Estos trastornos cuya característica fundamental consiste en síntomas físicos que sugieren enfermedad orgánica, sin que haya datos demostrables de daño orgánico o mecanismos fisiológicos conocidos y donde hay una fuerte presunción o evidencia de que tras los síntomas subyacen factores psicológicos, suponen una importante fuente de pacientes y frustración al médico general, internistas y cirujanos; ello es debido a varias circunstancias: cronicidad de la sintomatología, escaso beneficio de los tratamientos, actitudes dependientes voluntaristas, querulantes, retadoras de los pacientes, siempre dispuestos a explicar, una y otra vez, con prolijidad su sintomatología.
A ello se una la rotunda negativa a aceptar las raíces psicológicas de sus molestias. Por ello, estos pacientes son candidatos a la iatrogenia de los procedimientos médicos y quirúrgicos, lo que, a la larga, no hace sino agravar la situación clínica del paciente. No infrecuentemente, se trata de pacientes que, desilusionados y hostiles frente a esa iatrogenia, adoptan una actitud querulante mediante denuncias o procedimientos similares (situación especialmente frecuente para los cirujanos plásticos y maxilofaciales con las dismorfofobias).
Al contrario que en los trastornos facticios (auto provocación de síntomas o signos clínicos, fiebre, ictericia, hipoglucemias, etc.) en búsqueda de una relación con el médico y, al contrario de la simulación, donde la finalidad consciente es un beneficio (cambio de estado, dinero, etc.) en los trastornos somatoformes los pacientes no tienen la sensación de controlar o producir sus síntomas.
Los distintos subtipos de trastorno somatoforme son: trastorno conversivo, dolor psicógeno, hipocondriasis, trastorno dismórfico, trastorno somatoforme indiferenciado. Todos estos trastornos psiquiátricos graves y frecuentemente requieren tratamiento especializado y coordinado o dirigido personalmente por un psiquiatra.
La derivación de tales pacientes es completa y con frecuencia infructuosa. El paciente lo puede vivir como una agresión o abandono por parte del clínico o bien como una señal de su incompetencia, lo que, con frecuencia, los lleva a un cambio de consulta, siendo al final politratado o polioperado con los riesgos que eso conlleva. La detención precoz de estos pacientes y una coordinación clínico psiquiátrica es necesaria antes de la derivación. Con frecuencia, el asesoramiento familiar, dentro de las posibilidades que la profesión permite y el paciente consciente, es útil, ya que éstos, a veces aturdidos y angustiados por los síntomas de su pariente, pueden potenciar aún más la actitud de búsqueda de otros profesionales.
Trastorno somatoforme
Lo más característico es la presencia de quejas somáticas múltiples en cualquier parte del cuerpo, como cefaleas, náuseas y vómitos, dolores abdominales, dificultades intestinales, fatiga, etc.
Las quejas son crónicas y fluctuantes en intensidad y normalmente comienzan en la segunda década de la vida. El trastorno es más frecuente en mujeres. Las quejas son presentadas de forma imprecisa, dramática o exagerada. Es necesario buscar antecedentes de contactos con diversos médicos, a menudo con procedimientos diagnósticos y/o quirúrgicos innecesarios.
A menudo, es posible la asociación con un trastorno afectivo y/o por ansiedad crónica. Asimismo, con dificultades en las relaciones interpersonales y de pareja (suelen asociar dispareunia, frigidez y dismenorrea). Típicamente son personalidades con rasgos histriónicos (Seductor-dependiente-manipulativo-emocional).
El curso del trastorno es fluctuante hacia la cronicidad, siendo el pronóstico, en general, pobre. El tratamiento puede incluir a un médico internista y a un psiquiatra. El primero realizará, periódicamente diagnósticos diferenciales de la sintomatología dolorosa, que procuren una disminución de la angustia del paciente, sus familiares y el propio psiquiatra. El segundo, se proveerá de asesoramiento familiar (que evite la búsqueda de otros recursos sanitarios). Debe proporcionar también el apoyo y la progresiva comprensión de la sintomatología al paciente.
Parece útil el uso concomitante de medicación psicótropa, haya o no sintomatología efectiva. Una combinación de amitriptilina (100-150 mg/día) con levopromacina (10-45 mg/día) ha resultado eficaz.
No se debe olvidar el estudio del uso de medicación analgésica por parte del paciente y proceder a su desintoxicación en casos de que ésta sea necesaria.
