La fobia social se reconoce oficialmente en 1980 como concepto ligado a una entidad diagnóstica, es decir, con significación clínica; es el año en el que aparece la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico para los Trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría. En esta edición, la fobia social era definida como un miedo excesivo e irracional a la observación por parte de los demás en situaciones sociales especifica tales como hablar en público, escribir o usar aseos públicos. En términos de criterios diagnósticos esta delimitación se operacionalizaba como:
- Miedo persistente e irracional y un deseo impulsivo de evitar la situación en la cual el individuo se ve expuesto a la posible observación de los demás, con el temor de que pueda actuar de tal manera que resulte humillante o embarazoso.
- Malestar significativo debido a la alteración y reconocimiento por parte del individuo de que su temor es excesivo o temporal.
- Todo ello es debido a otra alteración mental como, por ejemplo, la depresión mayor o un trastorno de personalidad por evitación.
Pero tal consideración clínica por parte de la APA no supuso su aceptación por parte de la OMS hasta 19 años más tarde. Así, fue en 1992 cuando el sistema de Clasificación Internacional e Enfermedades de la OMS, CIE en su décima edición, incluyó por primera vez la fobia social como categoría diagnóstica independiente. Hasta ese momento en el CIE-9 solo se hablaba de trastornos fóbicos, al igual que había ocurrido en el DSM-III. Los criterios diagnósticos que requiere la OMS para considerar la existencia de este trastorno son:
- Miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo pequeño
- Ese temor puede ser discreto (comer en público, hablar en público, interacciones con personas del sexo opuesto) o difuso (abarca casi todas las situaciones fuera del círculo familiar)
- Suele asociarse con una baja autoestima y con miedo a la critica
- Las respuestas cognitivas, psicofisiológicas y motoras son manifestaciones principales de la ansiedad y no secundarias a otros trastornos (ideas delirantes u obsesivas)
- La ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas
- La situación fóbica se evita siempre que ello es posible
- Si la diferenciación entre fobia social y agorafobia fuera muy difícil hay que dar preferencia a la agorafobia. No debe realizarse un diagnóstico de depresión a menos que pueda identificarse claramente un episodio depresivo completo.
Por lo que respecta a la evolución del concepto y los criterios diagnósticos para aquellos sujetos menores de 18 años, no recoge criterios específicos para el diagnóstico de la fobia social, pero ello no es ajeno a la Asociación Americana de Psiquiatría. La APA tampoco incluyó ningún criterio especifico para el diagnóstico de la fobia social en niños y adolescentes hasta 1994, fecha en que aparece publicado su DSM-IV. En esta edición se indica que la ansiedad ante las situaciones sociales no debe estar limitada a la relación con adultos, sino que también debe mostrarse ante sus iguales. Por otra parte, se señala que la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos y que puede faltar el reconocimiento de que el miedo es excesivo e irracional. Se establece que la duración de las respuestas de ansiedad social debe mantenerse durante mínimo 6 meses. Por lo demás, los niños y adolescentes han de cumplir el resto de criterios recogidos para la población adulta. Tales criterios son los que se han mantenido en la última versión del manual de la APA, el DSM-IV-TR (texto revisado):
Primer Criterio (A). Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso. En cuanto a los niños, es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse especialmente con sus familiares son normales y han existido siempre y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no solo en cualquier relación con un adulto
Segundo Criterio (B). La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. En los niños, la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
Tercer criterio (C). El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional; en los niños puede faltar este reconocimiento
Cuarto criterio (D). Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
Quinto criterio (E). Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar que aparece en las situaciones sociales o actuaciones en público temidas interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
Sexto criterio (F). En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.
Séptimo criterio (G). Las respuestas de miedo o de evitación no han de deberse a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica, y no han de poder explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como, por ejemplo, el trastorno de angustia con o sin agorafobia, el trastorno de ansiedad por superación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o el trastorno esquizoide de la personalidad.
Octavio criterio (H). Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el primer criterio A no ha de estar relacionado con estos procesos. Así, por ejemplo, el miedo no ha de ser debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia o en la bulimia nerviosa.
Si el niño o el adolescente cumplen los criterios para diagnosticar la existencia de un trastorno de ansiedad social, la fobia social, la APA requiere además que se indique si ésta es especifica o generalizada. Este último caso se corresponde con la presencia en el chic@ de temores referidos a la mayoría de las situaciones sociales en las que puede requerírsele una actuación ante otros (comer, escribir, orinar, tocar un instrumento, llamar por teléfono, etc.) o su relación con ellos, como puede ser el caso de participar en una conversación.
