Los síntomas de los criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor deberían aparecer casi cada día para poder considerar, con la excepción del cambio de peso y la ideación suicida. Debería haber ánimo deprimido la mayor parte del día, además de casi cada día. A menudo los síntomas de presentación son el insomnio y la fatiga, y el trastorno se infra diagnóstica si no se reconocen los otros síntomas depresivos acompañantes.
Al principio, el paciente quizá niegue que está triste, pero la tristeza se podría reconocer a través de la entrevista o deducir de la expresión facial o la conducta. En los pacientes que se centran en una queja somática, los clínicos deberían determinar si el malestar de esa queja se asocia a síntomas depresivos específicos. Aparecen fatiga y alteración del sueño en una alta proporción de casos, y las alteraciones psicomotoras son mucho menos frecuentes, pero son indicativas de una mayor gravedad global, al igual que la presencia de una culpa delirante o casi delirante.
El rasgo principal del episodio depresivo mayor es un periodo de tiempo de al menos dos semanas durante el cual existe ánimo depresivo o pérdida del interés o del placer en casi todas las actividades. En los niños y adolescentes, el ánimo suele ser irritable más que triste. El paciente debe experimentar además al menos cuatro síntomas adicionales de una lista que incluye cambios en el apetito o el peso y en la actividad psicomotora, energía disminuida, sentimientos de culpa, dificultades para pensar, para concentrarse o para tomar decisiones y pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida, o planes o intentos de suicidio. Para que un síntoma cuente como parte de un trastorno depresivo mayor ha de ser nuevo o debe haber empeorado en comparación con el estado de la persona antes del episodio.
Los síntomas deben ser persistentes la mayor parte del día, casi a diario, durante al menos dos semanas consecutivas. El episodio debe acompañarse de un malestar significativo o de una alteración del funcionamiento social, ocupacional o de otras áreas importantes. En algunos pacientes con episodios leves, el funcionamiento puede parecer normal, pero requiere un esfuerzo notablemente elevado.
El ánimo en el episodio depresivo mayor lo describe a menudo la persona como deprimido, triste, desesperanzado, desanimado o “por los suelos”. En algunos casos se puede negar parcialmente la tristeza, pero ésta se puede reconocer posteriormente a través de una entrevista. En algunos pacientes que se quejan de sentirse “sosos”, sin sentimientos o que se sienten ansiosos se podría deducir la presencia de un ánimo deprimidos partir de la expresión facial del paciente y de su conducta. Algunos pacientes enfatizan las quejas somáticas (ej., dolores y sufrimientos corporales) en lugar de manifestar sentimientos de tristeza. Muchos pacientes refieren o presentan un aumento de la irritabilidad (ej., ira persistente, tendencia a responder a los acontecimientos con accesos de ira o culpabilizando a los otros, o un exagerado sentido de la frustración por acontecimientos menores). En los niños y adolescentes aparece un ánimo irritable o malhumorado más que un ánimo triste o abatido. Esta forma de presentación debería diferenciarse de los patrones de irritabilidad frente a la frustración.
Casi siempre se produce una pérdida del interés o del placer, al menos en algún grado. Los pacientes pueden referir que se sienten menos interesados por los hobbies, “que no les importan” o que no sienten el placer en las actividades que antes consideraban placenteras. Los familiares notan a menudo un mayor aislamiento social o el abandono de los pasatiempos con los que disfrutaban. En algunos pacientes, en comparación con los niveles previos, existe una reducción significativa del interés o el deseo sexual.
La alteración del apetito puede producirse en forma de disminución o aumento. Algunos pacientes deprimidos refieren que tienen que forzarse para comer. Otros pueden comer más y pueden tener ansia por determinadas comidas (ej., dulce u otros hidratos de carbono). Cuando los cambios del apetito son graves, hay una pérdida o ganancia significativa de peso y en los niños no se alcanza la ganancia ponderada esperada.
Las alteraciones del sueño se pueden presentar en forma de dificultad para dormir o de sueño excesivo. Cuando existe insomnio, normalmente se presenta como un insomnio medio (ej., el paciente se despierta a lo largo de la noche y tiene dificultades para volverse a dormir) y también puede existir insomnio precoz (ej., dificultad para quedarse dormido). Los pacientes que presentan un exceso de sueño (hipersomnia), pueden presentar periodos de sueño prolongado durante la noche o un aumento del suelo durante el día. A veces, el motivo que lleva al paciente a buscar tratamiento son las alteraciones del sueño.
Los cambios psicomotores incluyen la agitación (ej., incapacidad para sentarse y estar quietos, caminar de un lado a otro, retorcerse las manos o tocarse o frotarse la piel, la ropa u otros objetos) y la lentificación (ej., discurso, pensamiento y movimientos corporales ralentizados, aumento de las pausas antes de contestar, disminución del volumen, la inflexión, la cantidad o la variedad del contenido del discurso o mutismo). La agitación y el retardo psicomotor deben ser lo suficientemente graves como para ser observables por otras personas y no deberían representar únicamente sensaciones subjetivas.