Trastorno conversivo
El cuadro fundamental consiste en la pérdida o alteración de funciones que afectan, generalmente al sistema sensorio-motor. En ellos, a pesar del uso de cualquier sistema diagnostico conocido, no se aprecian datos patológicos subyacentes. Los síntomas a menudo son y simbolizan el producto de un conflicto psicológico no consciente para el individuo.
La sintomatología del trastorno conversivo puede cambiar de un episodio a otro. La aparición de la clínica suele ser brusca y desencadenada a partir de un estrés psicológico. El síntoma permite al paciente mantener su conflicto oculto para él (beneficio primario), no enfrentarse con el agente estresor (beneficio secundario) y una relación estrecha con un clínico (beneficio terciario).
Trastorno típicamente descrito en personalidades dependientes e histriónicas, siendo susceptible su aparición en cualquier otro tipo de personalidad en función del grado de intensidad de la angustia.
La sintomatología motora más frecuente son los movimientos anormales en todas sus formas: movimientos groseros y rítmicos de la cabeza, brazos o piernas, movimientos convulsivos, astaxiabasia. La sintomatología sensorial más habitual es la anestesia asociada a la parálisis de un miembro o del hemicuerpo, siguiendo una distribución casual, no metamérica.
Dentro de los órganos de los sentidos, la ceguera, total o parcial, uni o bilateral es la más habitual. Peculiar dentro de ésta es la visión tubular, en la que el campo de visión tubular, en la que el campo de visión queda limitado a un punto central de diámetro variado. La sintomatología dolorosa, en sus manifestaciones más diversas, tienden hoy en día a diagnosticarse de forma separada (como trastorno somatofore, dolor psicógeno, etc.), si bien, el mecanismo subyacente es, en la mayor parte de los casos, similar.
El curso y pronóstico de la enfermedad es tan imprevisible como la sintomatología y no está sujeta a ningún patrón. Las variaciones de la misma irán en relación con el mantenimiento de los beneficios primario y secundario.
En general, el pronóstico es mejor cuanto más agudo e importante ha sido la situación estresante que lo ha precipitado. Por ejemplo, tiene mejor pronóstico la parálisis de la mano derecha en tiempo de guerra en un soldado que debe ir al frente, que la misma situación de dicho sujeto en tiempo de paz.
Dolor psicógeno
Al contrario que en los dos anteriores, en este trastorno, el dolor es la principal característica clínica y no un acompañante de la misma. El dolor severo y persistente se produce tras una situación estresante que con frecuencia ha motivado un cambio en las relaciones interpersonales del paciente.
El dolor sigue una distribución no metamérica e inconsciente frente a una exploración neurológica. No se aprecia patología orgánica subyacente o, si la hay, la intensidad del dolor no se corresponde a lo esperable.
Con respecto a los factores psicológicos precipitantes, podemos intentar ponerlos de manifiesto por lo siguiente:
- Asociación temporal entre un estímulo ambiental, que se encuentra aparentemente relacionado con un conflicto o necesidad psicológica y la iniciación o exacerbación del dolor
- El dolor permite al individuo evitar alguna actividad que es nociva para él.
- El dolor le permite obtener un apoyo ambiental que quizás de otra manera no obtendría.
Hipocondriasis
El síntoma predominante en este cuadro es el temor irracional a estar enfermo.
Trastorno dismórfico (dismorfofobia)
La característica fundamental de este trastorno es una gran preocupación con algún defecto físico imaginado en una persona de aspecto normal. Con frecuencia, la principal preocupación afecta a la cara (nariz, boca, ojeras, vello facial, sudor de la cara, etc.). Menos frecuente es que la zona afectada sean los pies, caderas, glúteos, manos, mamas, etc. En algunos casos, es apreciable una ligera anormalidad, pero la importancia que el paciente le atribuye es grotescamente excesiva.
Habitualmente, este trastorno se asocia con síntomas depresivos, obsesivo-compulsivos y escasez de relaciones sociales. El trastorno comienza en torno a la adolescencia y la tercera década, y es habitual que se mantenga durante varios años. Las complicaciones más frecuentes son las operaciones quirúrgicas innecesarias, el trastorno por uso de sustancias y los intentos autolíticos.
Al médico de Atención Primaria corresponde su detección y la derivación al escalón especializado para su tratamiento. Esta derivación puede no ser fácil y debe evitarse que pueda ser entendida por el paciente como una descalificación o un rechazo.
Trastorno somatoforme indiferenciado
Esta categoría diagnostica se reserva para aquellos casos en los que un paciente no reúna las características clínicas globales del trastorno somatoforme.
(información extraída de Salud Mental / A.I. Romero Hidalgo, A. Fernández Liria, 1990)
