Los arrebatos agresivos impulsivos (o basados en la ira) del trastorno explosivo intermitente presentan un inicio rápido y típicamente un escaso o nulo período prodrómico. Los arrebatos suelen durar menos de 30 minutos y se producen frecuentemente como respuesta a una pequeña provocación por parte de un amigo íntimo o una persona cercana. Los individuos con trastorno explosivo intermitente a menudo presentan episodios menos graves de agresión verbal o física que no provocan daños, destrucción ni prejuicios (Criterio A1) entre los episodios disruptivos/agresivos más graves (Criterio A2). El criterio A1 define que los arrebatos agresivos frecuentes (es decir, dos veces por semana, de media en un periodo de 3 meses) están caracterizados por berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas, o agresiones sin dañar bienes ni herir a animales u otros individuos. El criterio A2 define que los arrebatos agresivos impulsivos poco frecuentes se caracterizan por dañar o destruir objetos a pesar de su valor tangible o por agredir/golpear o realizar cualquier acción que cause daño físico a un animal o a otro individuo.
Pese a la naturaleza de los arrebatos agresivos impulsivos, la característica principal del trastorno explosivo intermitente es la falta de control del comportamiento agresivo impulsivo en respuesta a una provocación experimentada subjetivamente que no produciría normalmente un arrebato agresivo (Criterio B). Los arrebatos agresivos son generalmente impulsivos o basados en la ira, más que premeditados o instrumentales (Criterio C), y se asocian con un significativo malestar o deterioro en el funcionamiento psicosocial (Criterio D).
El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente no debería darse en individuos más jóvenes de 6 años o de un nivel de desarrollo equivalente (Criterio E), ni en individuos cuyos arrebatos de agresividad se expliquen mejor por otros trastornos mentales (Criterio F). El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente no debería realizarse en los individuos con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo ni en aquellas personas cuyos arrebatos de agresividad impulsivos sean atribuibles a otras afecciones médicas o a los efectos fisiológicos de una sustancia (Criterio F). Además, los niños de edades comprendidas entre los 6 y 18 años no deberían recibir este diagnóstico cuando los arrebatos de agresividad impulsiva se producen en el contexto de un trastorno de adaptación (Criterio F).
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Los trastornos del estado de ánimo (unipolares), los trastornos de ansiedad y los trastornos por consumo de sustancias se asocian con el trastorno explosivo intermitente a pesar de que el inicio de dichos trastornos es típicamente más tardío que el del trastorno explosivo intermitente.
Prevalencia
Los datos de prevalencia-año del trastorno explosivo intermitente en Estados Unidos son de aproximadamente del 2,7% (definición restrictiva). El trastorno explosivo intermitente es más prevalente en las personas más jóvenes (p.ej., menores de 35-40 años) que en los individuos de más edad (mayores de 50 años) y en los individuos con estudios de secundaria o inferiores.
Desarrollo y curso
El inicio del comportamiento agresivo impulsivo, problemático y recurrente es más frecuente en la infancia tardía o la adolescencia y raramente se da por primera vez después de los 40 años. Las principales características del trastorno explosivo intermitente son típicamente persistentes y continúan durante muchos años.
El curso del trastorno puede ser episódico, con períodos recurrentes de arrebatos agresivos impulsivos. El trastorno explosivo intermitente parece seguir un curso crónico y persistente durante muchos años. También parece ser bastante frecuente más allá de la presencia o ausencia del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) o de los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.
Factores de riesgo y pronóstico
Ambientales. Los individuos con antecedentes de trauma emocional y físico durante las dos primeras décadas de vida tienen un mayor riesgo de presentar el trastorno explosivo intermitente.
Genéticos y fisiológicos. Los familiares de primer grado de los individuos con trastorno explosivo intermitente tienen un mayor riesgo de presentar dicho trastorno explosivo intermitente y los estudios de gemelos han demostrado una influencia genética sustancial en la agresión impulsiva.
Existen estudios que proporcionan apoyo neurobiológico a la presencia de anormalidades serotoninérgicas, globalmente y a nivel cerebral, específicamente en áreas del sistema límbico y el córtex orbitofrontal de los individuos con trastorno explosivo intermitente. La respuesta de la amígdala a los estímulos visuales de la ira durante la resonancia magnética funcional es mayor en los individuos con trastorno explosivo intermitente que en las personas sanas.
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
La menor prevalencia del trastorno explosivo intermitente en algunas regiones (Asia, Oriente Medio) o países (Rumanía, Nigeria), en comparación con Estados Unidos, sugiere que o no se ha obtenido la información pertinente sobre los comportamientos agresivos impulsivos, problemáticos y recurrentes al preguntar por ellos, o que es menos probable su presencia debido a factores culturales.
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
En algunos estudios, la prevalencia del trastorno explosivo intermitente es mayor en los hombres que en las mujeres (odds ratio = 1,4-2,3); otros estudios no han encontrado diferencias de género.