En síntesis, el constructo fobia social ha cambiado de forma significativa desde su primera inclusión como entidad diagnostica en el DSM-III hasta el momento. Tal cambio reside en la consideración de que la mayoría de sujetos no presentan miedo a una única situación social, sino que éste se ha generalizado a otras situaciones sociales. La aceptación de la existencia del subtipo generalizado en el DSM-III R y su mantenimiento en el DSM-IV y DSM-IV-TR (APA, 2002), ha propiciado un nuevo análisis y reinterpretación de los resultados de las investigaciones sobre la fobia social.
Pese a los cambios referidos, el constructo fobia social ha permanecido desde los primeros intentos de su conceptualización delimitado básicamente como miedo a la evaluación negativa que en situaciones sociales pueden realizar los demás de uno. Y ello es así tanto si uno se limita a actuar y los otros a observar como si uno tiene que relacionarse directamente con los otros que se hallan presentes en la situación. Todo ello parece indicar que el elemento central del trastorno es estable a lo largo del tiempo y se ha mantenido pese a las modificaciones que se han realizado en los criterios diagnósticos de las cuatro versiones y las dos revisiones de los manuales DSM de la APA.
La fobia social puede definirse como un miedo duradero a uno o mas situaciones sociales en las que la persona se expone, o cree exponerse, a ser observada por los demás, experimentando de manera automática un patrón de respuesta de ansiedad que interfiere significativamente en la actividad social y conllevan sufrimiento intenso.
Este miedo es entendido y justificado por el o la adolescente por la posibilidad de que le ocurra algo que no pueda controlar o de que pueda actuar de manera que le resulte humillante o embarazosa. Tal miedo afecta tanto a lo que piensa como a la manera en que reacciona su organismo y siente, además de a lo que hace.
En el ámbito de los hechos, hay que indicar que el fóbico social tiende a evitar aquellas situaciones sociales que teme, y cuanto esto no le resulta posible procura escapar de ellas cuanto antes. Así, por ejemplo, eluden la mirada de su interlocutor en vez de mirarlo a los ojos, mantiene una posición de hombros caídos en lugar de una posición erguida o susurran o hablan entre dientes en vez de hacerlo claramente.
En relación a los pensamientos, sobresalen los diálogos internos relativos a que acabarán por a ver o decir algo que llamará la atención de los demás y terminará por hacerles aparecer torpes o ridículos ante aquellos, tal cual sería el caso de no acabar correctamente una tarea, quedarse en blanco cuando se está hablando, perder el control o ruborizarse sin que exista razón objetiva que lo justifique o que los demás se den cuenta, por ejemplo, de que están enfermos cuando les den la mano y la noten sudorosa. El componente irracional es también característico de la fobia social, al igual que del resto de las fobias; la chica o el chico es consciente, sabe que no le pasa nada, a todo aquel que actúa del modo que ellos temen hacerlo, de hecho, lo observan cotidianamente en otros e incluso pueden recordar situaciones pasadas propias en las que actuaban de ese modo que ahora temen sin que les pasase entonces nada, pero pese a ello ahora afirma que no puede actuar adecuadamente.
En el ámbito del sentimiento aparecen sensaciones de ahogo, taquicardia, temblor muscular periférico, sudoración excesiva y sofocos acompañados de escalofríos aun cuando haga mucho calor, que pueden incluso culminar en un cuadro de ataques de pánico o crisis de angustia.
Esta situación, resultado de la alteración de los tres sistemas de respuesta – psicofisiológico, cognitivo y motor, puede terminar por minar la autoestima de los que la padecen y generar una grave interferencia en el desarrollo de la actividad cotidiana, que puede suponerles desde una incapacidad real para actuar en público hasta una evitación permanente de cualquier modalidad de relación con otras personas. Obviamente, dependiendo del número y contenido de las situaciones sociales fóbicas, de a qué y a cuantas situaciones se les tenga ese miedo desproporcionado e irracional, así como de la actividad que haya de desempeñar quien la padece, variarán sus efectos sobre la actividad cotidiana, en el funcionamiento lúdico y sobre el estado emocional incrementando o disminuyendo su significación clínica en función del grado de interferencia y padecimiento que genere.
(información extraída de Fobia social en la adolescencia el miedo a relacionarse y a actuar ante los demás José́ Olivares Rodríguez, Ana Isabel Rosa Alcázar, Luis Joaquín García-López, 2004)