Son frecuentes la disminución de la energía, el cansancio y la fatiga. Una persona puede referir una fatiga mantenida sin haber realizado ningún esfuerzo físico. Incluso las tareas más pequeñas parecen requerir un esfuerzo considerable. Es posible que se reduzca la eficiencia con la que se realizan las tareas. Por ejemplo, un paciente puede quejarse de que lavarse y vestirse por las mañanas resulta extenuante y requiere el doble de tiempo de lo habitual.
El sentimiento de inutilidad o de culpa que se presenta en el episodio depresivo mayor puede incluir evaluaciones negativas, fuera de la realidad, de la propia valía, preocupaciones de culpa, rumiaciones sobre pequeños errores del pasado. Estos pacientes a menudo malinterpretan los acontecimientos diarios neutros o triviales como si probasen los propios defectos personales y tienen un exagerado sentido de la responsabilidad hacia los acontecimientos inapropiados. La sensación de inutilidad o de culpa puede alcanzar proporciones delirantes. Es muy frecuente que el paciente se culpe a sí mismo de estar enfermo y de fracasar en sus responsabilidades laborales, interpersonales como consecuencia de la depresión, pero esta actitud, a menos que sea delirante, se considera suficiente para cumplir este criterio.
Muchos pacientes refieren incapacidad para pensar, concentrarse o tomar pequeñas decisiones. Pueden parecer fácilmente distraíbles o se quejan de problemas de memoria. Aquellos pacientes involucrados en actividades con una gran demanda cognitiva son a menudo incapaces de llevarlas a cabo. En los niños, un descenso abrupto de las notas puede reflejar poca concentración, en los pacientes ancianos, las dificultades de memoria pueden ser la queja principal y pueden confundirse con los signos precoces de la memoria. Cuando el episodio depresivo se trata con éxito, los problemas de memoria a menudo desaparecen por completo. Sin embargo, algunos pacientes, especialmente ancianos, un episodio depresivo mayor puede ser a veces la presentación inicial de una demencia irreversible.
Son frecuentes los pensamientos de muerte, la ideación suicida o los intentos de suicidio. Estos pueden incluir desde un deseo pasivo de no despertarse por la mañana con la creencia de que los demás estarían mejor si el sujeto estuviese muerto, hasta albergar pensamientos transitorios recurrentes de cometer suicidio o tener un plan específico de suicidio.
Los pacientes con mayor riesgo de suicidio pueden haber puesto sus asuntos en orden (ej., testamento actualizado, deudas pagadas), haber adquirido los materiales necesarios (ej., cuerda o una pistola) y haber elegido un lugar y una fecha para consumar el suicidio. Las motivaciones del suicidio pueden ser el deseo de rendirse a la vista de obstáculos que se perciben como insuperables, un intenso deseo de terminar con lo que se percibe como un estado de dolor emocional interminable y terriblemente doloroso, la incapacidad de imaginar ningún disfrute de la vida o el deseo de no ser una carga para los demás. La resolución de tales pensamientos puede servir mejor que la negación de dichos planes para medir si disminuye el riesgo de suicidio.
La evaluación de los síntomas de un episodio depresivo mayor es especialmente difícil cuando ocurren en un paciente que, además tiene una afección medica general (ej., cáncer, infarto cerebral, diabetes, etc.) Algunos de los signos y síntomas de los criterios del episodio depresivo mayor son idénticos a los de esas afecciones médicas generales (ej., pérdida de peso diabetes sin tratar, fatiga en el cáncer, hipersomnia al comienzo del embarazo, etc.) Tales síntomas cuentan para el diagnóstico del episodio depresivo mayor excepto cuando son clara y totalmente atribuibles a la afección medica general. En este caso se deberían evaluar con especial cuidado los síntomas no vegetativos de disforia, culpa o inutilidad, la alteración de la concertación o la indecisión y los pensamientos de suicidio.
Características asociadas que apoyan el diagnostico
El trastorno depresivo mayor se asocia a una alta mortalidad y la mayor parte de ésta se debe al suicidio; sin embargo, no es la única causa. Por ejemplo, los pacientes deprimidos que ingresan en residencias de ancianos tienen una probabilidad notablemente incrementada de fallecer en el primer año.
Los pacientes presentan con frecuencia llanto, irritabilidad, estado taciturno, rumiación obsesiva, ansiedad, fobias, preocupación excesiva por la salud física y quejas de dolor. En los niños puede presentarse ansiedad por separación. Aunque existe una gran amplitud de datos bibliográficos que describen los correlatos neuroanalíticos, neuroendocrinos y neurofisiológicos del trastorno depresivo mayor, no existe ninguna prueba de laboratorio que haya probado tener suficiente sensibilidad y especificidad para usarse como herramienta diagnostica para este trastorno.
Hasta hace poco, la alteración más ampliamente investigada en asociación con los episodios de depresión mayor había sido la hiperactividad del eje hipofisario-hipotalámico-adrenal, que parece relacionarse con la melancolía, los rasgos psicóticos y el riesgo de un posible suicidio. Los estudios moleculares también han encontrado factores periféricos como variantes genéticas de factores neurotróficos y de citoquinas pro inflamatorias. Además, en los adultos con depresión mayor, los estudios de resonancia magnética funcional muestran signos de alteraciones funcionales en los sistemas neuronales que soportan el procesamiento emocional, la búsqueda de recompensa y la regulación emocional.
(información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)
