marcha del tratamiento y que hay que evaluar y tratar previa o simultáneamente al cuadro obsesivo.
Los trastornos de personalidad asociados a cuadros obsesivos son también frecuentes. Existe un consenso en el que tanto el trastorno de personalidad esquizoafectivo como el trastorno obsesivo compulsivo de personalidad suelen dificultar la adherencia al tratamiento y limitar el éxito de los procedimientos terapéuticos.
La presencia de hábitos tóxicos debe ser valorada y tratada previamente. El consumo de tóxicos interfiere con los procesos de habituación y en su caso, con los tratamientos farmacológicos asociados.
Características del cuadro obsesivo-compulsivo. En una revisión de Alburquerque (1996) en Labrador y cols. (2000) de estudios sobre las características más frecuentes de los pacientes con TOC que fracasan en los tratamientos se refirieron las siguientes: presencia de ideas sobrevaloradas, signos de evitación excesiva tanto cognitiva como conductual y un elevado nivel de reactividad ante los estímulos temidos. Por el contrario, factores como el inicio temprano del trastorno no determinaban un mayor nivel de fracaso, contrariamente a lo que ciertos clínicos sostiene. Ni la duración ni la severidad del cuadro obsesivo parecen influir en la tasa de fracasos. Estos datos son relevantes y conviene darlos a conocer al paciente ya que muchos de ellos se predisponen negativamente hacia el tratamiento al entender que la gravedad y duración del cuadro limita sus posibilidades de mejoría.
Comprensión del modelo cognitivo–conductual. La falta de comprensión del modelo terapéutico propuesto puede acarrear elevadas tasas de abandono del tratamiento o puede llevar a la realización inadecuada y reticente de las técnicas terapéuticas. Si el terapeuta detecta este problema debe programar alguna sesión adicional para resolver las dudas del paciente, y si las reticencias persisten, plantear abiertamente la posibilidad de recurrir a tratamientos de otra índole.
Disponibilidad de tiempo. Si el paciente o el t4erpaeuta tienen poca disponibilidad de tiempo para llevar a cabo el tratamiento hay que plantear otras alternativas terapéuticas. El tiempo disponible ha de ser elevado sobre todo al principio. El paciente tiene que realizar con frecuencia tareas para casa que requieren tiempo de exposición elevado. El terapeuta debe disponer de tiempo de consulta suficiente (en ocasiones superior a los 90 minutos por sesión) para realizar adecuadamente las técnicas de exposición. Si el paciente expresa serias dificultades para encontrar tiempo para el tratamiento por condiciones familiares o laborales conviene posponerlo hasta que exista una mayor disponibilidad o sugerir una baja laboral para la realización de la fase inicial del tratamiento. Si se informa debidamente al médico de referencia no suelen existir dificultades para la obtención de una incapacidad laboral transitoria.
Presencia de estresores psicosociales. Hay que valorar la conflictividad familiar o de pareja, los problemas laborales, etc. que pueden interferir con el tratamiento. En algunos casos hay que esperar a la resolución de estos conflictos para iniciar el tratamiento del TOC.
Estilo terapéutico. El estilo terapéutico puede ser un factor determinante a la hora de reforzar los aspectos motivacionales y de adherencia al tratamiento. El terapeuta no debe dudar a la hora de posponer o suspender el tratamiento si entiende que no se dan las condiciones necesarias para el éxito del mismo. Iniciar un tratamiento bajo unas condiciones no adecuadas puede abocarlo al fracaso y añadir una nueva experiencia terapéutica negativa al paciente que puede condicionar sus posibilidades de tratamiento en el futuro.
(Información extraída de Obsesiones y compulsiones José́ Antonio Aldaz Armendáriz, Mª Montserrat Sánchez Martin, 2005)
