Atendiendo a su forma de presentación clínica, encontramos diferentes tipos de incontinencia:
Incontinencia continua o total
El paciente refiere una pérdida de orina constante, con independencia de la postura. Puede tener conciencia o no de la pérdida urinaria. Su causa suele ser una lesión del esfínter urinario, ya sea como secuela de un acto quirúrgico o en la fase final de un proceso obstructivo prolongado; también aparece en los casos en los que existe un bypass de esfínteres
Entre las cirugías que pueden lesionar el esfínter, destacan la prostatectomía radical y la adenomectomía suprapública. Tras la prostatectomía, la incidencia de incontinencia varía del 4 al 37% dependiendo de las series. Se debe a la lesión del esfínter distal, por una retracción del mismo por fibrosis. Durante el primer mes, tras la cirugía hasta un 50% de los pacientes presentan algún tipo de incontinencia, descendiendo hasta un 10% a los dos años.
Incontinencia del esfuerzo
Esta incontinencia se define por la pérdida involuntaria de orina ocasionada por un aumento de la presión intravesical sobre la presión uretral máxima, en ausencia de contracción del detrusor.
En este tipo de incontinencia urinaria predomina la sintomatología de esfuerzos con escapes urinarios. La mujer que presenta incontinencia de esfuerzo suele tener antecedentes de cirugía sobre la región genitourinaria por vía abdominal o vaginal o bien un número elevado de partos o partos distócicos.
Incontinencia con urgencia miccional
Se caracteriza por presentar de forma brusca una emisión involuntaria de orina acompañado de un intenso deseo miccional. Habitualmente se acompaña de contracciones no inhibidas del musculo detrusor aunque no siempre.
Cuando a las contracciones involuntarias del detrusor se asocia una patología neurológica clínicamente demostrable, estamos ante una hiperreflexia vesical. Estas contracciones pueden ser provocadas por alteraciones primarias del detrusor o estar originado por otro tipo de patología. Por tanto, la vejiga inestable puede dividirse en inestabilidad vesical primaria y secundaria. Entre las principales causas de inestabilidad secundaria:
Inestabilidad vesical de origen urológico
- Enfermedades irritativas o infecciosas como trigonitis, tuberculosis, cistitis, etc.
- Obstrucción al flujo urinario. En varones, esta obstrucción en un gran número de casos, se debe a patología prostática: prostatitis, adenocarcinoma de próstata, etc.
Inestabilidad vesical por patología de vecindad
- En la mujer puede suceder en presencia de una enfermedad inflamatoria pélvica o con la endometriosis
- En ambos sexos, ante una patología intestinal, como una diverticulitis o un adenocarcinoma del recto
Inestabilidad vesical por patología lejana
- Patología neurológica
- Patología vascular, como la arteriosclerosis
- Patología psicosomática
Inestabilidad vesical farmacológica
Por para simpaticomiméticos u otros
La inestabilidad vesical es importante ya que es la segunda causa en frecuencia de la incontinencia femenina. Su prevalencia aumenta con la edad, alcanzado un 30% en mujeres mayores de 70 años.
Incontinencia mixta
Se caracteriza por presentar sintomatología de urgencia y esfuerzo asociada a escapes. En este tipo, junto a la incontinencia del esfuerzo coexiste una incontinencia por detrusor hiperactivo
Suele ser la forma de presentación más prevalente en la población femenina con un 33-55% frente a un 9-20% de la incontinencia de urgencia y un 25-27% de la de esfuerzo. Estos porcentajes son obtenidos mediante cuestionarios, sin embargo, la distribución varia cuando el diagnostico se establece mediante pruebas uro dinámicas, demostrándose incontinencia urinaria de esfuerzo en un 49%, incontinencia mixta en un 29% e incontinencia de urgencia en el 22%.
Incontinencia por rebosamiento
Puede darse de forma secundaria a una retención prolongada, cuando se asocia a presiones intravesicales superiores a las resistencias uretrales. También se observa cuando el detrusor presenta una insuficiencia contráctil. Esto puede aparecer de forma idiopática; por obstrucción del tracto urinario inferior o por inhibición del reflejo de la micción, como sucede en inflamaciones uretrales por el dolor que produce la orina al pasar por la uretra inflamada. Así mismo, el detrusor puede presentar una alteración neurológica, o arreflexia, como sucede en las neuropatías periféricas; cuando se interrumpe la inervación motora, como en la tumoración medular, cerebral o en la cola de caballo, en las lesiones degenerativas, en traumatismos, tras procesos hemorrágicos, isquémicos o infecciosos
Aparece la incontinencia por rebosamiento cuando el detrusor es a contráctil. Esta circunstancia aparece en:
- Se ha demostrado una pérdida de terminaciones nerviosas y una tendencia a la pérdida del control supra medular del reflejo de la micción
- Cambios de la vascularización, como en la HTA, diabetes, arteriosclerosis
- Disminución de la contractilidad por desusos, como en cistoceles importantes de larga evolución
- Lesiones por sobre distención vesical o por alteraciones del comportamiento miccional, como en el Síndrome del vaciamiento vesical infrecuente
- Puede ser secundaria a fármacos
Incontinencia urinaria postmiccional en el varón
Aparece cuando existe un defecto de la contracción de la musculatura de la uretra posterior y de la musculatura bulbo esponjoso; aunque persiste cierto grado de contracción de la musculatura peri uretral dirigida a la terminación de la micción, esta no se produce persistiendo la contracción del detrusor. Se da con frecuencia cuando el detrusor presenta una insuficiencia contráctil y es más frecuente a partir de la cuarta-quinta década de la vida. Puede verse favorecido tras la RTU de próstata o adenomectomía, al persistir orina residual en la celda prostática.
También aparece cuando se afecta el mecanismo de eliminación de la orina de la uretra anterior con conservación del funcionalismo de la uretra posterior. Puede observarse en pacientes con antecedentes de trastornos uretrales adquiridos o iatrogénicos tras manipulación quirúrgica, en los que la musculatura bulbo esponjoso y/o la uretra se encuentran afectados. La uretra pude presentar una configuración sacular o cambios de calibre no anatómicos capaces de acumular orina.
Enuresis
Es la pérdida de orina inconsciente e involuntaria por fallo en el control voluntario y consciente de la micción. Puede ser diurna o nocturna aunque con frecuencia, el término de eneuresis se utiliza para describir incontinencia nocturna.
(Información extraída de Incontinencia urinaria director L. Resel Estévez, co-directores A. SIlmi Moyano y J. Moreno Sierra, 2000)