Consecuencias funcionales del trastorno explosivo intermitente
A menudo se producen problemas sociales (ej. pérdida de amigos y familiares, inestabilidad matrimonial), laborales (ej. degradación de categoría laboral, pérdida del empleo), económicos (ej. debido al valor de los objetos destruidos) y legales (ej. acciones civiles como resultado del comportamiento agresivo contra personas o propiedades; cargos penales por agresión) a consecuencia del trastorno explosivo intermitente.
Diagnóstico diferencial
No debería realizarse el diagnóstico del trastorno explosivo intermitente cuando los criterios A1 y A2 se cumplen solamente durante un episodio de otro trastorno mental (ej. trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno psicótico), ni cuando los arrebatos impulsivos son atribuibles a otras afecciones médicas o a los efectos fisiológicos de una sustancia o medicación. Este diagnóstico tampoco debería realizarse particularmente en los niños y adolescentes en edades comprendidas entre los 6-18 años cuando los arrebatos agresivos impulsivos se producen en el contexto de un trastorno de adaptación. Otros ejemplos en los que los arrebatos agresivos impulsivos, problemáticos y recurrentes pueden o no diagnosticarse como trastorno explosivo intermitente son los siguientes:
Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. A diferencia del trastorno explosivo intermitente, el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo se caracteriza por un estado de ánimo negativo persistente (irritabilidad, ira) la mayor parte del día, casi cada día, entre los arrebatos agresivos impulsivos. Sólo puede darse un diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo cuando el inicio de los arrebatos de agresividad impulsiva, problemática y recurrente se produce antes de los 10 años de edad. Finalmente, no debería realizarse por primera vez el diagnóstico del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo después de los 18 años. De otro modo, estos diagnósticos son mutuamente excluyentes.
Trastorno de la personalidad antisocial o trastorno de la personalidad límite. Los individuos con trastorno de la personalidad antisocial o trastorno de la personalidad límite a menudo presentan arrebatos agresivos impulsivos, problemáticos y recurrentes. Sin embargo, el nivel de agresividad impulsiva en los individuos con este tipo de trastorno es menor que en los que tienen trastorno explosivo intermitente.
Delirium, trastorno neurocognitivo mayor y cambio de la personalidad debido a otra afección médica, tipo agresivo. No debería realizarse el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente cuando los arrebatos de agresividad se consideren debidos a los efectos fisiológicos de otra afección médica diagnosticable (ej. lesión cerebral asociada a un cambio en la personalidad caracterizada por arrebatos de agresividad, epilepsia parcial compleja). Las anormalidades inespecíficas en la exploración neurológica (ej. “signos neurológicos menores”) y los cambios electroencefalográficos no específicos son compatibles con el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente, a no ser que haya una afección médica diagnosticable que explique mejor los arrebatos agresivos impulsivos.
Intoxicación por sustancias o síndrome de abstinencia. No debería realizarse un diagnóstico de trastorno explosivo intermitente cuando los arrebatos agresivos impulsivos se asocien casi siempre con una intoxicación por sustancias o el síndrome de abstinencia de las mismas (ej. alcohol, fenciclidina, cocaína y otros estimulantes barbitúricos, inhalantes). Sin embargo, cuando se produce también un número suficiente de arrebatos agresivos impulsivos en ausencia de intoxicación por sustancias o por su abstinencia, y éstos requieren una atención clínica independiente, sí puede darse un diagnóstico de trastorno explosivo intermitente.
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante o trastorno del espectro autista. Los individuos con cualquiera de estos trastornos que se inician en la infancia pueden mostrar arrebatos agresivos impulsivos. Los individuos con TDAH son típicamente impulsivos y, como resultado, pueden también presentar arrebatos agresivos impulsivos. A pesar de que los individuos con trastorno de conducta pueden mostrar arrebatos agresivos impulsivos, la forma de las agresiones caracterizada por los criterios diagnósticos es proactiva y predadora. La agresión en el trastorno negativista desafiante suele caracterizarse por berrinches y discusiones verbales hacia las figuras de autoridad, mientras que los arrebatos agresivos impulsivos del trastorno explosivo intermitente se producen en respuesta a un abanico más amplio de provocaciones e incluyen la agresión física. El nivel de agresión impulsiva en los individuos con antecedentes de uno o más de estos trastornos se ha descrito como menor que el de los individuos comparables cuyos síntomas también cumplen los criterios A a E del trastorno explosivo intermitente. En este sentido, si también se cumplen los criterios A a E y los arrebatos agresivos impulsivos requieren una atención clínica independiente, puede realizarse el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente.
Comorbilidad
Los trastornos depresivos, de ansiedad y por consumo de sustancias son los más frecuentemente comórbidos con el trastorno explosivo intermitente. Además, los individuos con trastorno de la personalidad antisocial o trastorno de la personalidad límite y los individuos con antecedentes de otros trastornos con comportamientos disruptivos (ej. TDAH, trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante) tienen un mayor riesgo de presentar un trastorno explosivo intermitente comórbido.
(información extraída de DSM-5 manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales / American Psychiatric Association, 2014)
